急性疼痛治療第1頁/共50頁急性疼痛治療

術后鎮痛急性疼痛性疾病鎮痛

神經痛、創傷疼痛（包括燒傷）癌性疼痛、心絞痛等其他無痛技術

無痛分娩、無痛人流、無痛胃鏡無痛腸鏡、無痛支纖鏡等

poimivPCA第2頁/共50頁病人自控鎮痛

Patient-ControlledSedation

(PCA)

第3頁/共50頁？？？為什么

病人自控鎮痛(PCA)第4頁/共50頁病人自控鎮痛廣東省中醫院麻醉科

即：病人感覺疼痛時按壓PCA泵啟動鍵通過微量泵向體內注射設定劑量的藥物,其特點是在醫生設置的范圍內，病人自已按需調控注射止痛藥的時機和劑量，達到不同病人、不同時刻、不同疼痛強度下的鎮痛要求，提高患者的生存質量。(PatientControlledAnalgesia,PCA)第5頁/共50頁傳統的肌注法與PCA的比較

傳統肌注PCA給藥時機不靈活，不及時持續，及時，迅速平均護理時間

10.7min

2min

用于呼APS呼吸抑制

0.9%0.22%鎮痛評分鎮痛滿意度低鎮痛滿意度高個體差異不能解決基本解決持續天數

1～6天1～30天或更長依賴性有未見報道第6頁/共50頁PCA和傳統肌注阿片類藥物鎮痛時血藥濃度、給藥間隔和臨床反應之間的理論關系鎮靜鎮痛疼痛患者時間毒性水平疼痛鎮痛血藥濃度第7頁/共50頁PCA的臨床應用廣東省中醫院麻醉科第8頁/共50頁術后鎮痛廣東省中醫院麻醉科第9頁/共50頁

靜脈PCA(PCIA)

硬膜外PCA(PCEA)

外周神經阻滯PCA(PCNA)

皮下PCA(PCSA)臨床常用的術后PCA方法第10頁/共50頁靜脈PCA作用特點操作簡單、起效快、效果可靠、適用藥物較多。PCIA常選用的阿片類藥物有:哌替啶、嗎啡、芬太尼、納布啡等第11頁/共50頁

藥物濃度(mg/ml)

單次劑量(mg)鎖定時間(min)

嗎啡10.5~2.55~10

哌替啶105~255~10

二氫嗎啡酮0.20.05~0.255~10

美沙酮10.5~2.58~20

氧嗎啡酮0.250.2~0.48~10

芬太尼0.010.01~0.023~10

蘇芬太尼0.0020.002~0.0053~10

阿芬太尼0.10.1~0.25~8

鎮痛新105~305~15

那布芬12~45~15

丁丙諾啡0.030.03~0.18~20

曲馬多1010~205~10阿片類藥物PCIA用藥方案第12頁/共50頁

鎮痛藥物負荷量PCA量持續量*最大量*鎖定時間0.125%布比**+芬2.5~5μg/ml0.125%布比+杜1.0~2.5mg/ml0.125%布比+嗎0.05~0.1mg/ml0.125%布比

+丁15~30μg/ml0.25%布比+曲4~10mg/ml*為每小時劑量**可用羅哌卡因替代PCEA用藥方案5~6ml1~4ml0~4ml4~15ml15~30分5~6ml1~4ml0~4ml4~15ml10~30分3~5ml1~4ml0~4ml4~10ml10~30分3~6ml1~4ml0~4ml4~15ml10~30分4~6ml1~3ml0~3ml5~15ml10~30分廣東省中醫院麻醉科第13頁/共50頁①單純PCA：病人完全自控，感覺疼痛時自行按壓啟動鍵。②持續給藥＋PCA：用持續方法給一定劑量的基礎藥物，感覺疼痛時自行按壓啟動鍵。③負荷劑量＋持續劑量＋PCA(即LCP):先給一個負荷劑量，再給持續劑量，病人感覺疼痛時再按壓啟動鍵。PCA常用給藥模式廣東省中醫院麻醉科第14頁/共50頁LCP模式給藥的優點負荷劑量能盡快達到MEAC，持續用藥能使血藥濃度更為恒定；能夠改善鎮痛效應，尤其便于睡眠期間的鎮痛維持易于通過間斷啟動PCA泵追加藥物，照顧到個體差異。止痛效果滿意LCP給藥模式廣東省中醫院麻醉科第15頁/共50頁超前鎮痛(pre-emptiveanalgesia)：在手術之前即開始上PCA泵，如聯合麻醉的病人，先行硬膜外LCP，然后全麻誘導；術后鎮痛：手術結束,病人無痛時連接PCA泵,或手術結束后間隔一段時間病人疼痛明顯時(VAS>4)啟動PCA泵。PCA的用藥時機廣東省中醫院麻醉科第16頁/共50頁特殊方式PCA治療廣東省中醫院麻醉科第17頁/共50頁

神經叢阻滯PCA（臂叢）

（1）持續劑量10ml/h；

（2）持續劑量5ml/h+Bolus2.5ml/次，LT30min；

（3）單純Bolus5ml/次，LT為30min

結果：顯示第二種模式用藥量適中，鎮痛效果好，三組副反應一致；

推薦：選用持續劑量5ml/h+Bolus2.5ml/次，LT為30min的PCA方案。第18頁/共50頁分娩鎮痛廣東省中醫院麻醉科第19頁/共50頁理想的分娩鎮痛具備特征對母嬰影響小易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產程鎮痛的需求避免運動阻滯，不影響宮縮和產婦運動產婦清醒，可參與生產過程必要時可滿足手術的需要第20頁/共50頁靜脈PCA(PCIA)硬膜外PCA(PCEA)

蛛網膜下腔-硬膜外腔聯合鎮痛分娩鎮痛的方法安桃樂(N2O)第21頁/共50頁PCIA實施方法

PCIA

開始—第一產程劇烈疼痛時

停止—宮口開全時

模式

LP模式(負荷劑量+PCA量)CP模式(持續劑量+PCA量/bolus)

藥物L劑量bolus

鎖定時間限量哌替啶25~50mg

10~15mg5~10min

200mg/4h嗎啡

1~5mg

0.5-1mg

5~6min20mg/4h芬太尼

25~50g

10~20g

5~12min

400g/4h納布啡

2~4mg1mg6~10min20mg/4h第22頁/共50頁廣東省中醫院麻醉科

為了減少鎮痛藥物對胎兒的影響，分娩止痛目前多采用椎管內給藥。☆腰麻硬膜外聯合阻滯技術的發展☆新的局麻藥如羅哌卡因☆高脂溶性阿片類藥如舒芬太尼

第23頁/共50頁PCEA作用特點經椎管內注入麻醉性鎮痛藥，可直接產生鎮痛,同時無感覺和運動阻滯，提高了分娩鎮痛水平；

阿片類藥物與局麻藥配伍應用能產生良好鎮痛效果;

最大優點是產婦處于主動地位，可以根據自已的感受，最大程度地控制用藥量。并實現了“可行走的硬膜外鎮痛”。第24頁/共50頁實施方法宮口開到3cm后行硬膜外穿刺置管單管法可選L23PCEA藥物選擇:局麻藥:布比卡因、羅哌卡因、利多卡因阿片類藥物:芬太尼、嗎啡、舒芬太尼

第25頁/共50頁PCEA多選用LCP模式(即負荷量+持續劑量+PCA劑量)

L劑量—3~5ml，

C—6~12ml(根據配伍藥物濃度來調整)

bolus—3~10ml，

鎖定時間

—15~20min4h最大限量—

40~50ml第26頁/共50頁研究表明：

PCEA是一安全有效的分娩鎮痛方法，對產程、剖宮產率和新生兒Apgar評分均無明顯影響。PCEA使得病人可以改善鎮痛效果,提高舒適程度,并減少不良反應。第27頁/共50頁可行走的硬膜外鎮痛

應用低濃度（0.2%）羅哌卡因PCEA對產婦行分娩鎮痛，可產生良好的鎮痛效果，且對運動阻滯程度輕微，即感覺運動分離明顯，——可行走的分娩鎮痛——產婦更為滿意第28頁/共50頁

蛛網膜下腔-硬膜外腔聯合

鎮痛(CSEA)后PCEA第29頁/共50頁作用特點

經蛛網膜下腔注入的麻醉性鎮痛藥，直接與背角的阿片受體結合，能迅速達到止痛作用，并顯示出較多優點。

CSEA后PCEA應用于分娩疼痛，在產程早期鎮痛效果確切，無運動阻滯、產婦可行走。CSEA使用的局麻藥量少，藥物在母嬰體內的血藥濃度也更低，它具備了腰麻和硬膜外麻醉的共同優點。第30頁/共50頁實施方法穿刺針—“針套針”

(25G/17W)穿刺點—L34常用局麻藥—布比卡因2.02.5mg

羅哌卡因2.53.0mg首選鎮痛藥—蘇芬太尼510g

芬太尼1025g第31頁/共50頁

——麻醉平面不超過Ｔ10水平

——使用低濃度長效局麻藥

（如0.125%Rop＋1～2μg/ml芬太尼）

——首量4～6ml,持續劑量2ml/h

——追加量3～5ml

——鎖定時間10～15min

——視止痛效果和麻醉平面調整用量第32頁/共50頁其他PCA治療廣東省中醫院麻醉科第33頁/共50頁早期——口服或皮下注射阿片類藥物口服無效——嗎啡PCNA或PCEA，其每日最大量為皮下用量的1/50，追加量為每日的1/10,鎖定時間為30min。癌痛患者多已長期使用阿片類藥物，部分患者已成癮，因而其對阿片類藥物敏感性個體差異較大，故應根據患者個體情況組織用藥。癌性疼痛廣東省中醫院麻醉科第34頁/共50頁——為避免椎管內感染和減少操作創傷，燒傷患者多選用PCIA。——創面治療、換藥等操作可加重患者疼痛程度，在不同時間追加用藥量應有較大幅度調整。——燒傷患者病情復雜，PCA

過程中應綜合考慮其健康狀況，適時調整用藥方案。燒傷患者廣東省中醫院麻醉科第35頁/共50頁

典型的特發性或繼發性神經痛——如帶狀皰疹后神經痛、肌肉神經損傷引起的銳痛、周圍神經炎所致幻肢灼痛、動脈栓塞或部分栓塞的肢體疼痛等。——可選用PCNA或PCEA神經灼痛第36頁/共50頁心絞痛廣東省中醫院麻醉科

持續胸部劇烈疼痛(與體位呼吸無關)，如急性心肌梗塞的心絞痛，典型胸部疼痛，尤其以胸骨為中心突發性劇烈疼痛,硝酸甘油常對此無效者，可選用PCEA，T4硬外置管，用0.5%利多卡因。第37頁/共50頁急性疼痛機構

(APS)廣東省中醫院麻醉科第38頁/共50頁

術前病人對術后疼痛及康復狀況的憂慮和關注。

PCA術后鎮痛是急性疼痛治療中的重要部分,其優勢非常突出，可改善病人的生活質量，減少并發癥。現代技術與醫學緊密結合為急性疼痛治療創造了有利條件，使術后“無痛”成為可能。

PCA治療過程較為復雜，可能發生各種并發癥，因此對鎮痛醫師的要求較高。成立APS的必要性廣東省中醫院麻醉科第39頁/共50頁

改善術后鎮痛；

監測和處理鎮痛的不良反應及并發癥；

應用并提高新的鎮痛技術；

進行鎮痛領域的臨床研究；對住院醫師和護士術后疼痛管理培訓。APS的作用廣東省中醫院麻醉科第40頁/共50頁24h負責制：每天交接班，所有接受鎮痛服務的病人由當天APS鎮痛值班醫師負責處理。APS設立有專門的申請單和登記記錄單。鎮痛醫師開出醫囑,病房護士對PCA病人每1小時測RR一次;每30min測BP、HR各一次，連續4次都顯示平穩后改q6h；APS醫師每天定時巡視病人，并進行VAS評分和測定SpO2，察看PCA泵運行情況,了解鎮痛反應及可能出現的并發癥及記錄有關數據。APS的管理廣東省中醫院麻醉科第41頁/共50頁PCA藥液由專門人員按既定處方配制。重癥患者送ICU；需24h連續監測ECG、BP、HR、SpO2，并定時觀測呼吸情況。設立專線電話，病房護士與APS醫師保持密切聯系，保證PCA的正常運轉。PCA結束時由APS醫師撤除PCA裝置及導管。APS的管理

(續)廣東省中醫院麻醉科第42頁/共50頁VAS評分——疼痛程度評分

（0－10分）BCS評分

——

舒適評分（0－4級）Remesay評分——鎮靜評分（1－6級）PCA泵自動記錄系統(包括報警情況)評分項目PCA的評價標準第43頁/共50頁VAS評級：用一條直尺長10cm，兩端分別標出0和10字樣,0端表示無痛，10端表示劇痛,讓病人在尺上移動標尺標出自已當時疼痛相應的位置。布氏舒適評分(BCS)：分為5級:0級為持續疼痛;1