慢性乙型肝炎的特殊患者HBV相關的失代償期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝細胞癌患者；處于特殊年齡或生理階段患者：老年患者、兒童患者與妊娠患者；合并其他疾病狀態的患者：合并其他病毒感染、合并腎臟疾病、合并自身免疫性甲狀腺功能異常以及需接受免疫抑制劑或細胞毒藥物治療的患者；現在是1頁\一共有49頁\編輯于星期三慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治療現在是2頁\一共有49頁\編輯于星期三HBV相關失代償肝硬化、肝衰竭、肝移植以及肝細胞癌患者的治療現在是3頁\一共有49頁\編輯于星期三HBV相關失代償肝硬化患者定義：Child-Pugh分級B/C級肝硬化患者抗病毒指征：HBVDNA高于檢測下限治療療程：較長，終生治療藥物：核苷（酸）類似物：LAM、ADV、LdT與ETV

不建議應用IFN：普通IFN與Peg-IFN

現在是4頁\一共有49頁\編輯于星期三不推薦IFN用于失代償肝硬化患者LokASF.Hepatology.2009.現在是5頁\一共有49頁\編輯于星期三LdT與LAM用于失代償肝硬化患者目的評估替比夫定vs拉米夫定治療失代償性肝硬化患者的臨床和病毒學療效雙盲治療Days-35to-4

52周104周共隨訪4個月拉米夫定100mg+安慰劑替比夫定600mg+安慰劑篩選n=116n=116Preliminaryanalysis–confidential-Dataonfile現在是6頁\一共有49頁\編輯于星期三LdT與LAM用于失代償肝硬化患者195例患者治療104周Preliminaryanalysis–confidential-Dataonfile<300copies/mL

<4log10copies/mLp=0.615p=0.6866p=0.7291p=0.4753現在是7頁\一共有49頁\編輯于星期三ETV與ADV用于失代償肝硬化患者2009.AASLD.Poster048現在是8頁\一共有49頁\編輯于星期三ETV與ADV用于失代償肝硬化患者現在是9頁\一共有49頁\編輯于星期三ETV與ADV用于失代償肝硬化患者2009.AASLD.Poster048現在是10頁\一共有49頁\編輯于星期三ETV與ADV用于失代償肝硬化患者2009.AASLD.Poster048現在是11頁\一共有49頁\編輯于星期三HBV相關失代償肝硬化患者定義：Child-Pugh分級B/C級肝硬化患者抗病毒指證：HBVDNA高于檢測下限治療療程：較長，終生治療藥物：核苷（酸）類似物：LAM、ADV、LdT與ETV不建議應用IFN：普通IFN與Peg-IFN需要注意的問題：耐藥，監測腎功能，肌酸激酶與乳酸酸中毒情況現在是12頁\一共有49頁\編輯于星期三HBV相關肝衰竭患者的治療核苷（酸）類似物用于急性、亞急性肝衰竭患者：指征：HBaAg陽性或HBVDNA陽性抗病毒治療應持續至HBsAg血清學轉換建議應用抑制病毒作用迅速的核苷（酸）類似物核苷（酸）類似物用于慢加急性、慢性肝衰竭HBVDNA陽性即可考慮抗病毒治療需肝移植患者：HBsAg或HBVDNA陽性建議應用抑制病毒迅速的核苷（酸）類似物現在是13頁\一共有49頁\編輯于星期三

HBV相關肝移植患者的治療現在是14頁\一共有49頁\編輯于星期三APASL指南肝移植前治療建議

在所有列為移植對象并已經檢測到HBVDNA相關性患者應在肝移植前開始核苷（酸）類似物治療

這可以挽救需要肝臟移植的患者并減少移植后復發現在是15頁\一共有49頁\編輯于星期三APASL指南肝移植前治療建議拉米夫定加低劑量免疫球蛋白（400-800u，肌注/天，共一周，隨后每月用400-800u長期維持）可安全有效地預防HBV再感染可以考慮拉米夫定+阿德福韋酯預防性治療肝移植后至少12個月后，用阿德福韋酯替代免疫球蛋白可提供高度安全及有效的預防肝移植后至少12月后，只有低危患者才能考慮換成拉米夫定單藥治療現在是16頁\一共有49頁\編輯于星期三原發性肝癌患者抗病毒治療HBV相關HCC患者抗病毒治療應綜合患者ALT、HBVDNA、肝硬化代償情況以及腎功能等因素決定治療方案抗病毒治療首選IFN不能耐受患者選NA現在是17頁\一共有49頁\編輯于星期三原發性肝癌患者應用干擾素治療后降低患者2年病死率BreitensteinS,etal.BrJSurg.2009

620例患者Meta分析病毒性肝炎肝細胞癌患者采用治愈性治療P<0.0012年病死率比較（29.6%﹠45.0%）現在是18頁\一共有49頁\編輯于星期三原發性肝癌患者應用干擾素治療后降低腫瘤復發率BreitensteinS,etal.BrJSurg.2009

620例患者Meta分析病毒性肝炎肝硬化患者采用治愈性治療P=0.013腫瘤復發率比較（57.9%﹠65.8%）現在是19頁\一共有49頁\編輯于星期三

小結1現在是20頁\一共有49頁\編輯于星期三

處于特殊年齡或生理階段患者：老年患者、兒童患者與妊娠患者的治療

現在是21頁\一共有49頁\編輯于星期三老年慢性乙型肝炎患者現在是22頁\一共有49頁\編輯于星期三

兒童患者的治療FDA推薦治療：普通IFN-α（2-17歲）、LAM（2-17歲）與ADV（12-17歲）

IFN-α推薦劑量為每周3次，每次6MIU/m2體表面積，最大可達每次10MIU/m2體表面積LAM推薦劑量為3mg/（kg·d），最大劑量為100mg/dADV治療年齡12-17歲兒童患者的推薦劑量與用法與成年患者相同現在是23頁\一共有49頁\編輯于星期三IFN治療兒童肝炎患者張鴻飛.臨床肝膽病雜志.2004現在是24頁\一共有49頁\編輯于星期三兒童患者-LAM入選標準:1.HBsAg陽性>6個月

2.HBeAg（+），抗HBe（-）

3.ALT>1.3ULN4.HBVDNA>0.7meq/mlJonasMM,etal.NEnglJMed.2002

現在是25頁\一共有49頁\編輯于星期三兒童患者-LAM療效指標：

1.主要療效指標：病毒學應答：HBVDNA低于檢測下限并HBeAg（-）

2.次要療效指標：

HBeAg血清學轉換，HBVDNA低于檢測下限，ALT復常JonasMM,etal.NEnglJMed.2002

現在是26頁\一共有49頁\編輯于星期三兒童患者-ADV1.入組：age:2-18.HBsAg（+），HBeAg（+），

HBVDNA>5log,ALT>1.5ULN,

肌酐清除率>80ml/min.2.設計：安慰劑對照

2~7歲：0.3mg/kg/d7~12歲：0.25mg/kg/d雙盲治療48周

12~18歲：10mg/d3.療效指標：主要療效指標：HBVDNA<3log并ALT復常.

MaureenMJ,etal.Hepatology.2008現在是27頁\一共有49頁\編輯于星期三兒童患者-ADVRCT研究，173例患者達到主要治療終點患者比率MaureenMJ,etal.Hepatology.2008現在是28頁\一共有49頁\編輯于星期三妊娠患者的抗病毒治療應盡可能在妊娠前完成抗病毒治療（在孕前6個月），處于孕期的慢性乙型肝炎患者進行抗病毒治療要考慮抗病毒藥物的妊娠安全性這一難題意外妊娠患者的抗病毒治療：抗病毒治療期間意外妊娠的患者，根據患者所應用的抗病毒藥物而采取不同的處理措施

IFN抗病毒治療期間意外妊娠的患者需終止妊娠。

LAM:患者充分溝通下，繼續應用

LdT：繼續抗病毒治療

ADV、ETV：換用LAM或LdT

TranTT,etal.CleveClinJMed,2009現在是29頁\一共有49頁\編輯于星期三妊娠患者AntiretroviralPregnancyRegistry母親妊娠前三個月應用LAM出生的嬰兒2784例：3.1%出生缺陷率與正常人群無差異母親妊娠期間應用替諾福韋酯（往往同時應用其他抗病毒藥物）出生的嬰兒800例：未見先天發育異常發生率增加.母親的產程第一階段后應用替比夫定的新生兒先天性異常率（2.6%）與CDC報告的一般人群（2.72%）相似。現在是30頁\一共有49頁\編輯于星期三妊娠患者妊娠期間肝炎發作患者的抗病毒治療：

1.對于ALT輕度升高的妊娠期患者可密切觀察或暫給予保肝對癥治療，待分娩后再進行抗病毒治療。

2.對肝臟病變較重的妊娠期患者，在與患者充分協商并簽署知情同意后，可考慮應用抗病毒治療。對于此類患者可考慮應用LAM進行抗病毒治療。

現在是31頁\一共有49頁\編輯于星期三妊娠患者-HBV感染的垂直傳播阻斷1.妊娠患者血清HBVDNA載量是關鍵。2.免疫阻斷失敗的患者中約90%母親為HBeAg陽性3.有效的抗病毒治療可以顯著降低HBV垂直傳播的發生率：主要證據來源于LAM與LdT現在是32頁\一共有49頁\編輯于星期三妊娠患者-LAM用于垂直傳播阻斷1.入組：孕齡26～30周，HBsAg+，HBVDNA>1000MEq/ml

(1Meq/ml≈6log拷貝/ml)2.試驗設計：組1.孕30周至分娩后4周LAM+HBIG+Vaccine（56例）組2.孕30周至分娩后4周安慰劑+HBIG+Vaccine（59例）組3.孕30周至分娩后4周LAM+Vaccine（26例）3.主要治療終點：嬰兒52周HBsAg情況WuXM,etal.JViralHepat.2009現在是33頁\一共有49頁\編輯于星期三妊娠患者-LAM用于垂直傳播阻斷WuXM,etal.JViralHepat.2009現在是34頁\一共有49頁\編輯于星期三妊娠患者-LdT用于垂直傳播阻斷入選：HBsAg+，HBVDNA>7log拷貝/ml.入組：LdT組：孕28-32周至分娩后4周LdT+HBIG+Vaccine（31例）未用藥組：HBIG+Vaccine（30例）主要療效指標：7月齡HBsAg陽性率張麗菊,等.中華肝臟病雜志.2009.現在是35頁\一共有49頁\編輯于星期三高病毒載量孕婦孕末期應用替比夫定，能有效降低胎兒HBV垂直傳播風險HBVDNA水平31患者孕28-32周之間服替比夫定，每次600毫克，每天一次至分娩后30天，30例對照組患者不服用抗病毒藥物。觀察兩組母體HBVDNA水平的變化情況和新生兒HBsAg的陽性率。7.387.46P<0.01現在是36頁\一共有49頁\編輯于星期三高病毒載量孕婦孕末期應用替比夫定，能明顯降低分娩前母體HBVDNA水平HBsAg陽性例數31患者孕28-32周之間服替比夫定，每次600毫克，每天一次至分娩后30天，30例對照組患者不服用抗病毒藥物。觀察兩組母體HBVDNA水平的變化情況和新生兒HBsAg的陽性率。現在是37頁\一共有49頁\編輯于星期三妊娠相關HBV感染男性抗病毒治療患者生育下一代問題：對于應用IFN抗病毒治療的男性患者，應在停藥后6個月方可考慮生育下一代對于應用核苷（酸）類似物抗病毒治療的男性患者，目前尚無證據表明核苷（酸）類似物治療對精子以及胎兒的不良影響，可在與患者充分溝通的前提下考慮生育下一代。現在是38頁\一共有49頁\編輯于星期三小結2老年患者：老年不是抗病毒禁忌癥兒童患者：可用IFN、LAM、和ADV妊娠患者：盡量在妊娠前完成抗病毒治療抗病毒過程中意外妊娠及妊娠過程中肝炎發作可用LAMLAM和LdT可有效阻斷HBV母嬰傳播現在是39頁\一共有49頁\編輯于星期三

合并其他疾病狀態的患者現在是40頁\一共有49頁\編輯于星期三合并HIV感染患者的抗病毒治療※注意避免IFN與LdT的聯合。現在是41頁\一共有49頁\編輯于星期三合并HIV感染患者的抗病毒治療HIV共感染可增加患者HBVDNA載量，降低自發性HBeAg血清學轉換，加重肝臟病變、增加肝臟相關病死率。患者抗HBV治療需要結合患者HAART治療情況：

1.如患者需同時抗HBV與HIV治療，則可在其HAART治療方案中兼顧抗HBV藥物：TDF、LAM、恩曲他濱

2.如患者暫時不需HAART治療，則其抗HBV治療可選擇

ADV、LdT與IFN-α；

3.由于LAM、TDF、ETV單藥治療有誘導HIV耐藥的風險，對于此類患者不建議采用LAM、TDF、ETV治療現在是42頁\一共有49頁\編輯于星期三合并HIV感染患者的抗病毒治療McmahonMA.NEJM.2007現在是43頁\一共有49頁\編輯于星期三合并腎臟疾病患者的抗病毒治療慢性腎功能不全患者的抗病毒治療問題根據患者肌酐清除率、是否血液透析、腹膜透析情況等來調整給藥間隔和（或）劑量加強患者腎功能、血常規等指標檢測HBV相關腎小球腎炎抗病毒治療現在是44頁\一共有49頁\編輯于