糖尿病足（潰瘍合并感染）作為糖尿病的一種嚴重并發(fā)癥，具有很強的致殘性和致死性。是涉及多學科的臨床科學難題，治療困難，醫(yī)療費用高。臨床處理時需明確主要病因，確定類型以及是否合并感染，并根據(jù)分級采取相應治療及處置。糖尿病足的防治需綜合性治療，預防的重點篩查和糾正危險因素。概況第一頁，共23頁。“糖尿病足”的概念是由Oakley于1956年首先提出，1972年Catterall將其定義為因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血而失去活力，合并感染的足。

WHO定義是指由于糖尿病引起的下肢動脈病變和局部神經(jīng)異常所致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。

第二頁，共23頁。

糖尿病足是一組足部病變的綜合征，不是單一癥狀。它應當具備幾個要素：第一、是糖尿病患者；第二、是應當有足部組織營養(yǎng)障礙（潰瘍或壞疽）；第三、是伴有一定下肢神經(jīng)或/和血管病變。糖尿病足作為糖尿病的一種嚴重并發(fā)癥，具有很強的致殘性和致死性。解析第三頁，共23頁。糖尿病患者一生中足潰瘍的發(fā)生率為15%，每年的發(fā)病率2%，有感覺神經(jīng)病變的可達6%。糖尿病足潰瘍截肢（趾）患者占所有截肢的85%，接近1/6的糖尿病足潰瘍患者最終接受截肢。并且有些糖尿病神經(jīng)病變足潰瘍在截止前就死亡。[1][1]王玉珍，許樟榮，第五屆國際血管外科暨第一屆國際糖尿病血管疾病會議紀要[J].中華糖尿病雜志，2005,2:152-153.流行病學（一）第四頁，共23頁。國外資料顯示：所有因糖尿病住院的有關問題中，糖尿病足占到47%。美國每年的非創(chuàng)傷性截肢中，一半以上是糖尿病所致。85%的截肢起源于潰瘍。降低足潰瘍的發(fā)病，就可以降低截肢率。[2]糖尿病足潰瘍和截肢所帶來的醫(yī)療耗費巨大，在美國此項費用幾乎相當于其他糖尿病并發(fā)癥醫(yī)療花費的總和。[3]而在我國2010年39家三甲醫(yī)院的調(diào)查，非創(chuàng)傷截肢中40%是糖尿病組引起，患者平均住院33d，平均醫(yī)療費用為2.6萬元。[2]許樟榮等譯，糖尿病足國際臨床指南，北京：人民軍醫(yī)出版社，2003,6-9.[3]BoultonAJ,Thediabeticfoot:fromarttoscience.Diabetologia,2004,47:1342-1352.流行病學（二）第五頁，共23頁。糖尿病足的病理生理是復雜的，其中有糖尿病引發(fā)的周圍神經(jīng)和血管病變是最基礎的病變，其他病變多為繼發(fā)。發(fā)病因素：神經(jīng)病變、關節(jié)變形（足畸形）、外傷、壓力和周圍血管病變。其中前三者占據(jù)63%。而周圍血管病變占33%，為獨立的危險因子。[4][4]劉志國，糖尿病足潰瘍診治進展，中華損傷與修復雜志，2012年7卷，2：68-69.病理生理（一）第六頁，共23頁。潰瘍形成后，創(chuàng)面小動脈周圍的炎癥反應級炎性細胞聚集是其特征。延遲愈合的創(chuàng)面中基質(zhì)蛋白酶（MMPs）升高，基質(zhì)蛋白酶抑制劑（TIMPs）降低，某些生長因子降低，如轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）。有研究結(jié)果顯示，MMP-9是由中性粒細胞和巨噬細胞分泌的，而這兩者是炎癥反應的重要參與細胞。[5]

創(chuàng)面中MMP-9升高和TIMP-1降低預示著糖尿病足潰瘍的愈合能力降低。[5]白艷峰，尤紅，肝纖維化成形中MMPs和TIMPs的動態(tài)變化及治療進展[J]，肝臟，2009,14（2）:162-164.病理生理（二）第七頁，共23頁。病理生理（三）10%的患者在就診時就存在不同程度的周圍神經(jīng)病變，10年后約50%的患者會發(fā)生周圍神經(jīng)病變。感覺遲鈍既是發(fā)生足潰瘍的重要原因，也是患者不能及時就診的原因。糖尿病患者發(fā)生周圍血管病變是非糖尿病患者的兩倍，病變的嚴重程度和預后也差，股部以下血管均可受累。有周圍血管病變的患者再患糖尿病就更容易發(fā)生足潰瘍。[6][6]MohlerER3rd.Therapyinsight：peripheralarterialdiseaseandiabetes—frompathogenesistotreatmentguidelines[J]．NatClinPractCardiovascMed，2007，4(3)：151—162第八頁，共23頁。分類與分級（一）糖尿病足潰瘍和壞疽的主要原因是神經(jīng)病變、血管病變和感染。根據(jù)病因可分為：[7]

神經(jīng)性：神經(jīng)病變在病因上起主要作用。這種足通常血液循環(huán)良好，是溫暖的、麻木的、干燥的，痛覺不明顯，足部動脈搏動佳，潰瘍發(fā)生在足底壓力增高處，如出現(xiàn)在有胼胝的部位。

缺血性：較少見。

混合性：神經(jīng)-缺血性往往伴有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變，足是冰涼的，可伴有休息時疼痛，潰瘍好發(fā)于足的邊緣處。根據(jù)病情嚴重程度，可進行分級。[7]許樟榮，于世界糖尿病日重談糖尿病足的診治與預防，中華內(nèi)分泌代謝雜志，2005年12月第21卷，6:491-493.第九頁，共23頁。分類與分級（二）Wagner經(jīng)典分級方法分級臨床表現(xiàn)0有發(fā)生足潰瘍的危險因素，目前無潰瘍1表面潰瘍，臨床無感染2較深的潰瘍，影響到肌肉，無膿腫或骨的感染3深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4局限性壞疽（足跟、趾或前足背）5全足壞疽第十頁，共23頁。分類與分級（二）TEXAS大學分級法[8]

近年來，為了更好的評估糖尿病足的分型和預后，一些新的診斷和分類標準被提出。該類方法評估了潰瘍深度、感染和缺血的程度，并考慮了病因和程度兩方面因素。[8]楊牟，宋福波，下肢缺血性疾病的診治-糖尿病下肢血管病變，中國臨床醫(yī)生，2009年第37卷，12:20-24第十一頁，共23頁。分類與分級（二）分級方法分期1潰瘍史A無感染、缺血2表面潰瘍B

感染3深及肌腱C

缺血4骨、關節(jié)D

感染并缺血TEXAS大學分級法第十二頁，共23頁。Foster分級法[9]

最近，英國的Foster等提出了一系列簡單易記的分類方法：

1級：正常；

2級：高危的足；

3級：潰瘍的足；

4級：合并感染的足；

5級：壞死的足。[9]楊牟，宋福波，下肢缺血性疾病的診治-糖尿病下肢血管病變，中國臨床醫(yī)生，2009年第37卷，12:20-24分類與分級（二）第十三頁，共23頁。治療（一）六環(huán)：改善循環(huán)、控制血糖、抗感染、局部清創(chuàng)換藥、營養(yǎng)神經(jīng)、支持治療一般措施控制監(jiān)測血糖、高血壓，糾正血脂等。嚴禁吸煙，戒酒，改善營養(yǎng)不良狀態(tài)和糾正低蛋白。避免損傷，適當活動，患肢適當保暖，但不宜熱敷或熱療，以免加重組織缺氧和壞死。注意足的檢查和護理，是否發(fā)生感覺異常、皮膚粗糙、破損及畸形。第十四頁，共23頁。治療（二）整體接觸模具（totalcontactcasting,TCC）：足底減壓對潰瘍愈合非常重要，足趾減壓較中足和后足相對容易些。TCC可以分散壓力，減輕剪切力和水腫，也可減少活動。隨機前瞻性研究顯示：用TCC治療12周愈合率（89.5%）明顯高于不用TCC治療組（65%）。[10]遺憾的是目前包括美國在內(nèi)的糖尿病足治療中心很少將TCC作為常規(guī)治療。不適合缺血性潰瘍。[10]ArmstrongDG，NguyenHC，LaveryLA，eta1．Off-loadingthediabeticfootwound：arandomizedclinicaltrial『J]．DiabetesCare．2001，24(6)：1019—1022第十五頁，共23頁。治療（三）外科清創(chuàng)治療：對于保守無效的潰瘍外科治療是必須的。手術(shù)可分為預防性手術(shù)和治療性手術(shù)。

*預防性手術(shù)主要應用于從力學上減輕可能發(fā)生潰瘍部位的壓力，如關節(jié)固定，跟腱延長術(shù)。但由于術(shù)后壓力后移引起新的潰瘍，遠期效果不佳，患者接受程度差，需謹慎選擇。[11][11]MuellerMJ，SinacoreDR，HastingsMK，eta1．EffectofAchillestestendonlengtheningonneuropathicplantarulcers．Arandomizedclinicaltrial[J]．JBoneJointSurgAm，2003，85-A(8)：1436一l445．第十六頁，共23頁。治療（三）治療性（修復）手術(shù)清創(chuàng)對于創(chuàng)面愈合至關重要，包括去除過度增生的上皮、壞死組織和骨骼肌腱。

目的：制造一個急性新鮮的創(chuàng)面環(huán)境，以利于啟動創(chuàng)面愈合的程序。嚴格設計的前瞻性對照研究顯示，每周清創(chuàng)比很少清創(chuàng)有著更高的創(chuàng)面愈合率。[12][12]SteedDL．Clinicalevaluationofrecombinanthumanplatelet—derivedgrowthfactorforthetreatmentoflowerextremitydiabeticulcers[J]．DiabeticUlcerStudyGroup．JVascSurg，1995，21(1)：71-78．第十七頁，共23頁。治療（三）糖尿病足的修復手術(shù)主要包括血管重建、創(chuàng)面修復、關節(jié)成形、跟腱延長以及截肢。血管重建主要有：血管內(nèi)膜切除，血管旁路轉(zhuǎn)流、血管介入球囊擴張和支架等。創(chuàng)面修復按部位可分為前足、中足和后足，也有按解剖、功能和修復難度分為7個亞單位。方式主要是皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，但受限于自身的糖尿病血管病變影響手術(shù)成功率。關節(jié)成形種類繁多，如足踇趾關節(jié)成形術(shù)、三關節(jié)融合等。第十八頁，共23頁。治療（三）截肢手術(shù)分為大截肢和小截肢，區(qū)別為截肢平面是否在踝上或者踝下。目的：主要是盡可能通過手術(shù)減少大截肢。外科干預使原來不可治愈的糖尿病足潰瘍得到診治，而且外科手術(shù)加速了潰瘍愈合的進程，大大降低了截肢率。[13][13]HomePD．Surgeryandthepreventionoflimblossindiabetes[J]．BrJSurg，2009，96(3)：227-228第十九頁，共23頁。治療（四）抗感染治療感染在糖尿病足的病程進展中占有重要地位，以下因素存在時需考慮感染：

1、從潰瘍處用探及骨組織試驗陽性、

2、潰瘍持續(xù)時間超過30d、

3、反復發(fā)生潰瘍、

4、足外傷引起的潰瘍、

5、感染的足病合并缺血性改變。

6、以往截肢史、保護性神經(jīng)感覺消失、腎功能異常、有赤足行走時。[14][14]LipskyBA，BerenditAR，CorniaPB，美國感染性疾病學會，《2012糖尿病足潰瘍合并感染的臨床診治指南》，ClinInfectDis，2012，54:1679-1684；第二十頁，共23頁。治療（四）糖尿病足感染使用抗生素的原則是：[15]1、治療開始在未知病原菌的情況下使用廣譜抗生素。

2、對于嚴重感染者主張靜脈給藥，聯(lián)合應用。

3、病原菌確定后，抗生素應實現(xiàn)從廣譜至窄譜，聯(lián)合至單一的轉(zhuǎn)變。

4、對于威脅肢體的嚴重感染可用美羅培南、亞胺培南、萬古霉素。

5、對已有下肢血管病變者，抗生素劑量應加大，以保證病灶處血藥濃度。[15]孟凡慶