臨床應用抗感染藥物的一些建議張國俊現在是1頁\一共有118頁\編輯于星期三2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案目標：深化管理，完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進臨床合理應用能力和管理水平持續提高

現在是2頁\一共有118頁\編輯于星期三抗菌藥物臨床應用控制指標以綜合醫院為例：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDDs以下手術術前預防用藥時間控制在30m-2h（剖宮產除外）手術病人圍術期預防用藥品種選擇和使用療程合理I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24h經血管介入診斷不得預防使用抗菌藥物接受抗菌藥物治療住院患者使用前微生物送檢率現在是3頁\一共有118頁\編輯于星期三討論的內容抗菌藥物的概論抗菌藥物的分類及其各論抗菌藥物的經驗應用特殊情況下抗菌藥物的應用聯合用藥與防止不合理用藥細菌的耐藥問題現在是4頁\一共有118頁\編輯于星期三討論的內容抗菌藥物的概論抗菌藥物的分類及其各論抗菌藥物的經驗應用特殊情況下抗菌藥物的應用聯合用藥與防止不合理用藥細菌的耐藥問題現在是5頁\一共有118頁\編輯于星期三抗菌藥物的概論基本概念抗微生物藥抗菌藥抗生素最低抑菌濃度濃度依賴型抗菌藥時間依賴型抗菌藥抗生素后效應現在是6頁\一共有118頁\編輯于星期三抗菌藥物的概論機體、抗菌藥及病原體之間的相互作用機體抗菌藥病原體不良反應體內過程耐藥性抗菌作用致病力抗病力現在是7頁\一共有118頁\編輯于星期三抗菌藥物的概論抗微生物藥：抑制或殺滅病原微生物（細菌、病毒、真菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體等）的所有藥物抗菌藥：抑制或殺滅細菌,用于預防和治療細菌性感染的藥物.包括合成抗菌藥和抗生素現在是8頁\一共有118頁\編輯于星期三抗菌藥物的概論抗生素：是微生物(細菌、真菌、放線菌)的代謝產物,低濃度時能抑制或殺滅其他病原微生物最低抑菌濃度（MIC）:能夠抑制細菌生長的最低濃度現在是9頁\一共有118頁\編輯于星期三抗菌藥物的概論濃度依賴型抗菌藥：抗菌活性隨藥物濃度增加而增加的抗菌藥。氨基糖苷類，氟喹諾酮類屬于此型。一般只需每日給藥一次時間依賴型抗菌藥：當藥物濃度在MIC之上，抗菌活性不再隨濃度增加而增加的抗菌藥。β-內酰胺類、大環內酯類、萬古霉素類、伊曲康唑、氟康唑屬于此型。一般需要每日多次給藥現在是10頁\一共有118頁\編輯于星期三抗菌藥物的概論抗生素后效應（PAE）：當抗生素與細菌短暫接觸后，在一定時間內，細菌仍能受到持續抑制的現象。PAE存在時，抗菌藥常呈濃度依賴型現在是11頁\一共有118頁\編輯于星期三抗菌藥物的概論抗菌藥物的作用機制抑制細菌細胞壁的合成細胞壁主要由肽聚糖構成

β-內酰胺類藥物能與細菌細胞膜上青霉素結合蛋白結合,阻止肽聚糖形成,造成細胞壁缺損現在是12頁\一共有118頁\編輯于星期三抗菌藥物的概論抗菌藥物的作用機制2.影響細胞膜的通透性影響細胞膜生物活性的抗生素有多烯類抗真菌藥(兩性霉素B)和多粘菌素類.細胞膜受損后,通透性增加,菌體內氨基酸、蛋白質等內容物外漏,使細胞死亡現在是13頁\一共有118頁\編輯于星期三抗菌藥物的概論抗菌藥物的作用機制3.抑制蛋白質的合成蛋白質的合成需要核糖體參與.氨基糖苷類、四環素類、大環內酯類、氯霉素、林可霉素類作用于核糖體上不同亞基,抑制蛋白質的合成現在是14頁\一共有118頁\編輯于星期三抗菌藥物的概論抗菌藥物的作用機制4.影響葉酸和核酸代謝磺胺類抑制四氫葉酸合成,導致核酸代謝障礙.喹諾酮類藥物抑制DNA回旋酶,阻礙DNA復制.利福平阻礙mRNA合成而殺滅細菌現在是15頁\一共有118頁\編輯于星期三

抗菌藥物的概論

合理用藥的四個前提條件一、掌握抗菌藥物的藥理學與臨床藥理學二、揭示感染部位、范圍及其病原體，以及病原體對相關抗菌藥物的敏感情況三、明確感染者的生理學特點、病理學特點以及免疫狀況四、理解有關法律、法規、規范與制度現在是16頁\一共有118頁\編輯于星期三抗菌藥物的概論抗菌藥合理應用的基本原則盡量從臨床標本中培養出致病菌,針對致病菌選藥病原菌不明時,可根據感染部位、患者相伴情況、年齡等,分析最可能的致病菌給予經驗治療現在是17頁\一共有118頁\編輯于星期三抗菌藥物的概論

怎樣界定應用“合理”？1.有適應證（細菌感染性疾病）2.選藥有病原學依據和藥敏結果3.經驗性治療，有前人（書本、文獻）的、有本單位同事的或有使用者本人的經驗，這些經驗都是以后經病原學證實的診斷為依據4.在選藥合理的前提下，用藥方案充分注意藥代學與臨床藥學的特點現在是18頁\一共有118頁\編輯于星期三

怎樣界定應用“合理”？5.充分考慮到病人生理、病理特點與整體狀況6.盡量避免不良反應7.預防性用藥的目的明確（預防什么菌引起什么部位感染為主），方案合理（考慮到以上4、5、6點）,有考核效果的客觀指標8.治療過程中變更方案要有根據，取得療效要有評價，治療失敗要尋找原因抗菌藥物的概論現在是19頁\一共有118頁\編輯于星期三

怎樣界定應用“不合理”？有適應征但選藥不當，如選用與藥敏結果提供的信息相矛盾即為不合理憑個人局限性經驗用藥，忽視公認的經驗性治療原則（通常經驗性選用其敏感率多宜在75%以上者），亦為不合理盲目選用廣譜抗菌藥物，亦為不合理不按藥物本身特點選藥（在感染局部，該藥不能達到有效濃度），亦為不合理

抗菌藥物的概論現在是20頁\一共有118頁\編輯于星期三

怎樣界定應用“不合理”？每次或每日劑量過大或過小，療程過短或過長，兩次給藥間隔不當，均為不合理從不借助病原學方法協助診斷、評價療效，亦認為不合理忽視不良反應，亦屬于不合理抗菌藥物的概論現在是21頁\一共有118頁\編輯于星期三討論的內容抗菌藥物的概論抗菌藥物的分類及其各論抗菌藥物的經驗應用特殊情況下抗菌藥物的應用聯合用藥與防止不合理用藥細菌的耐藥問題現在是22頁\一共有118頁\編輯于星期三

抗菌藥物的分類1.β-內酰胺類抗生素2.氨基糖苷類抗生素3.大環內酯類抗生素4.林可霉素類抗生素5.多肽類抗生素6.四環素類、氯霉素類抗生素7.喹諾酮類抗菌藥8.磺胺類抗菌藥9.硝咪唑類抗菌藥現在是23頁\一共有118頁\編輯于星期三β-內酰胺類抗生素結構上均含β-內酰胺環

包括：(1)青霉素類

(2)頭孢菌素類

(3)其他β-內酰胺類包括碳青霉烯類、頭霉素類、氧頭孢類、單環β-內酰胺類

(4)β-內酰胺類酶抑制劑

(5)β-內酰胺類抗菌藥的復方制劑現在是24頁\一共有118頁\編輯于星期三青霉素類窄譜青霉素:青霉素G及口服青霉素V鉀片耐酶青霉素:

苯唑西林、氯唑西林等廣譜青霉素:氨芐西林、阿莫西林等抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素:羧芐西林、哌拉西林等抗G-菌青霉素類：

美西林、匹美西林等現在是25頁\一共有118頁\編輯于星期三窄譜青霉素:青霉素G抗菌作用:

1.大多數G＋球菌，如溶血性鏈球菌、肺炎球菌、草綠色鏈球菌、不耐藥金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等

2.G+桿菌，如白喉棒壯桿菌、炭疽桿菌、破傷風桿菌等

3.G-球菌，如腦膜炎奈瑟菌、不耐藥的淋病奈瑟菌等

現在是26頁\一共有118頁\編輯于星期三窄譜青霉素:青霉素G抗菌作用：

4.少數G－桿菌，如流感桿菌、百日咳鮑特菌等

5.螺旋體、放線桿菌等

6.對大多數G－桿菌作用弱，對腸球菌不敏感，對病毒、真菌、原蟲、立克次體等無效。金黃色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌、腦膜炎奈瑟菌等對該藥耐藥現在是27頁\一共有118頁\編輯于星期三耐酶青霉素特點：耐酶，不易被青霉素酶水解抗菌譜:同青霉素G，但抗菌活性低，不及青霉素G

臨床應用:主要用于耐青霉素G的金黃色葡萄球菌感染常用品種：

1.苯唑西林（新青霉素Ⅱ）:1－2g/次,3－4次/日，靜滴

2.氯唑西林:1－2g/次，3－4次/日，靜滴現在是28頁\一共有118頁\編輯于星期三廣譜青霉素特點：耐酸，可口服抗菌譜:

對G＋和G－菌都有殺滅作用，療效同青霉素G。但不耐酶，對耐藥金黃色葡萄球菌感染無效

現在是29頁\一共有118頁\編輯于星期三廣譜青霉素常用品種：

1.氨芐西林

抗菌作用：a.對G－桿菌，如對傷寒、副傷桿菌、百日咳鮑特菌、大腸埃希菌、痢疾志賀菌等有較強抗菌作用b.對球菌、G+桿菌、螺旋體抗菌作用不如青霉素Gc.對銅綠假單胞菌無效用法：

1－2g/次，2－4次/日，靜滴

注意：本品藥疹發生率較其他青霉素發生率高

現在是30頁\一共有118頁\編輯于星期三廣譜青霉素

2.阿莫西林（羥氨芐青霉素）

抗菌譜及抗菌活性：同氨芐西林

臨床應用：用于敏感菌所致呼吸道、尿路、膽道感染和傷寒的治療。也用于慢性胃炎、消化性潰瘍的治療

用法：1－4g/日，3－4次/日，口服現在是31頁\一共有118頁\編輯于星期三抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素

該類藥為廣譜抗生素，特別對銅綠假單胞菌有強大作用

代表藥:哌拉西林（氧哌嗪青霉素）特點：1.對G－桿菌，包括銅綠假單胞菌，有很強的抗菌作用，較氨芐西林和羧芐西林強

2.脆弱類桿菌和多種厭氧菌對本品敏感

3.對產青霉素酶的金黃色葡萄球菌無效

用法：4－12g/日，3－4次/日，靜滴或靜注現在是32頁\一共有118頁\編輯于星期三頭孢菌素類具有青霉素的優良藥理特點屬繁殖期殺菌劑組織分布好，適于各系統感染毒性低，能安全用于小兒、老人、孕婦、哺乳婦女比青霉素對β-內酰胺酶更穩定，且耐酸過敏反應發生率低抗菌譜對常見致病菌覆蓋率高，實用價值更大現在是33頁\一共有118頁\編輯于星期三頭孢菌素類第一代頭孢菌素

對G+菌作用較第二、三代強，但對G-菌作用差。對β-內酰胺酶不穩定。代表藥為頭孢氨芐、頭孢唑啉和頭孢拉定第二代頭孢菌素

對G+菌作用略差于第一代，對G-菌有明顯作用，但對銅綠假單胞菌無效。對β-內酰胺酶穩定。代表藥為頭孢克洛、頭孢呋辛現在是34頁\一共有118頁\編輯于星期三頭孢菌素類第三代頭孢菌素

對G+菌作用不及第一、二代，對G-菌包括腸桿菌類、銅綠假單胞菌、厭氧菌有較強作用。對β-內酰胺酶穩定性較高。代表藥為頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶第四代頭孢菌素

對G+菌、G-菌均有高效，對β-內酰胺酶高度穩定。用于對第三代頭孢菌素耐藥的細菌感染。代表藥為頭孢吡肟現在是35頁\一共有118頁\編輯于星期三頭孢菌素類各代頭孢菌素抗菌譜的比較抗G＋菌抗G－菌

一代＋＋＋＋二代＋＋＋＋三代＋＋＋＋四代＋＋＋＋＋＋現在是36頁\一共有118頁\編輯于星期三頭孢菌素類

第一代頭孢菌素

1.頭孢唑啉（先鋒Ⅴ）

第一代中最好品種。用法:輕度感染:0.5g/次，2－3次/日，靜滴中度感染:0.5－1g/次，3－4次/日，靜滴·重度感染:1－1.5g/次，4次/日，靜滴

2.頭孢拉啶（先鋒Ⅵ）

抗菌作用較弱，但毒性低，制劑品種齊全，使用方便用法:0.25－0.5/次，3－4次/日，口服

0.5－1g/次，4次/日，靜滴現在是37頁\一共有118頁\編輯于星期三頭孢菌素類第一代頭孢菌素3.頭孢氨芐（先鋒Ⅳ）抗菌作用同頭孢拉啶，口服用于輕度感染。用法:0.25－0.5/次，4次/日，口服。4.頭孢硫脒（仙力素）對腸球菌具有獨特抗菌作用。用法:0.5－2/次，2－4次/日，靜滴?，F在是38頁\一共有118頁\編輯于星期三頭孢菌素類第一代頭孢各品種的比較抗G＋菌抗G－菌頭孢氨芐＋～＋＋＋耐低低頭孢唑啉＋＋＋＋＋＋耐高單用低頭孢拉啶＋～＋＋＋＋＋耐高低耐酶血藥濃度腎毒性現在是39頁\一共有118頁\編輯于星期三頭孢菌素類

第二代頭孢菌素

1.頭孢呋辛（達力新）

第二代中較好品種。對腸桿菌科細菌作用良好，對酶穩定，幾無腎毒性，能通過血腦屏障，制劑品種齊全。用法:0.25－0.5/次，2次/日，口服；

0.75－1.5g/次，3次/日，靜滴。

2.頭孢克洛(?？藙?用法:0.25－0.5/次，3次/日，口服；

0.5－1g/次，4次/日，靜滴?，F在是40頁\一共有118頁\編輯于星期三頭孢菌素類

第三代頭孢菌素

1.頭孢噻肟對腸桿菌科細菌作用優于其他三代頭孢，但對銅綠假單胞菌作用差用法:一般感染:1.0/次，2次/日，靜滴中度或較重感染:1－2g/次，3次/日，靜滴·極重感染:<12g/日，分4次，靜滴

2.頭孢他啶（新天欣、復達新）是頭孢菌素中對銅綠假單胞菌作用最優品種，對免疫功能不全者具良好療效用法:輕度感染:0.5/次，2次/日，肌注中度感染:1/次，2～3次/日，靜滴·重度感染:2g/日，2～3次/日，靜滴現在是41頁\一共有118頁\編輯于星期三頭孢菌素類

第三代頭孢菌素

3.頭孢曲松（曲沙、頭孢三嗪、羅氏芬）

抗菌作用介于上述兩品種之間，透過血腦屏障率具頭孢菌素首位，半衰期長，自膽汁排泄，適于肝膽系統、神經系統感染，肝腎功能不全也能使用不良反應:腸道菌群失調用法:一般感染:1.0/次，1次/日，肌注嚴重感染:1g/次，2次/日，靜滴現在是42頁\一共有118頁\編輯于星期三頭孢菌素類

第三代頭孢菌素

4.頭孢哌酮（先鋒必）

對銅綠假單胞菌作用僅次于頭孢他啶，對其他G－菌作用不如其他三代頭孢，對酶不穩定，自膽汁排泄，適于肝膽系統及腎功能不全感染，難以透過血腦屏障，易引起腸道菌群失調和凝血障礙用法:一般感染:1.0～2.0/次，2次/日，靜滴嚴重感染:2～4g/次，2～3次/日，靜滴現在是43頁\一共有118頁\編輯于星期三頭孢菌素類第三代頭孢主要品種的比較抗腸桿菌科抗綠膿桿菌頭孢噻肟＋＋＋＋＋耐腎肝內代謝頭孢哌酮＋＋＋＋＋不耐肝膽出血、難入CSF頭孢曲松＋＋～＋＋＋＋＋耐肝膽半衰期長、易入CSF頭孢他啶＋＋＋＋＋＋＋耐腎適于免疫缺陷耐酶排泄其他現在是44頁\一共有118頁\編輯于星期三頭孢菌素類

第四代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）

用于各種嚴重的細菌感染，包括耐第三代頭孢菌素的G-菌感染用法:1～2g/次，2次/日，靜滴現在是45頁\一共有118頁\編輯于星期三其他β-內酰胺類抗生素碳青霉烯類

共同特點：抗菌譜極廣，抗菌作用甚強，對G＋菌、G－菌，需氧、厭氧菌均有良好作用。但最大的特點是適用于多重耐藥或產β-內酰胺酶的菌株引起的嚴重G－菌感染、混合感染、耐藥菌感染和免疫缺陷者感染，也是產ESBLs菌株感染療效最佳的品種現在是46頁\一共有118頁\編輯于星期三其他β-內酰胺類抗生素碳青霉烯類亞胺培南

具有一定腎毒性，且對腎上皮細胞去氫肽酶不穩定，加去氫肽酶抑制劑西司他丁可降低腎毒性和增加原藥濃度。亞胺培南可引起中樞毒性反應亞胺培南-西司他?。ㄌ┠埽┯梅ǎ?.25～1g/次，2～4次/日現在是47頁\一共有118頁\編輯于星期三其他β-內酰胺類抗生素碳青霉烯類

美羅培南（美平）對G＋菌作用稍次于亞胺培南，對各種G－菌包括綠膿桿菌、腸桿菌科細菌作用明顯為優，對厭氧菌作用相仿。對去氫肽酶穩定，不需與酶抑制劑合用，中樞毒性比亞胺培南明顯為低用法：0.5～1g/次，3～4次/日現在是48頁\一共有118頁\編輯于星期三其他β-內酰胺類抗生素碳青霉烯類

帕尼培南

抗菌作用與亞胺培南相似，對綠膿桿菌作用稍差，對各種G＋菌作用較強，也有一定的腎毒性，故加倍他米隆以降低腎毒性帕尼培南－倍他米隆（克倍寧）用法：0.25～1g/次，2～4次/日現在是49頁\一共有118頁\編輯于星期三β-內酰胺酶抑制劑β-內酰胺酶抑制劑:與青霉素、頭孢菌素合用時,可保護β-內酰胺類抗菌藥不被酶破壞,起到擴大抗菌譜和增強抗菌活性的作用包括克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦.其中,抑酶作用依次為他唑巴坦>克拉維酸>舒巴坦現在是50頁\一共有118頁\編輯于星期三其他β-內酰胺類抗生素類碳青霉烯類各品種的比較抗G＋菌＋＋＋～＋＋＋＋～＋＋＋抗腸桿菌科＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋＋抗綠膿桿菌＋＋～＋＋＋＋＋＋＋＋厭氧菌＋＋＋＋＋＋＋＋＋對去氫肽酶不穩定穩定穩定中樞毒性＋＋－～＋－～＋泰能美平克倍寧現在是51頁\一共有118頁\編輯于星期三β-內酰胺酶抑制劑阿莫西林-克拉維酸(安滅菌、安奇):適于產酶的葡萄球菌、腸球菌、淋球菌、腸桿菌科細菌、流感桿菌、卡他莫拉菌、脆弱類桿菌等所致感染

用法:1片/次，3次/日，口服

氨芐西林-舒巴坦(舒氨西林、優立新):抗菌譜和阿莫西林-克拉維酸相仿,但皮疹發生率高用法:1.5/次，2～4次/日，靜滴現在是52頁\一共有118頁\編輯于星期三β-內酰胺酶抑制劑頭孢哌酮-舒巴坦（舒普深、斯坦啶）:抗菌譜廣,使頭孢哌酮抗菌作用增強,但對耐頭孢哌酮綠膿桿菌活性并未明顯增強.本藥與氨芐西林-舒巴坦對不動桿菌作用突出用法:2.0/次，2～3次/日，靜滴哌拉西林-他唑巴坦（特治星）:對各種G-菌作用良好,且對腸球菌和脆弱類桿菌作用強,適于腹腔、盆腔、神經系統感染用法:4.5/次，3次/日，靜滴現在是53頁\一共有118頁\編輯于星期三氨基糖苷類抗生素

抗菌譜廣，對各種需氧G-桿菌如大腸埃希菌、綠膿桿菌、克雷伯菌屬、志賀菌屬具有強大抗菌活性；對淋球奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌等G－球菌作用較差，對MRSA、MRSE也有較好抗菌活性，對鏈球菌作用微弱，對腸球菌和厭氧菌不敏感。某些品種對綠膿桿菌或結核分枝桿菌有較強作用現在是54頁\一共有118頁\編輯于星期三氨基糖苷類抗生素阿米卡星（丁胺卡那霉素）：抗菌活性稍次于慶大霉素，不易被細菌產生的鈍化酶破壞。耳腎毒性與慶大霉素無差別用法：7.5mg/kg/次，每12h一次，靜滴奈替米星：抗菌作用與慶大霉素相似，對鈍化酶穩定。耳腎毒性較慶大霉素稍低用法：4～6.5mg/kg/日，分2～3次，靜滴依替米星（悉能）：比奈替米星更穩定，余性質同奈替米星用法：0.2/次，一次/日，靜滴

現在是55頁\一共有118頁\編輯于星期三大環內酯類抗生素阿奇霉素：用法：0.5/次，1次/日，靜滴

克拉霉素：用法：0.25～0.5/次，2次/日，口服羅紅霉素：用法：0.15/次，2次/日，口服

現在是56頁\一共有118頁\編輯于星期三大環內酯類抗生素常用作需氧G+、G-球菌及厭氧球菌等感染首選藥，以及對β-內酰胺類抗生素過敏患者的替代品，對支原體屬、衣原體屬、軍團菌等也有良好作用。代表藥為：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素阿奇霉素與克拉霉素：對G＋菌、某些G－菌如流感桿菌、卡他莫拉菌、淋球菌等作用增強，優于紅霉素，對厭氧菌、支原體、衣原體作用也優于紅霉素?？诜蘸?，組織濃度高，半衰期長，不良反應低。主要用于院外獲得性呼吸道感染、淋病、泌尿生殖系統感染羅紅霉素：抗菌作用與紅霉素相仿或稍差，但對支原體、衣原體作用良好，余性質同阿奇霉素現在是57頁\一共有118頁\編輯于星期三林可霉素和克林霉素類抗菌譜與大環內酯類相似，對各類厭氧菌有強大作用，對G+菌有顯著活性，對部分G－球菌、人型支原體、衣原體有抑制作用，但對腸球菌、G-桿菌、MRSA、肺炎支原體不敏感主要應用于厭氧菌引起的口腔、腹腔和婦科感染。對金黃色葡萄球菌引起的骨髓炎為首選藥主要經膽汁、糞便排泄，可引起腸道菌群失調和偽膜性腸炎代表藥：克林霉素（氯林可霉素、福德）用法：1.8/次，1次/日，靜滴現在是58頁\一共有118頁\編輯于星期三多肽類抗生素屬抗菌力很強但譜窄的殺菌劑，對各種G＋菌特別是MRSA、MRSE及腸球菌具強大抗菌活性，幾無耐藥菌株。耳、腎毒性較突出，臨床主要用于嚴重的葡萄球菌與腸球菌感染，一般不作首選藥去甲萬古霉素：用法：0.8～1.6/日，分2～4次靜滴萬古霉素（穩可信）：用法：2.0/日，分2～4次，靜滴現在是59頁\一共有118頁\編輯于星期三喹諾酮類抗菌藥的分代第一代喹諾酮類

代表藥為萘啶酸，現已很少使用第二代喹諾酮類

對G－有效，口服易吸收。但因血藥濃度低，尿中濃度高，故僅用于尿路感染和腸道感染。代表藥為吡哌酸第三代喹諾酮類

抗菌譜廣，不僅對各種G－桿菌包括綠膿桿菌、不動桿菌具有良好抗菌活性，而且對G＋菌、耐藥菌以及衣原體、支原體、結核桿菌等具有強大作用作用。口服利用度高，可透入腦脊液，組織分布好，適于前列腺、骨關節、神經系統感染，特別對多種病原體所致細胞內感染和耐藥G-菌感染具有良好療效。代表藥為環丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（左克）現在是60頁\一共有118頁\編輯于星期三喹諾酮類抗菌藥的分代第四代喹諾酮類

保留三代對大多數G+菌、G-菌的良好抗菌活性外，進一步增強了對G＋菌作用，對結核桿菌、軍團軍、衣原體、支原體劑厭氧菌的殺滅作用也進一步增強。代表藥為莫西沙星（拜復樂）、加替沙星（奎泰）現在是61頁\一共有118頁\編輯于星期三喹諾酮類抗菌藥不良反應胃腸道反應中樞神經系統毒性皮膚反應及光敏反應軟骨損害現在是62頁\一共有118頁\編輯于星期三第三代喹諾酮類抗菌藥環丙沙星：對G-菌包括綠膿桿菌作用比較突出，適于嚴重感染用法：0.25/次，2次/日，口服

0.1～0.2/次，2次/日，靜滴氧氟沙星：對G+菌作用最強，對G-菌作用稍次于環丙沙星口服利用度高，不良反應發生率低，是比較優良的品種用法：0.1～0.3/次，2次/日，口服

0.4/次，2次/日，靜滴現在是63頁\一共有118頁\編輯于星期三第四代喹諾酮類抗菌藥左氧氟沙星（左克）：為氧氟沙星左旋異構體，抗菌作用略強于氧氟沙星。口服率100％，不良反應更少用法：0.1～0.2/次，2次/日，口服

0.4g/次，1次/日，靜滴莫西沙星（拜復樂）：對G-菌包括綠膿桿菌作用比較突出，適于嚴重感染用法：0.4/次，1次/日，口服加替沙星（奎泰）：對G+菌作用最強，對G-菌作用稍次于環丙沙星。口服利用度高，不良反應發生率低，是比較優良的品種用法：0.4/次，1次/日，靜滴現在是64頁\一共有118頁\編輯于星期三硝咪唑類抗菌藥主要用于抗厭氧菌感染甲硝唑：用法：0.2～0.4/次，3～4次/日，口服

0.5/次，3次/日，靜滴替硝唑：用法：0.8/次，2次/日，靜滴

現在是65頁\一共有118頁\編輯于星期三討論的內容抗菌藥物的概論抗菌藥物的分類及其各論抗菌藥物的經驗應用特殊情況下抗菌藥物的應用聯合用藥與防止不合理用藥細菌的耐藥問題現在是66頁\一共有118頁\編輯于星期三經驗治療社區獲得性肺炎（CAP)1、青壯年、無基礎疾病患者常見病原體肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等

抗菌藥物選擇：大環內酯類、青霉素、復方新諾明、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類現在是67頁\一共有118頁\編輯于星期三2、老年人或有基礎疾病患者常見病原體

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等抗菌藥物選擇：

第二代頭孢菌素、β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑，或聯合大環內酯類、新喹諾酮類

現在是68頁\一共有118頁\編輯于星期三

肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等

抗菌藥物選擇：

①

大環內酯類聯合頭孢噻肟或頭孢曲松

②具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/β內酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯合大環內酯類

③碳青霉烯類

④青霉素過敏者選用新喹諾酮聯合氨基糖苷類3、重癥患者常見病原體現在是69頁\一共有118頁\編輯于星期三

院內獲得性肺炎(HAP)一、經驗治療

輕、中癥HAP常見病原體：腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等

抗菌藥物選擇：第二、三代頭孢菌素、β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或克林霉素聯合大環內酯類現在是70頁\一共有118頁\編輯于星期三重癥HAP常見病原體銅綠假單胞菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)不動桿菌腸桿菌屬細菌厭氧菌抗菌藥物選擇喹諾酮類或氨基糖苷類聯合下列藥物之一：①抗假單胞菌β－內酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林等②廣譜β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑(頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他唑巴坦)③碳青霉烯類(如亞胺培南)④必要時聯合萬古霉素(針對MRSA)現在是71頁\一共有118頁\編輯于星期三抗病原微生物治療(1)甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)首選：苯唑西林或氯唑西林單用或聯合利福平、慶大霉素耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）首選：(去甲)萬古霉素單用或聯合利福平或奈替米星現在是72頁\一共有118頁\編輯于星期三抗病原微生物治療(2)腸桿菌科(大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等)首選：第二、三代頭孢菌素聯合氨基糖苷類(參考藥敏試驗可以單用)

現在是73頁\一共有118頁\編輯于星期三抗病原微生物治療(3)銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）首選：氨基糖苷類、抗假單胞菌β－內酰胺類(如哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉等)及氟喹諾酮類現在是74頁\一共有118頁\編輯于星期三抗病原微生物治療(4)不動桿菌首選：亞胺培南或氟喹諾酮類聯合阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉現在是75頁\一共有118頁\編輯于星期三抗病原微生物治療(5)厭氧菌首選：青霉素聯合甲硝唑、克林霉素、β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑現在是76頁\一共有118頁\編輯于星期三病原體檢查涂片定性培養（痰）培養定量培養（痰）

直接采集下呼吸道標本免疫學檢查分子生物學工程細菌濃度>107cfu/ml為致病菌細菌濃度<105cfu/ml為污染細菌濃度>105~107cfu/ml為可疑經纖支鏡防污染標本刷>103cfu/ml為致病菌BALF>104cfu/ml為致病菌抗原物檢測抗體檢測PCR核苷酸堿基序列分析分子克隆現在是77頁\一共有118頁\編輯于星期三血培養的基本要求1.在發熱時采血，一般地講，發熱越高，陽性率越高2.一次血培養，應該包括3份血樣（至少二份），各份間相距15-30min3.部分病人要連續采血二天4.每份血標本，不少于5ml，最好是10ml5.培養應該包括需氧培養與厭氧培養現在是78頁\一共有118頁\編輯于星期三

采取厭氧菌培養標本的基本要求1.封閉性膿腫：用針管抽吸后送檢2.婦女生殖道病灶：從后穹窿穿刺3.下呼吸道分泌物：可以防污染的纖支鏡刷采取，或肺穿刺采取4.泌尿道：自膀胱穿刺采取現在是79頁\一共有118頁\編輯于星期三5.組織：由無菌技術做外科手術切取6.竇道、深部創傷：用帶塑料導管的注射器穿入感染部位抽吸7.血液、骨髓液：抽吸后送檢注意：盡量避免接觸空氣

采取厭氧菌培養標本的基本要求現在是80頁\一共有118頁\編輯于星期三討論的內容抗菌藥物的概論抗菌藥物的分類及其各論抗菌藥物的經驗應用特殊情況下抗菌藥物的應用聯合用藥與防止不合理用藥細菌的耐藥問題現在是81頁\一共有118頁\編輯于星期三特殊情況下抗菌藥的應用腎功能減退時抗菌藥的應用肝功能減退時抗菌藥的應用抗菌藥物在老年人中的應用抗菌藥物在孕婦中的應用抗菌藥物在哺乳婦女中的應用抗菌藥物在免疫缺陷者中的應用現在是82頁\一共有118頁\編輯于星期三腎功能減退時抗菌藥的應用避免使用腎毒性藥物，必須使用時應嚴格調整劑量腎毒性藥物：兩性霉素B、萬古霉素、氨基糖苷類抗生素根據腎功能減退的輕、中、重程度分別給予常用量的2/3-1/2、1/2-1/5、1/5-1/10;或延長給藥間隔現在是83頁\一共有118頁\編輯于星期三肝功能減退時抗菌藥的應用避免使用肝毒性藥物避免使用藥物：四環素類、紅霉素酯化物、氯霉素、利福平、兩性霉素B減量使用藥物：林可霉素類謹慎使用藥物：抗真菌藥、異煙肼、磺胺藥現在是84頁\一共有118頁\編輯于星期三抗菌藥物在老年人中的應用

老年人抗菌藥的藥理特點：血藥濃度偏高，藥物易過量，易發生毒性腎功能生理性減退肝臟對抗菌藥的代謝、滅活和清除功能降低體液減少，脂肪中藥物濃度高，白蛋白減少，血藥濃度較高現在是85頁\一共有118頁\編輯于星期三抗菌藥物在老年人中的應用老年人細菌感染的特點免疫功能減退，易發生感染常見致病菌為G－桿菌，其次為金葡菌、肺炎球菌、腸球菌、真菌等常有心血管、呼吸道疾病、前列腺肥大、糖尿病等基礎疾病現在是86頁\一共有118頁\編輯于星期三抗菌藥物在老年人中的應用老年人抗菌藥應用原則宜選用殺菌劑，減量避免毒性明顯的藥物。常用β-內酰胺類抗生素劑量應低，一般為成人2/3～3/4不良反應多見，密切關注心、肝、腎功能變化現在是87頁\一共有118頁\編輯于星期三抗菌藥物在孕婦中的應用妊娠期抗菌藥的藥理特點：血漿容量大，血藥濃度較妊娠前低，故劑量應略高于常規量對某些藥物毒性作用較敏感，如四環素和紅霉素酯化物易致肝毒性氯霉素、磺胺藥、氟喹諾酮、四環素、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、萬古霉素、異煙肼等易透過胎盤，對胎兒產生不良反應現在是88頁\一共有118頁\編輯于星期三抗菌藥物在孕婦中的應用抗菌藥應用原則可安全選用β-內酰胺類、大環內酯類（除酯化物外）等林可霉素類慎用避免使用氯霉素、磺胺藥、氟喹諾酮、四環素、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、萬古霉素、異煙肼、某些抗病毒藥現在是89頁\一共有118頁\編輯于星期三抗菌藥物在哺乳婦女中的應用

乳汁中藥物濃度高，且對乳兒有影響的品種有磺胺藥、四環素類、氨基糖苷類等，故乳婦應用時應暫停哺乳β-內酰胺類在乳汁中濃度低，口服吸收率不高，對乳兒安全，可繼續哺乳現在是90頁\一共有118頁\編輯于星期三抗菌藥物在免疫缺陷者中的應用免疫缺陷者細菌感染的特點：以G－桿菌為多，但G＋菌、分支桿菌、真菌、多重耐藥菌有增多趨勢現在是91頁\一共有118頁\編輯于星期三抗菌藥物在免疫缺陷者中的應用

細胞免疫功能缺陷者感染，以李斯德菌、各種胞內感染（如軍團菌、結核桿菌、病毒、弓形體等）、真菌、卡氏肺孢子蟲等為主

中性粒細胞減少者感染以條件致病菌（如綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎桿菌、葡萄球菌）、具莢膜細菌（肺炎球菌、流感桿菌、腦膜炎球菌）及真菌為主

體液免疫功能缺陷者感染以具莢膜細菌和病毒為主

腫瘤及使用導管、異物者發生的感染以局部寄殖菌與G＋菌為主現在是92頁\一共有118頁\編輯于星期三抗菌藥物在免疫缺陷者中的應用抗菌藥應用原則用藥前盡力作相應病原檢查，且盡早進行經驗治療選用殺菌劑，且靜脈給予足量，較重感染可聯合用藥給予免疫治療現在是93頁\一共有118頁\編輯于星期三討論的內容抗菌藥物的概論抗菌藥物的分類及其各論抗菌藥物的經驗應用特殊情況下抗菌藥物的應用聯合用藥與防止不合理用藥細菌的耐藥問題現在是94頁\一共有118頁\編輯于星期三聯合用藥目的：獲得“協同”，至少獲得“相加”，而避免出現“拮抗”適應癥:1.病原菌未明的嚴重感染2.單藥難以控制的嚴重感染，如敗血癥、感染性心內膜炎3.混合感染現在是95頁\一共有118頁\編輯于星期三聯合用藥適應癥:4.需長期用藥，但細菌易產生耐藥性時，如結核病等5.為減少藥物的毒性反應，如兩性霉素B聯合氟胞嘧啶，可減少前者劑量6.為增加局部抗菌藥濃度，如腦膜炎、骨髓炎時聯合易滲入腦脊液、骨組織的抗菌藥現在是96頁\一共有118頁\編輯于星期三聯合用藥抗菌藥根據作用機理分為四類：繁殖期殺菌劑：β-內酰胺類、萬古霉素等靜止期殺菌劑：如氨糖甙類速效抑菌劑：大環內酯類、四環素類、氯霉素類、林可霉素等慢效抑菌劑:

如磺胺類現在是97頁\一共有118頁\編輯于星期三聯合用藥繁殖期殺菌劑與靜止期殺菌劑聯合后常獲協同作用繁殖期殺菌劑與快效抑菌劑聯合可產生拮抗作用快效抑菌劑與慢效抑菌劑聯用常獲相加作用靜止期殺菌劑、快效抑菌劑聯合應用，常發生協同和相加作用現在是98頁\一共有118頁\編輯于星期三防止抗菌藥物的不合理應用病毒感染病因或發熱原因不明局部應用劑量過大或過小以及療程過短或過長常規使用廣譜抗菌藥或新上市的藥現在是99頁\一共有118頁\編輯于星期三討論的內容抗菌藥物的概論抗菌藥物的分類及其各論抗菌藥物的經驗應用特殊情況下抗菌藥物的應用聯合用藥與防止不合理用藥細菌的耐藥問題現在是100頁\一共有118頁\編輯于星期三細菌耐藥--全球性難題

MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌

VRE耐萬古霉素腸球菌

PRP耐青霉素肺炎鏈球菌

ESBLs 超廣譜β-內酰胺酶

AmpC頭孢菌素酶

SSBL

超超廣譜β-內酰胺酶

MDR多重耐藥的銅綠/不動/嗜麥芽現在是101頁\一共有118頁\編輯于星期三細菌的耐藥機制(1)產生降解抗生素的滅活酶(如β-內酰胺類)或鈍化酶(如氨基糖甙類)，改變抗生素的結構(2)抗生素作用靶位改變，使之不能識別或親和力下降(3)降低膜通透性，使抗生素不能進入細菌現在是102頁\一共有118頁\編輯于星期三(4)獲得分子泵，將抗生素泵出(5)生物被膜的產生(6)細菌缺乏自溶酶，對抗菌素產生耐受性⑺以其他方式獲得耐藥基因，經病毒、其他細菌、質?；蛉旧w獲得細菌的耐藥機制現在是103頁\一共有118頁\編輯于星期三β-內酰胺酶的分類（Bush法）Ⅰ類：頭孢菌素霉，分子分型為C類，主要是G(-)菌產生染色體介導的AmpC酶，部分亦可由質粒介導Ⅱ類：青霉素酶，有8個亞類，分子分型除個別為D類外，其他均為A類，主要由質粒介導。近年出現超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）Ⅲ類：金屬酶，主要嗜麥芽窄食單胞菌產生Ⅳ類：是洋蔥假單胞菌產生的染色體介導的不能被克拉維酸完全抑制的青霉素酶現在是104頁\一共有118頁\編輯于星期三AmpC酶產生的機制

可誘導菌群Amp基因突變產生去阻遏株選擇產生去阻遏株去阻遏株繁殖和擴散現在是105頁\一共有118頁\編輯于星期三超超廣譜B-內酰胺酶（SSBL）SSBL=

ESBLs+AmpC在治療陰溝腸桿菌感染時，必須同時考慮這兩種酶介導的耐藥問題現在是106頁\一共有118頁\編輯于星期三CID，20042003,