糖尿病性視網(wǎng)膜病變

DiabeticRetinopathyDR北京大學(xué)第一醫(yī)院眼科海浪白云

精選課件講課內(nèi)容糖尿病概述糖尿病流行病學(xué)眼部影響糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的發(fā)病機(jī)理及病理過程DR臨床表現(xiàn)DR的治療小結(jié)精選課件概述糖尿病（diabetes）遺傳因素環(huán)境因素發(fā)病率在全球范圍呈上升趨勢精選課件概述糖尿病的蔓延與以下是有關(guān)聯(lián)的肥胖、暴飲、暴食缺少運(yùn)動高血壓等精選課件概述糖尿病主要病理特征：血糖高侵害全身的大、小、微血管精選課件糖尿病的四大并發(fā)癥

心

腦

腎

眼糖尿病精選課件心、腦、腎-------危機(jī)生命糖網(wǎng)病-------失明，生活質(zhì)量下降精選課件講課內(nèi)容糖尿病概述糖尿病流行病學(xué)眼部影響糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的發(fā)病機(jī)理及病理過程DR臨床表現(xiàn)DR的治療小結(jié)精選課件糖尿病流行病學(xué)我國糖尿病患者日益增多（患病率）1963年全國13省市調(diào)查：0.6%1978年上海10萬人調(diào)查：1.12%1994年北京25歲以上2萬人：3.44%

2002年3%—--7%2010年預(yù)計14%2025年,世界DM病人由1995年的1.25億上升到2.99億21世紀(jì)將在發(fā)展中國家流行。（中國、印度和非洲）--中國每年新診斷DM至少100萬精選課件講課內(nèi)容糖尿病概述糖尿病流行病學(xué)眼部影響糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的發(fā)病機(jī)理及病理過程DR臨床表現(xiàn)DR的治療小結(jié)精選課件糖尿病對眼部的影響

EyeballissimilartocameraCorneaandlensRetina=film精選課件糖尿病對眼部的影響

精選課件糖尿病對眼部的影響結(jié)膜、角膜干眼癥虹膜虹膜炎晶狀體白內(nèi)障玻璃體、視網(wǎng)膜糖尿病視網(wǎng)膜病變眼外肌突發(fā)性麻痹性斜視精選課件糖尿病性視網(wǎng)膜病變對視力影響最大發(fā)病率最高精選課件講課內(nèi)容糖尿病概述糖尿病流行病學(xué)眼部影響糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的發(fā)病機(jī)理及病理過程DR臨床表現(xiàn)DR的治療小結(jié)精選課件什么是糖尿病視網(wǎng)膜病變？精選課件長期、慢性高血糖導(dǎo)致的視網(wǎng)膜病變：出血、水腫、滲出、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重?fù)p害視力精選課件經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家美國、英國、德國、法國、丹麥等

20~60歲有工作能力的成人糖網(wǎng)病是導(dǎo)致失明的第一疾病美國：患糖尿病15年以上

1型糖網(wǎng)病發(fā)生率63%，其中20%失明

2型75%視力降至不能工作，其中一半病人為法律盲人精選課件中國近20年，經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生條件的改善，我國致盲的主要原因已由過去的傳染性眼疾（沙眼），轉(zhuǎn)變?yōu)橐园變?nèi)障、老年性黃斑變性、青光眼、糖尿病性視網(wǎng)膜病變?yōu)橹饕旅ぴ蚓x課件對于糖尿病患者無論經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家，還是發(fā)展中國家，糖尿病視網(wǎng)膜病變都是導(dǎo)致失明的第一原因WHO：糖尿病是導(dǎo)致社會殘疾人口出現(xiàn)的一個重要原因，因此而成為全球公共衛(wèi)生不堪重負(fù)的難點(diǎn)問題。精選課件我國的DR發(fā)生情況全國糖尿病調(diào)查（2003年）顯示：我國住院患者糖尿病眼部并發(fā)癥為34.3%糖尿病雙目失明1.1%DM治療的水平提高，人口壽命↑DR致盲↑.精選課件重視不足！！！30%~50%的糖尿病病人從來不做眼科檢查30%已有視網(wǎng)膜病變每年定期作眼科檢查的人，不足10%精選課件相關(guān)因素病程長短血糖控制明顯相關(guān)精選課件糖尿病的病程——視網(wǎng)膜病變美國：<10年7%10~14年26%>15年63%

30年95%精選課件患糖尿病的病程中國：5~10年10%15年50%25年80~90%精選課件相關(guān)因素高血壓：美國的研究結(jié)果顯示血壓130/80mmHg腎病精選課件無關(guān)因素性別糖尿病類型精選課件

糖網(wǎng)病的高危人群糖尿病病程超過15年發(fā)現(xiàn)時間，不是患病時間血糖控制不好同時伴有高血壓（妊娠促進(jìn)NPDR加重或發(fā)展為PDR）已經(jīng)出現(xiàn)糖尿病性腎臟并發(fā)癥（蛋白尿的出現(xiàn)是PDR加重的信號）高血脂會引起DM患者硬性滲出沉積一種獨(dú)立損害視力的危險因素精選課件講課內(nèi)容糖尿病概述糖尿病流行病學(xué)眼部影響糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的發(fā)病機(jī)理及病理過程DR臨床表現(xiàn)DR的治療小結(jié)精選課件DR的發(fā)病機(jī)理及病理過程高血糖視網(wǎng)膜缺血、缺氧周細(xì)胞喪失內(nèi)皮細(xì)胞增生基底膜增厚官腔狹窄閉塞視網(wǎng)膜缺血缺氧新生血管牽拉性視網(wǎng)膜脫離出血青光眼精選課件DR的基本病變毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞周細(xì)胞的選擇性減少甚至消失細(xì)胞移行、增生新生血管形成出血、滲出、膜增殖、牽拉性視網(wǎng)膜脫離精選課件講課內(nèi)容糖尿病概述糖尿病流行病學(xué)眼部影響糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的發(fā)病機(jī)理及病理過程DR臨床表現(xiàn)DR的治療小結(jié)精選課件臨床癥狀早期：多數(shù)患者沒有任何臨床癥狀！！！

——糖網(wǎng)病是導(dǎo)致失明的無形殺手！！！晚期：嚴(yán)重視力下降（出現(xiàn)視網(wǎng)膜大片出血、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、黃斑水腫）精選課件眼底表現(xiàn)---有特征性微血管瘤出血斑滲出視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、動脈變細(xì)、小血管閉塞新生血管玻璃體積血牽拉性視網(wǎng)膜脫離精選課件眼底表現(xiàn)視盤OpticdiscMaculalutesFoveacentralis精選課件分型分期視網(wǎng)膜病變非增生型I微血管瘤或合并小出血點(diǎn)III期+硬性滲出IIIII期+棉絨斑增生型IV除上述病變外新生血管V新生血管和增生膜形成VIV期并有視網(wǎng)膜脫離增殖前preproliferativebackgroudproliferative精選課件非增殖型病變：

（nonproliferativediabeticretinopathyNPDR）

微血管瘤microaneurysm出血hemorrhages硬性滲出hardexudates軟性滲出/棉絨斑cotton-woolspots水腫edema血管改變：毛細(xì)血管閉塞、視網(wǎng)膜靜脈節(jié)段性擴(kuò)張、動脈變細(xì)黃斑病變精選課件NPDR

微血管瘤microaneurysm視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙最早的體征周細(xì)胞喪失，管壁薄弱，局部膨出呈囊樣眼底表現(xiàn)：邊境清楚，紅或暗紅色斑點(diǎn)病理：視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前小動脈毛細(xì)血管、毛細(xì)血管后小動脈管壁呈球形或卵圓形側(cè)膨隆FFA(Fundusfluoresceinangiography)：點(diǎn)狀高熒光Microaneurysm是DR出現(xiàn)多少和變化反映了病變輕重和進(jìn)展并非糖尿病所特有精選課件NPDR出血出血：位于retina各層小點(diǎn)狀或圓形出血多位于視網(wǎng)膜深層條狀或火焰狀的出血淺層大片的內(nèi)界膜下出血視網(wǎng)膜前出血FFA低熒光出血完全遮擋其下面的視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜熒光而微血管瘤則多為高熒光精選課件硬性滲出hardexudates機(jī)理：血管通透性增加，類脂質(zhì)從血清中滲出、堆積眼底表現(xiàn)：邊緣清楚的黃白色斑點(diǎn)狀，多位于后極部，可呈環(huán)形、扇形、星芒形、或不規(guī)則分布FFA：不顯影精選課件NPDR棉絨斑cotton-woolspots機(jī)理：毛細(xì)血管閉塞，retina缺血缺氧，導(dǎo)致視神經(jīng)纖維腫脹斷裂軸漿流受損而形成白色羽毛狀眼底表現(xiàn)：白色棉絮樣團(tuán)塊，常位于血管分叉處FFA：毛細(xì)血管非充盈區(qū)的低熒光Cotton-woolspots是retina缺血、缺氧加重的標(biāo)志精選課件水腫edema機(jī)理：血管屏障功能受損，液體滲出（細(xì)胞外水腫）導(dǎo)致retinaedema,以macula最容易受累眼底表現(xiàn)：retina局部或廣泛灰白色增厚，macula中心反射消失，嚴(yán)重者形成囊樣水腫FFA：水腫區(qū)可見fluorescein逐漸從毛細(xì)血管中滲出，形成如云片狀的高熒光，cysticmaculaedema呈典型的花瓣、蜂窩狀高熒光精選課件毛細(xì)血管閉塞capillaryclosureFFA顯示無灌注區(qū)（低熒光）隨病變加重，由少到多精選課件視網(wǎng)膜血管改變靜脈：擴(kuò)張，粗細(xì)不均動脈：變細(xì)視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常

IRMAintra-retinalmicrovascularabnormalities精選課件NPDR黃斑病變黃斑病變：1）黃斑水腫早期見視網(wǎng)膜增厚2）黃斑缺血3）脂類滲出FFA：毛細(xì)血管無灌注OCT:視網(wǎng)膜增厚中心凹消失等精選課件增殖型病變增殖期

proliferativediabeticretinopathyPDR新生血管neovascularization玻璃體積血vitreoushemorrhages視網(wǎng)膜增殖膜proliferativemembrane牽拉性視網(wǎng)膜脫離tractionalretinaldetachment精選課件PDR新生血管neovascularization樹枝狀、網(wǎng)狀位于opticdisc---NVD位于其他視網(wǎng)膜

elsewhere---NVEFFA：迅速大量滲漏熒光素，呈高熒光精選課件糖尿病致盲過程正常人↓糖尿病患者↓非增生期↓增生期↓終末期（RDNVG）精選課件國際標(biāo)準(zhǔn)分級2002年五級無明顯DR不治療6月--1年查眼底輕度NPDR藥物3-6個月檢查一次中度治療1-3月檢查一次進(jìn)展激光重度非增殖性糖網(wǎng)病①

四個象限任一象限出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血；②2個以上象限出現(xiàn)明確的靜脈串珠樣改變；③1個以上象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常立即激光增殖性糖網(wǎng)病①新生血管形成；②玻璃體內(nèi)出血，③視網(wǎng)膜前出血激光

視網(wǎng)膜脫離玻璃體出血多手術(shù)+激光精選課件檢查手段眼底鏡：簡便易行眼底照相：客觀記錄眼底熒光血管造影：更清楚、更敏銳OCT（光學(xué)相干斷層掃描）精選課件講課內(nèi)容糖尿病概述糖尿病流行病學(xué)眼部影響糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的發(fā)病機(jī)理及病理過程DR臨床表現(xiàn)DR的治療小結(jié)精選課件如何治療？可防、可治精選課件基礎(chǔ)治療---病因治療擒賊擒王，治病治本控制血糖控制血壓

精選課件在控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上無、Ⅰ期、Ⅱ期—

眼科定期觀察Ⅲ期—

眼底激光治療Ⅳ期、Ⅴ期、Ⅵ期—

激光+手術(shù)藥物治療精選課件眼科治療：激光（門診）臨床使用30年，明確有效的治療針對：新生血管（預(yù)防、退縮）治療原理：破壞不重要部分的視網(wǎng)膜，使重要部位的視網(wǎng)膜病變減輕—改善視網(wǎng)膜營養(yǎng)供需失調(diào)的狀態(tài)舍車保帥（苦肉計）精選課件激光治療視網(wǎng)膜周邊新生血管↓療效確定精選課件激光治療局部:封閉滲漏點(diǎn)需FFA50-100μm光斑，0.05-0.1s

能量以使Ma呈白色/變黑為準(zhǔn)綠光最好格柵:治療彌漫ME50-100μm光斑彌漫滲漏區(qū)及毛細(xì)血管非灌注區(qū)黃斑無血管區(qū)外或黃斑中心500μm外光斑由內(nèi)向外平行乳斑束排列2-3排,間隔>1光斑直徑時間0.05-0.1s

能量以使R呈淺灰或灰色為準(zhǔn)全視網(wǎng)膜光凝PRP精選課件PRP原則視盤上下鼻側(cè)距視盤1PD

顳側(cè)上下血管弓以外到赤道光凝斑間隔1-2個光凝斑每次光凝斑數(shù)300-500個一般分3-5次完成,間隔1-2周完成PRP后總光斑數(shù)為1500-2000個激光參數(shù)：光斑:后極100-200μm

中周300-400μm

遠(yuǎn)周500μm以上暴光:0.1-0.3s

輸出:200-500mw,

III級光凝斑為準(zhǔn)精選課件激光治療要點(diǎn)激光是治療PDR和CSME的有效手段PDR施行PRPCSME：局部或格柵樣光凝有PDR和CSME：黃斑局部或格柵樣光凝+PRP不嚴(yán)重的PDR要權(quán)衡激光對視力的益處和損害激光治療后定期復(fù)查,如高危特征沒有減退或再次進(jìn)展,需補(bǔ)充光凝精選課件眼科治療：手術(shù)（住院）現(xiàn)代玻璃體－視網(wǎng)膜手術(shù)玻璃體出血增殖膜牽拉性視網(wǎng)膜脫離等巨大裂孔視網(wǎng)膜脫離等精選課件眼科治療：手術(shù)（住院）

玻璃體切割+視網(wǎng)膜修復(fù)術(shù)針對：玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離亡羊補(bǔ)牢精選課件玻璃體手術(shù)目的去除混濁的屈光間質(zhì)，防止纖維組織解除牽引，防止黃斑水腫、網(wǎng)膜脫離破壞NV生長的支架防止玻璃體內(nèi)的血液對視網(wǎng)膜的毒性形成液體腔，便于操作、眼內(nèi)填充加速玻璃體積血的吸收精選課件手術(shù)指征濃重VH看不清眼底累及黃斑的TRD伴有裂孔的TRD進(jìn)行性纖維血管性增殖虹膜紅變VH影響光凝治療血影細(xì)胞青光眼濃厚黃斑前出血由于黃斑前玻璃體收縮引起的ME精選課件手術(shù)時機(jī)玻璃體積血，6-8周未吸收

PRP1-3月立即手術(shù)牽引性黃斑脫離對側(cè)眼的視力很差，進(jìn)展的虹膜新生血管,B牽網(wǎng)或NBV長入玻璃體精選課件

手術(shù)方法

標(biāo)準(zhǔn)三切口防止術(shù)后NV新生，保留晶體低吸引力、高頻率分離視網(wǎng)膜前新生血管膜，解除牽引周邊孔，鞏膜外加壓術(shù)、冷凝、環(huán)扎眼內(nèi)填充精選課件PDR玻璃體切除術(shù)技術(shù)要點(diǎn)易出血膜剝除不強(qiáng)求徹底松解牽引,切除,分割防止發(fā)生醫(yī)源孔尋找間橋切斷與VB聯(lián)系容易發(fā)生術(shù)后高眼壓精選課件玻璃體切割術(shù)PDR是玻璃體手術(shù)的主要適應(yīng)癥之一玻璃體手術(shù)PDR

切實(shí)可行收效迅速減緩和防治失明精選課件針對黃斑水腫的治療困難局限性：激光治療（格柵樣光凝）

彌漫性：激光（療效？）藥物治療——激素（TA）、Avastin（球后注射、玻璃體腔內(nèi)注射）玻璃體切除+內(nèi)界膜剝離術(shù)精選課件藥物治療目前缺乏明確有效的藥物TAAvastin維生素＼胰激肽酶＼導(dǎo)生明\多貝斯（羥苯磺酸鈣）精選課件4個附加要點(diǎn)白內(nèi)障：是普遍導(dǎo)致視力差的疾病治療效果良好應(yīng)該先治療黃斑白內(nèi)障手術(shù)有的可能惡化黃斑病變精選課件同時患有白內(nèi)障如何治療？白內(nèi)障

輕

中重先手術(shù)

糖網(wǎng)病

眼底為主酌情后眼底精選課件4個附加要點(diǎn)青光眼：新生血管性青光眼很難治療光凝法、冷凍法小梁切除術(shù)引流閥預(yù)后差精選課件4個附加要點(diǎn)足部并發(fā)癥：可以避免，避免潰瘍和截肢心臟：70%DM死于心臟病發(fā)作長期觀察心功能精選課件講課內(nèi)容糖尿病概述眼部影響糖尿病流行病學(xué)糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的發(fā)病機(jī)理及病理過程DR臨床表現(xiàn)DR的治療小結(jié)精選課件小結(jié)DR是嚴(yán)重影響視力的DM微血管并發(fā)癥非增殖型：microanuerysm,hemorrhage,hardexudate,retinaledema，cottonwoolspots，IRMA增殖型：neovas