新生兒液體療法一、正常新生兒水代謝的特點（一）體液的分區

細胞內液（ICF）體液（TBW）血管內液（IVF）細胞外液（ECF）間質液（ISF）跨細胞液淋巴液一、正常新生兒水代謝的特點

體液的組成隨生長發育呈動態變化的過程，早在1877年，Fehling就發現胎兒的含水量隨著胎齡的成熟而減少。體液的這些動態變化對臨床實踐具有重要的意義。（二）影響體液流動的因素

在危重新生兒中，細胞內能量和間質滲透壓之間的相互作用常常出現紊亂，導致體液平衡失衡。細胞外液在間質區和血管區的流動取決于以下幾個因素（統稱為Starling定律）：

（二）影響體液流動的因素

（1）毛細血管靜水壓（2）膠體滲透壓（COP）（3）間質靜水壓（IHP）（4）淋巴系統（三）出生后體液的變化新生兒期由于集機體組成、營養、腎臟發育和功能、外界環境變化、生長需要和各種疾病的影響，體液分布常常出現以下幾方面的變化：

（三）出生后體液的變化2、出生后營養的變化營養素（如水、熱能、電解質）的組成變化可以影響水平衡。較高熱能的配方乳可增加內生水，一般來說每消耗100kcal的能量可產生12ml水。（三）出生后體液的變化

3、腎臟發育和功能的變化出生時足月兒的腎小球濾過率（GFR）僅為成人的25%，早產兒更低。出生早期腎臟尿液的濃縮和稀釋功能均較差，但隨生長逐步成熟。（三）出生后體液的變化4、外界環境所致的變化外界環境溫度、濕度、氣流、風速等的變化，可影響布顯性失水量。（四）新生兒生理需水量新生兒生理需要的水量是保持機體水平衡所必需的，是正常和患病新生兒所共同需要的。在疾病情況下則另有不同的需要。新生兒生理需水量包括補充不顯性失水、排尿，糞便失水和生長需要所需水量，并扣除氧化代謝的內生水量，以保證出入水量的平衡（零平衡）。但旺盛生長發育中的新生兒呈正平衡，因為生成新組織需要保留水和其它物質。1、不顯性失水（IWL）是指彌散到皮膚和呼吸道表面而蒸發丟失的水量。新生兒代謝旺盛，所需熱量相對較多，而且體表面積與體重的比值大，不顯性失水量相對較多。在一般室溫、濕度和基礎情況下，為42~48ml?（418kj)(418kj=100kcal,下同)，其中通過肺和皮膚蒸發的水量分別為1/3和2/3。若按單位體重計算，因為所需熱量不同，則不同胎齡體重新生兒之間差異很大。不顯性失水中不含鹽，可喂哺白開水或靜滴糖補充。影響不顯性失水量的一些因素有：（5）光療或輻射臺應用可增加40-90%（6）活動可增加30%以上。 （7）環境濕度濕度愈大，IWL愈小。（8）呼吸機治療呼吸機治療時，IWL減少，可為零。（四）新生兒生理需水量2、糞便失水新生兒消化道的體液交換快，在腹瀉時，體液丟失迅速，比兒童更容易出現水、電解質失衡。一般情況下，新生兒排便量為8-10ml。（四）新生兒生理需水量3、生長保留水量生成新組織1克約需水0.85ml，足月兒每日平均增長約為10克，早產兒約為15克。可以根據每日實際測得的體重增長進行估算。4、內生水量機體氧化代謝的內生水量約為12ml/（418kj），需要從計算的生理需水量中扣除。（四）新生兒生理需水量新生兒腎臟濃縮能力差，只能濃縮尿達600-700mmol/L，早產兒僅達550mmol/L。因此排泄同量溶質所需水量較成人為多。入水不足或過多，易于超過腎臟濃縮能力，發生代謝產物潴留和高滲性脫水。但嬰兒腎臟功能發育迅速，腎小球濾過率和濃縮能力至1歲左右接近正常值，2歲時達正常值。（四）新生兒生理需水量尿滲透濃度達等滲時（300mmol/L，相對密度1.010），腎臟濃縮所做的功最少。1歲以內嬰兒以維持尿滲透濃度150-400mmol/L（相對密度1.008-1.012）較為適宜。以后可放寬至600mmol/L。排尿所需水量隨腎溶質負荷的多少而增減。（四）新生兒生理需水量母乳喂養兒腎溶質負荷約10mmol/L，液療兒約20mmol/L，牛奶喂養兒約30mmol/L。根據不同的喂養方式和新生兒腎溶質負荷和腎臟稀釋濃縮能力可估算出排尿所需水量。

6、生理需水總量的計算概述上述各項見表12：

表12.新生兒生理需水量（ml/1/418kj）注：扣除內生水量{12ml/418kj}，實際排尿供水量=尿量+12=60-90（ml/418kj）總量的低、高值分別用于母乳及牛奶喂養兒。失水途徑失水量（ml）不顯性失水肺皮膚糞便尿1428850-80二、體液平衡的臨床監測何評估指標（一）體重的變化出生第一周，任何體重的變化都代表液體的變化。體液占體重的百分比隨新生兒的成熟而變化。（二）紅細胞壓積。（三）血清滲透壓、電解質何蛋白質濃度。三、新生兒常見電解質紊亂及其處理新生兒在不同溶質負荷下排尿量不同，說明抗利尿激素在新生兒期能起作用。新生兒在不同的鈉鹽攝入量情況下可維持血鈉正常，說明醛固酮在新生兒期也有作用，但在早產兒不敏感。心鈉素在新生兒的水鈉平衡中也起重要的作用。1、低鈉血癥（1）常見導致低鈉血癥原因包括1）母親低血鈉：母親分娩時應用大量的低鹽溶液，或濫用利尿劑、導瀉劑等。2）生后早期低血鈉可偶發于急性腎盂腎炎或尿路梗阻之后，以及失鹽性的先天性腎上腺皮質功能增生癥。3）腎臟對鈉的重吸收功能不成熟。4）攝入不足：如純母乳喂養或足月兒配方奶粉含鈉不足。5）胃腸道丟失過多或反復腰穿。6）補液過多。7）ADH增多致水潴留。注意區分是由于壓力感受器刺激所致ADH增多還是ADH分泌異常綜合征（SIADH）。三、新生兒常見電解質紊亂及其處理（2）低鈉血癥的后果低鈉血癥和水負荷增加可增加新生兒呼吸系統疾病的發生率和嚴重程度。慢性低鈉血癥可伴骨骼和組織生長發育遲緩。低鈉血癥最嚴重的后果是可累及中樞神經系統，取決于血清鈉下降的速度、幅度和時間。急性低鈉血癥可導致腦水腫。三、新生兒常見電解質紊亂及其處理（3）處理主要有：1）急性水潴留和低鈉血癥一旦發生，必須限制入液量。可引起驚厥的重度低鈉血癥（血鈉低于120mmol/L）可通過輸注3%氯化鈉在4小時內提高血鈉至125mmol/L，然后在24-48小時內逐漸使血鈉恢復正常。慢性低鈉血癥應緩慢糾正，需48-72小時。三、新生兒常見電解質紊亂及其處理2）如水潴留是由于壓力感受器所致的ADH分泌增多，可用增強心肌收縮的藥物或擴容以糾正低血壓，對真正的SIDAH應以限制入液量為主，除非Sna<120mmol/L，或有神經系統癥狀時才用3%的氯化鈉，并同時應用速尿治療。三、新生兒常見電解質紊亂及其處理3）32周以下的早產兒，可通過增加鈉鹽攝入（每天4-6mmol/Kg）來預防慢性低鈉血癥，同時補充額外丟失的鈉鹽，喂哺強化的母乳，或應用含鈉較高的早產兒配方奶。4）近年來，學者越來越重視低鈉血癥治療中所出現的中樞神經系統并發癥，特別是慢性低鈉血癥糾正過快時，可以出現滲透性脫髓鞘綜合征。三、新生兒常見電解質紊亂及其處理2、高鈉血癥(1)高鈉血癥原因包括：①單純水缺乏在新生兒較為常見，尤其是胎齡小于28周的超未成熟兒有大量的經皮膚和消化道的不顯性失水，當水攝入不足時可引起高鈉、高鉀、高糖和高滲綜合征。母乳喂養兒的高鈉血癥亦有報道。三、新生兒常見電解質紊亂及其處理②單純鈉過多或鹽中毒較為少見，見于喂以稀釋不當的口服補液鹽或配方奶時，或由于復蘇時碳酸氫鈉應用過多。③低張液體丟失過多或補液不夠為最常見的原因，此時體內總鈉量減少，但總水量減少更多。常見于腹瀉補液不足或存在嘔吐、甘露醇、高血糖等滲透性利尿時。三、新生兒常見電解質紊亂及其處理(2)高鈉血癥后果由于鈉不能自主通過細胞膜，高鈉血癥時不易發生休克。血鈉大于160mmol／L時可起腦細胞脫水、腦血管撕裂或腦血栓形成，患兒可出現激惹、尖叫、嗜睡、昏迷、肌張力增高和驚厥等癥狀。三、新生兒常見電解質紊亂及其處理(3)處理主要包括：①嚴重脫水和休克時，不論血清鈉高低，均應首先擴容，—旦灌流恢復，給予，0．45％氯化鈉、5％的葡萄糖溶液直到有尿，然后給予O．2％氯化鈉、5％葡萄糖的低張含鈉液使血鈉和脫水在至少48小時內緩慢正常。②糾正血鈉的速度比溶液張力的選擇更為重要，過分迅速的水化和降低血鈉濃度可引起腦細胞水腫和永久性的CNS后后遺癥。因此降低血鈉的最大安全率為每小時降低0.5-1mmol／L。嚴重的鹽中毒和血鈉大于200mmol／L時需用7．5％葡萄糖低鈉透析液行腹膜透析進行急救。三、新生兒常見電解質紊亂及其處理

(二)鉀新生兒生后lo天內，血鉀可高達5～7mmol／L，故傳統的觀點是生后兩天進行液療可不補鉀。新生兒鉀生理需要量為1～2mmol／Kg／d。新生兒期，尤其是病理新生兒，鉀的補充較難掌握。一方面由于新生兒對鉀的負荷反應遠不如成人，容易引起高血鉀。另一方面很多因素如內分泌(醛固酮、前列腺素等)的影響，利尿劑的作用等，又可使血鉀下降，特別是在某些疾病如腹瀉時，很容易引起低血鉀。三、新生兒常見電解質紊亂及其處理1．低鉀血癥(1)病因1)鉀攝入不足2)鉀丟失過多：①經腎臟丟失：②經消化道丟失。3)鉀在細胞內外分布異常：①持續嘔吐致大量胃酸丟失引起代謝性堿中毒：通氣過度致呼吸性堿中毒：②胰島素增多，糖原合成需要鉀。以上均導致細胞攝取鉀增加而致低血鉀。三、新生兒常見電解質紊亂及其處理(2)臨床表現主要表現為神經、肌肉和心臟癥狀。(3)心電圖表現包括T波增寬、低平、倒置，出現U波，同一導聯中U波大人于或等于T波。QT間期延長，S—T下降，后期P波增高。房性或室性早博，室速、室撲或室顫、阿一斯綜合征，以致發生心臟停搏。三、新生兒常見電解質紊亂及其處理(4)處理1)治療原發病2)糾正堿中毒3)補充鉀鹽：①見尿補鉀：②10％kcl2～3ml／kg／d，緩慢靜滴，濃度不超過0．3％。③因細胞內鉀恢復較慢，需持續補給4～6天。三、新生兒常見電解質紊亂及其處理2．高鉀血癥新生兒出生3～7天后，血清鉀大于5．5mmol／L為高鉀血癥。(1)病因1)鉀攝入過多交換輸血時使用ACD(儲血穩定劑)血，大劑量青霉素鉀鹽靜脈注射。2)腎臟排鉀功能障礙急性腎功衰、血容量減少引起脫水和休克、21羥化酶缺乏、潴鉀利尿劑應用等。3)鉀在細胞內外分布異常酸中毒、組織分解代謝亢進、嚴重組織損傷、壞死、胰島素缺乏等。三、新生兒常見電解質紊亂及其處理(2)臨床表現主要為神經、肌肉、心臟癥狀；神經肌肉興奮性降低、精神萎靡、嗜睡、軀干及四肢肌肉無力，腱反射減弱或消失，嚴重者呈遲緩性癱瘓。惡心、嘔吐、腹脹。心肌收縮乏力，心音低鈍，血壓下降。三、新生兒常見電解質紊亂及其處理(3)心電圖表現包括帳篷樣T波，P波低平、增寬、最終消失。P—R間期延長。S—T段降低，R波變低，S波增深。當血鉀大于10mmol／L時，QRS波明顯增寬，S波與T波呈現直接正鉉樣波形。室速、室撲、室顫最終心跳停止。可出現阿一斯綜合征導致猝死。三、新生兒常見電解質紊亂及其處理(4)處理1)排除標本溶血：2)新生兒生后10天有生理性高血鉀現象，可不處理。3)輕癥：血清鉀6．0--6．5mmol／L，如心電圖正常可停用鉀劑、潴鉀利尿劑，禁用庫存血，減少哺乳，并進行心電監測。三、新生兒常見電解質紊亂及其處理4)重癥：血清鉀6．6-7．0mmol／L，伴有心電圖改變或血清鉀大于7mmol／L伴有或不伴有心電圖表現，除以上處理外，需立即采取以下措施：A．10％葡萄糖酸鈣：1～2ml／kg，緩慢靜推。B．5％碳酸氫鈉：2～4ml／kg，碳酸氫鈉1mmol／kg可降低血清鉀1mmol／L。

三、新生兒常見電解質紊亂及其處理C·胰島素和糖：首劑胰島素0．05IU／kg和10％葡萄糖2～4ml/kg。持續靜滴：10％葡萄糖2～4ml／kg／h和胰島素(配制成10IU+100ml)1ml／kg／h。需密切監測血糖，防上發生醫源性低血糖。D．排鉀利尿劑。E．陽離子交換樹脂。F．雙倍容量換血。G．腹膜透析。(三)此外，新生兒期還易出現低鈣血癥和鎂、磷、氯等紊亂。三、幾種特殊情況的新生兒液體療法(一)極低出生體重兒 1．VLBW由于調節機制不成熟、環境因素及諸如呼吸窘迫綜合征等疾病因素，使之在水平衡與水過多或水不足之間的安全范圍相當狹窄。在生后頭幾天特別容易發生失水，從而導致以高血鈉、高血糖、高血鉀和少尿為特征的一種綜合征。2．另一方面，VLBW有較高的尿鈉排泄分數，在低氧或RDS恢復期的利尿階段(生后第一周末或第二周初)又容易發生低鈉血癥。三、幾種特殊情況的新生兒液體療法因此，VLBWl液體療法應注意以下幾點：(1)應防止輸注過多的液體和葡萄糖。以免使高血糖和低鈉血癥問題復化。輸糖速度一般4-5mg/kg/min(2)應防止過多IWL的丟失。可用雙層壁暖箱，適度濕化等。體液丟失除IWL外，還包括尿量，應維持尿液在3-4m1／kg／h。(3)第—天液體從60ml/kg／d開始,逐漸按每天10～20ml／kg/d增加，直至160～180ml／kg／d。(二)NRDS4)行光療、有皮膚損傷或置輻射下者應增加不顯性失水液量。5)出現利尿后，體重按生理標準下降者，測得血鈉正常或小于130mmol/L時，應補鈉，每天1—3mmol／kg限制液體時期內維持鈉于輕度負平衡狀態。當體重下降超過生理標準時，血鈉如低應增加鈉量，如體重下降顯著而出現低鈉血癥，則可能為抗利尿激素分泌過度所致的稀釋性低血鈉，此時液療應以限制水入量為主。(二)NRDS

6)尿排出后應補鉀，2mmol／kg第—二天開