重癥肺炎面臨的挑戰

（CurrentChallengesinSeverePneumonia）肺炎嚴重程度的判斷CURB-65criteriaConfusionUremiaRespiratoryrateLowbloodpressure≥65ys

主要標準1.需要機械通氣2.48h內肺部浸潤增大50%3.膿毒性休克4.急性腎衰

次要標準1.呼吸30/min2.PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉受累4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診斷：1條主要標準或2條次要標準重癥肺炎診斷標準重癥肺炎的病原體構成菌種住院患者喀痰*（20823株）WatanabeA**（812株）BeardsleyJR***（194株）ChastreJ+（2490株）KollefMH++（835株）范圍(%)金黃色葡萄球菌26.125.622.720.449.120.4～49.1銅綠假單胞菌21.618.111.324.418.411.3～24.4克雷伯氏菌屬7.68.35.72.27.12.2～8.3腸桿菌屬4.02.111.32.74.32.1～11.3寡養單胞菌屬4.01.61.01.71.0～4.0粘質沙雷氏菌3.93.06.71.71.7～6.7流感嗜血桿菌1.93.68.29.85.61.9～9.8肺炎鏈球菌1.75.03.64.13.11.7～5.0不動桿菌屬2.70.714.97.92.00.7～14.9大腸桿菌屬2.12.72.63.44.72.1～4.7其他鏈球菌6.71.08.013.91.0～13.9*從住院患者的咯痰中分離菌的頻率**從所有醫院獲得性肺炎患者中分離‘菌株的頻率***為了研究每個機構分離菌株的差異，在每家機構進行的調查,以醫院獲得性肺炎整體為對象的分析+從人工呼吸機肺炎患者中分離菌株的頻率（24個研究的統計結果）++從未上人工呼吸機的患者中有醫院獲得性的病例中分離菌株的頻率日本呼吸學會呼吸感染癥相關指南制成委員會：日本呼吸學會“呼吸感染癥相關指南”成人院內獲得性肺炎診療指南重癥肺炎的主要病原微生物病原微生物頻率主要感染源住院早期的細菌性肺炎肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌5％～20％＜5％～15％內因性或其他患者氣道分泌物住院晚期的細菌性肺炎需氧性革蘭氏陰性桿菌≧20％～60％銅綠假單胞菌克雷伯氏菌屬腸桿菌屬不動菌屬肺炎桿菌粘質沙雷氏菌大腸菌內因性其他患者環境經管營養健康護理工醫療器具革蘭氏陽性球菌20％～40％金黃色葡萄球菌內因性，環境健康護理工CravenDE&StegerKA.SeminRespirInfect,11(1):32-53,1996.重癥肺炎的主要病原微生物病原微生物頻率主要感染源從住院早期到晚期的肺炎厭氧性球菌軍團菌結核菌病毒流感嗜血桿菌A.BRS病毒真菌、原蟲曲霉白色念珠菌卡氏肺孢子菌0％～35％0％～10％＜1％＜1％＜1％＜1％＜1％＜1％內因性供給熱水/淋浴/水龍頭/供水塔內因性，其他患者／職員其他患者／職員其他患者／職員空氣，建筑物內因性，其他患者／職員內因性，其他患者CravenDE&StegerKA.SeminRespirInfect,11(1):32-53,1996.與呼吸系統感染有關的厭氧菌牙周病相關厭氧卟啉菌屬，產色素普氏菌口腔感染癥相關的厭氧菌

普氏菌(無色素)梭形桿菌屬微單孢菌屬細菌易位從腸管的易位脆弱桿菌屬與吸入性肺炎有關的重要厭氧菌

梭桿菌屬普氏菌屬(產色素)微單孢菌屬升階梯治療和降階梯治療一、二代頭孢類藥物窄譜青霉素類藥物等三代頭孢類藥物等碳青酶烯類藥物等多藥合用等窄譜抗菌藥物碳青酶烯類藥物病原菌的鑒定及臨床反應多藥合用等【升階梯治療的評估】【降階梯治療初期用藥的評估】初期恰當治療的重要性嚴重感染患者中初期不合理治療相關病死率Lunaetal

粗死亡率020406080100Ibrahim等人

感染相關死亡率Kollef等人粗死亡率Rello等人感染相關死亡率病死率(%)初期合理治療初期不合理治療Relloetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196–200;Kollefetal.Chest1998;113:412–420Ibrahimetal.Chest2000;118:146–155;Lunaetal.Chest1997;111:676–685常用抗生素抗菌活性比較抗生素?內酰胺類碳青酶烯類西林族頭孢一代頭孢二代頭孢三代喹諾酮類氨基糖甙類大環內酯類頭孢四代利福霉素G+G—ESBLAmpC

++++/--+/++++軍團++++/++/--*+/--*—+++--/+———

+++———

+++++/--*+/--*—

+++++++++—

+++++/--+/--+++/+++/++/--+/--—

++——++++++++++/+++/+—可能病原體銅綠假單孢菌ESBL(+)肺炎克雷伯桿菌不動桿菌屬MRSA嗜肺軍團菌

治療抗假單孢菌活性頭孢菌素(頭孢吡肟,頭孢他啶)

或抗假單孢菌活性碳青霉烯(亞胺培南,美羅培南)

或哌拉西林-他唑巴坦

＋環丙沙星或左氧氟沙星

或氨基糖苷（阿米卡星、慶大、妥布）利奈唑烷或

萬古霉素新喹諾酮或新大環內酯ATS.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416HAP－晚發、有MDR危險因素和所有重癥肺炎經驗治療銅綠假單胞菌的問題引起HAP、VAP的首位病因引起的菌血癥病死率達70%所有廣譜抗菌素對其耐藥率升高20%-37%

不動桿菌：（見于久住、手術、外傷、中心導管、燒傷、呼吸機）

舒普深碳青霉烯類特治星新喹諾酮頭孢他啶

嗜麥芽窄食單胞菌：（見于久住、接收大量抗生素及免疫抑制劑）舒普深頭孢他啶特美汀復方新明磺莫西沙星、左氧革蘭氏陽性球菌（MSSA、MRSA、VRE、PRSP）：萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧利奈唑胺莫西沙星氨基糖甙類、特治星磷霉素噁唑青霉素（MRSA常合并感染必須聯合用藥）產AmPc酶（腸桿菌屬、不動桿菌及銅綠假單孢菌）

頭孢吡肟碳青霉烯類氨基糖甙類環丙非典型病原體：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、莫西沙星、左氧重癥肺炎：治療效果差應考慮？病原體抗菌藥物細菌覆蓋面敏感性（耐藥性）國產與進口抗生素治療是否及時、是否適當診斷是否正確（鑒別診斷）病情進展判斷并發癥如膿胸基礎性疾病如糖尿病、艾滋病、嚴重營養不良胸片肺炎樣陰影，臨床診斷細菌性呼吸系感染，

但多種廣譜抗生素治療無效，可能原因（二）是否存在非細菌性病原微生物感染社區肺炎：病毒、支原體感染等院內感染真菌巨細胞病毒胸片肺炎樣陰影，臨床診斷細菌性呼吸系感染，

但多種廣譜抗生素治療無效，可能原因（三）碳青霉烯類抗菌譜可覆蓋的細菌感染，但治療無效MRSA、PRSP等耐藥菌感染合并厭氧菌感染策略對MRSA感染可選用萬古霉素對MRSA與銅綠假單胞菌的混合感染，可選用萬古霉素聯合碳青霉烯類抗生素肺化膿性病變、膿胸多存在厭氧菌感染，可使用膿液穿透性好的克林霉素胸片肺炎樣陰影，臨床診斷細菌性呼吸系感染，

但多種廣譜抗生素治療無效，可能原因（六）碳青霉烯類抗菌譜以外的病原菌結核桿菌感染嗜麥芽窄食假單胞菌重癥肺炎住院治療核心措施①入院4小時內給予抗生素（可降低死亡率）②入院24小時內血氣分析③入院24小時內血培養抗感染治療目標（底線/最佳）清除致病菌/快速治愈感染/快速治療患者/安全防止出現耐藥菌株選擇花錢少療效高的治療方案

療效判定取決于宿主免疫狀態，疾病嚴重性及致病菌種類

主觀反應：1---3天內顯示客觀指標：咳嗽、呼吸困難、體溫、血氣分析、白血球或分類、影像特征

下列情況提示預后不良：年齡＞50歲R≥30P