小兒腹瀉

InfantileDiarrhea2002年發(fā)展中國家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產(chǎn)期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.Clinicalmanagementofacutediarrhea，2004Sources:

Theworldhealthreport2003,WHO,Geneva.總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療亦稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素所致的以大便次數(shù)增多和大便形狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常見病。臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴(yán)重病例伴有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。年齡：6個(gè)月~2歲，＜1歲者約占50%；季節(jié)：四季均可發(fā)病病毒性—秋末、春初

細(xì)菌性—夏季非感染性腹瀉—季節(jié)不明顯按病因分：

感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等；

非感染性：飲食性、氣候性、其他因素；按病程分：急性：＜2周

遷延性：2周~2個(gè)月

慢性：＞2個(gè)月

按病情分：輕：僅有大便次數(shù)、大便性狀改變，無脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀

重：腹瀉伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身感染中毒癥狀總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟：消化道有三個(gè)防御系統(tǒng)腸道菌群腸道黏膜上皮腸道免疫系統(tǒng)嬰兒期非特異性腸道免疫功能（包括黏液、胃酸、膽鹽、消化酶、胃腸蠕動(dòng)及腸道菌群等）和特異性腸道免疫（IgG，IgM，SIgASIgA）未發(fā)育成熟，對感染的發(fā)生是腸道黏膜防御能力低。生后3個(gè)月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系純母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃腸道感染2.9%5.1%15.7%<0.001呼吸道感染25.6%24.2%37.0%<0.05（Howieetal1990）人工喂養(yǎng)嬰兒易腸道感染感染性：腸道內(nèi)感染腸道外感染非感染性：病因InfectedAnimalInfectedPersonWaterSusceptiblepersonFood腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞—口途徑病毒：輪狀病毒（Rotavirus）諾沃克病毒（Norwalkvirus，又稱Norovirus）其它病毒：如柯薩奇病毒（Coxsackie）、杯狀病毒(calicivirus)、巨細(xì)胞病毒（CMV）、腺病毒（entericadenovirus）、星狀病毒

(astrovirus)、冠狀病毒(corona-likeviruses）、小圓病毒(smallroundviruses）、ECHO病毒等；輪狀病毒的結(jié)構(gòu)與性能1973年澳大利亞BishopRF電鏡發(fā)現(xiàn)人類humanrotavirus輪狀病毒(RV)屬呼腸病毒科RV屬。電鏡下：65－75nm的20面體，核心45－50nm，周圍包繞二層殼體，內(nèi)殼有22—24個(gè)輻射狀結(jié)構(gòu)亞單位，伸出與外殼匯合成車輪狀，故稱輪狀病毒。常溫下存活7個(gè)月，耐酸，不能被胃酸破壞，－20C可長期保存。空腸彎曲菌（Campylobacterjejuni）；耶爾森氏菌（Yersinia

enterocolitica）；其他：沙門氏菌、鼠傷寒、變形桿菌、

綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌等；真菌（Fungi

）：白色念珠菌原蟲（Protozoa

）：梨形鞭毛蟲、阿米巴原蟲飲食因素：食物質(zhì)和量的變化（過早喂淀粉和脂肪食物）過敏性腹瀉：對牛奶或大豆過敏原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。氣候因素：冷-腸蠕動(dòng)增強(qiáng)熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂。非感染性：總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)；“分泌性”腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多；“滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出；“腸道功能異常”性腹瀉：腸道運(yùn)動(dòng)功能異常；

腹瀉常有多種機(jī)制共同作用病毒性腸炎發(fā)病機(jī)理病毒侵入小腸粘膜絨毛上皮細(xì)胞并復(fù)制粘膜受累，絨毛被破壞絨毛縮短微絨毛腫脹，紊亂并脫落線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙營養(yǎng)物質(zhì)吸收減少部分乳糖分解為小分子的乳酸滲透壓增加水樣腹瀉RV由11個(gè)基因片斷組成，分別編碼6個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和6個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白，NSP4（非結(jié)構(gòu)蛋白4）與發(fā)病機(jī)制關(guān)系密切。RV引起腹瀉的機(jī)制（研究進(jìn)展）NSP4是具有多種功能的液體分泌誘導(dǎo)劑。通過以下方式發(fā)揮作用：作用于固有層細(xì)胞，激活Cl－分泌和水的外流；改變上皮細(xì)胞的完整性，從而影響細(xì)胞膜的通透性；本身可能形成一個(gè)通道或是激活一種潛在的Ca2＋激活通道，導(dǎo)致分泌增加；通過旁分泌效應(yīng)作用于未感染的細(xì)胞，擴(kuò)大了被感染的粘膜上皮細(xì)胞的感染效應(yīng)；直接作用于腸道神經(jīng)系統(tǒng)（ENS），類似于霍亂毒素引起的腹瀉。毒素性腸炎發(fā)病機(jī)制產(chǎn)毒大腸桿菌粘附腸粘膜腸毒素不耐熱毒素耐熱腸毒素激活腺苷酸環(huán)化酶激活鳥苷酸環(huán)化酶ATPcAMPGTPcGMP抑制鈉、水、CI吸收，促進(jìn)CI分泌水樣便侵襲性細(xì)菌

在腸粘膜侵襲和繁殖

炎癥改變

（充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤、滲出和潰瘍）

水和電解質(zhì)不能完全吸收

腹瀉

便中WBC,RBC大量增加嚴(yán)重中毒癥狀

侵襲性腸炎發(fā)病機(jī)制食物質(zhì)、量不當(dāng)食物消化吸收障礙而積滯在上消化道胃酸度下降腸道下部細(xì)菌上移并繁殖內(nèi)源性感染發(fā)酵、腐敗有機(jī)酸（乳酸、乙酸）胺類腸腔內(nèi)滲透壓增高腸蠕動(dòng)增強(qiáng)腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒分解食物中毒癥狀肝解毒功能不全毒素進(jìn)入血循環(huán)飲食不當(dāng)引起腹瀉發(fā)生機(jī)理

總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療按病程分類：

急性腹瀉：連續(xù)病程＜2周遷延性腹瀉：2周~2個(gè)月慢性腹瀉：＞2個(gè)月?lián)篂a的嚴(yán)重程度分：輕型腹瀉重型腹瀉輕型腹瀉：因飲食因素和腸道外感染所致消化道癥狀：腹瀉次數(shù)增多，稀便或水樣便，黃色或黃綠色，味酸；嘔吐少見，腹痛輕微；便檢有大量脂肪球；全身中毒癥狀：無脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：無重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質(zhì)紊亂消化道癥狀：腹瀉加重，可有粘液血樣便；嘔吐、厭食、惡心、腹痛、腹脹；明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。全身中毒癥狀：精神萎靡，煩躁不安,

意識(shí)朦朧甚至昏迷；總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療

輪狀病毒腸炎：RotavirusEnteritis病原體：人類輪狀病毒（HRV)發(fā)病季節(jié)：秋冬寒冷季節(jié)多見；發(fā)病年齡：多見于6個(gè)月~2歲嬰幼兒；癥狀：起病急；常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀；嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn)；全身感染中毒癥狀較輕；大便性狀：稀水蛋花湯樣，無腥臭味，少量白細(xì)胞；1脫水：多為等滲性脫水，伴酸中毒和電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥：可侵犯腸道外臟器，引起驚厥、心肌受累等預(yù)后：自限性疾病，病程3-8天病毒抗原檢測：感染后1~3天既有病毒從大便排出，最長可達(dá)6天

產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎發(fā)病季節(jié)：多發(fā)生在夏季；癥狀：起病較急；腹瀉和嘔吐，無明顯全身感染中毒癥狀大便：水樣或蛋花樣，無粘液膿血，鏡檢無白細(xì)胞脫水：常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂預(yù)后：自限性疾病，自然病程3~7天2侵襲性細(xì)菌引起的腸炎：

可引起細(xì)菌性痢疾類似的癥狀

癥狀：常急性起病，伴有高熱；常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重；可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀如高熱、意識(shí)改變，甚至感染性休克大便：腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味鏡檢有數(shù)量不等的白細(xì)胞和紅細(xì)胞3空腸彎曲菌：常侵犯空腸和回腸，腹痛甚劇烈，易誤診為闌尾炎，亦可并發(fā)嚴(yán)重的全身感染；可能與格林—巴利綜合征有關(guān)耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：多發(fā)生在冬季和早春，可引起淋巴結(jié)腫大，故可產(chǎn)生腸系膜淋巴結(jié)炎，癥狀可與闌尾炎相似；也可引起咽痛和頸淋巴結(jié)炎病原：糞便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的致病菌。鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎：胃腸炎型和敗血癥型，新生兒和＜1歲嬰兒尤易感染，新生兒多為敗血癥型，常引起暴發(fā)流行。可排深綠色粘液膿便或白色膠凍樣便

霉菌性腸炎多為白色念珠菌所致2歲以下嬰兒多見常并發(fā)于其它感染，或大量應(yīng)用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)時(shí)病程遷延，常伴鵝口瘡大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時(shí)可見豆腐渣樣細(xì)塊(菌落)

大便鏡檢有真菌孢子和菌絲4總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療病因：可因感染、營養(yǎng)物質(zhì)過敏、酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天畸形所致；以急性感染性腹瀉未徹底治療為主，病程2周～2月；多見于人工喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良患兒遷延性腹瀉營養(yǎng)不良腹瀉營養(yǎng)不良和腹瀉互為因果、形成惡性循環(huán)胃酸度減低，胃殺菌屏障作用減弱；胃腸粘膜萎縮，腸絨毛變性，細(xì)胞脫落增加，消化酶含量低，雙糖酶、乳糖酶缺乏；免疫功能下降，分泌型抗體，吞噬細(xì)胞功能和補(bǔ)體功能水平低，對病原和食物蛋白抗原的易感性增加；腸內(nèi)大量細(xì)菌繁殖分解膽酸游離膽酸增加損傷小腸；機(jī)理營養(yǎng)不良兒童患腹瀉時(shí)的死亡率是正常營養(yǎng)兒童的：

4倍！總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療臨床診斷：根據(jù)病程：根據(jù)病情：實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：病毒降低細(xì)菌升高便常規(guī)、便培養(yǎng)血?dú)怆娊赓|(zhì)：Na+K+

Cl-Mg2+Ca2+

病毒分離、病毒抗體檢測診斷根據(jù)大便性狀初步進(jìn)行判斷：急性水樣便多為病毒或產(chǎn)毒素性細(xì)菌感染或非感染因素引起。秋冬季節(jié)急性水樣便多為輪狀病毒或產(chǎn)毒素性細(xì)菌感染引起。夏季主要是產(chǎn)毒素性大腸桿菌。大便為黏液膿血便，多為菌痢或侵襲性細(xì)菌。果醬樣大便，多為阿米巴或壞死性腸炎。豆渣樣大便多為霉菌性腸炎。總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療無菌性腹瀉（生理性）年齡：多為6個(gè)月以內(nèi)母乳喂養(yǎng)嬰兒特點(diǎn)：治療無效，無脫水，生長正常

（主訴與體征不符合）引入其他食物后，大便轉(zhuǎn)為正常原因：不清

（近年發(fā)現(xiàn)可能糖不耐受的一種特殊類型）處理：無細(xì)菌性痢疾：流行病學(xué)特點(diǎn)大便培養(yǎng)：痢疾桿菌生長阿米巴痢疾：大便特點(diǎn)：暗紅色果醬樣便，可查到阿米巴滋養(yǎng)體壞死性腸炎：臨床癥狀：高熱，中毒狀重，腹痛腹脹，頻繁嘔吐；大便特點(diǎn)：病初黃色稀便或蛋花湯樣暗紅色糊狀或赤豆湯樣；腹部X光：小腸呈局限性充氣擴(kuò)張，腸間壁增寬，腸壁積氣；

總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療原則：

預(yù)防和糾正脫水調(diào)整飲食，不主張禁食合理用藥加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防脫水—嬰兒腹瀉治療】無脫水者可進(jìn)行家庭治療1）ORS液2）米湯加鹽溶液：米湯500ml+細(xì)鹽1.75g3）炒米粉溶液：炒米粉25g+細(xì)鹽1.75g+水500ml煮2~3分鐘4）糖鹽水溶液：白開水500ml+蔗糖10g+1.75g細(xì)鹽20～40ml/kg，在4h內(nèi)服完出現(xiàn)下列情況，應(yīng)看醫(yī)生：三天不好；腹瀉次數(shù)和量增加；頻繁嘔吐；不能正常飲食；發(fā)熱；明顯口渴，大便帶血。【治療—調(diào)整飲食】原則上繼續(xù)飲食，但要視病情靈活掌握：嚴(yán)重脫水，嘔吐頻繁者宜暫不進(jìn)食，稍有好轉(zhuǎn)，盡早恢復(fù)飲食。腹?jié)q明顯，尤其是懷疑壞死性小腸結(jié)腸炎時(shí)，應(yīng)長時(shí)間禁食。進(jìn)行腸道外營養(yǎng)，直到腹?jié)q消失，出現(xiàn)覓食現(xiàn)象及大便潛血消失。對于某些食物成分不耐受者，需去除相關(guān)成分。腹瀉期飲食應(yīng)適合患兒的消化功能，采取循序漸進(jìn)的原則。母乳喂養(yǎng)者應(yīng)限制喂乳次數(shù)，人工喂養(yǎng)者應(yīng)先給宜消化食物，逐漸調(diào)整到正常飲食。【治療—合理用藥】病原菌治療抗細(xì)菌治療抗病毒治療：病毒唑、干擾素、潘生丁、中藥抗其他病原治療粘膜保護(hù)劑應(yīng)用微生態(tài)制劑應(yīng)用止瀉藥物的應(yīng)用【治療—合理用藥】抗菌治療是否使用抗生素：

臨床表現(xiàn)與抗生素的應(yīng)用———————————————————————————臨床表現(xiàn)抗生素應(yīng)用

用不用———————————————————————————大便性狀膿血便、血水便水樣便大便鏡檢白細(xì)胞滿視野少量里急后重有無大便PH值大于7小于7———————————————————————————【治療—合理用藥】合理使用抗生素不可濫用療程不宜太長盡量避免使用氨基糖甙類藥物常選用半合成青霉素類，第三代頭孢類抗生素，喹諾酮類，林可霉素或萬古霉素等。粘膜保護(hù)劑應(yīng)用腸粘膜屏障由三層組成：細(xì)胞前保護(hù)層：杯狀細(xì)胞分泌的黏液+正常微生物+SIgA腸細(xì)胞保護(hù)層：腸細(xì)胞及多糖蛋白復(fù)合物細(xì)胞后保護(hù)層：細(xì)胞下結(jié)締組織，毛細(xì)血管及淋巴結(jié)最常用粘膜保護(hù)劑———思密達(dá)、必奇等思密達(dá)：~1歲每次1/3包，每天3次，口服1~2歲每次1/2包，每天3次，口服2~3歲每次1包，每天3次，口服3歲~每次1包，每天3次，口服微生態(tài)制劑的應(yīng)用作用生成乳酸和有機(jī)酸，維持PH，抑制致病。產(chǎn)生天然抗生素（細(xì)菌素）生成過氧化氫，殺滅致病菌 競爭性拮抗作用防止有毒胺和氨的生成改善礦物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)免疫產(chǎn)生有助消化作用的酶產(chǎn)生維生素B1、K微生態(tài)制劑的應(yīng)用常用的微生態(tài)制劑培菲康——雙歧桿菌、乳酸桿菌、糞鏈球菌的活菌制劑。米雅利桑愛爾——含芽孢的酪酸菌為主的活顆粒劑，麗珠腸樂——雙歧桿菌活菌制劑媽咪愛——乳酸菌，糞鏈球菌，枯草桿菌金雙歧——長雙歧桿菌，嗜熱鏈球菌和保加利亞乳桿菌整腸生——地衣芽孢桿菌BL20386菌株的活菌膠囊制劑佳士康——活性糞腸球菌M74促菌生——蠟樣芽孢桿菌（DM423）樂托爾——經(jīng)熱處理的嗜酸性乳酸桿菌及代謝產(chǎn)物止瀉藥物的應(yīng)用抗蠕動(dòng)藥或解痙劑：阿托品，654-2，阿片等收殮劑：次蒼，復(fù)方苯乙哌定等抗分泌藥：消炎痛，復(fù)方氯丙嗪等【治療—加強(qiáng)護(hù)理】嚴(yán)格消毒隔離，防止交叉感染嚴(yán)密觀察病情體溫、大便、尿量、酸中毒、低K等臀部護(hù)理熟悉液體的配制輸液時(shí)注意量和速度要先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢、見尿補(bǔ)鉀觀察病情生命體征、脫水糾正情況記錄液體出入量小兒體液平衡特點(diǎn)及液體療法張賀體液總量與分布

體液電解質(zhì)的組成陽離子陰離子細(xì)胞外液Na+（90%）細(xì)胞內(nèi)液K+Pro兒童水的代謝特點(diǎn)水的需要量：與新陳代謝、攝入熱量、尿量、不顯性失水、活動(dòng)量及溫度有關(guān)。

維持生命活動(dòng)最低需要量：嬰兒60～80ml/kg小兒每日水的需要量如下——————————————————————

年齡需水量(ml/kg)——————————————————————小于1歲120~1601~3歲100~1404~9歲70~11010~14歲50~90_________________________________________水的排出

－顯性：尿、糞、汗。－不顯性失水：皮膚、肺按400ml/m2.d，或嬰兒20ml/kg.d，兒童10ml/kg.d體溫升高1℃，不顯性失水增加75ml/m2.d補(bǔ)充不顯性失水可用不含鈉的液體水的交換：嬰兒為細(xì)胞外液的1/2，而成人為1/7

水平衡的調(diào)節(jié)：腎臟的調(diào)節(jié)不成熟：濃縮稀釋；濾過率低；年齡越小，排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力越差，嬰兒排出1mmol溶質(zhì)需帶出1～2ml水，而成人只需0.7ml。易發(fā)生脫水和酸中毒。

體液調(diào)節(jié)功能不成熟水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（一）脫水：指水分?jǐn)z入不足或/和丟失過多，引起體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少，伴有電解質(zhì)丟失。1脫水程度：患病后累積的體液丟失量（累積失水量）輕度脫水：累積失水量為體重的3～5%（30～50ml/kg）

中度脫水：累積失水量為體重的5~10%

（50~100ml/kg）重度脫水：累積失水量大于體重的10%

（100~120ml/kg）脫水程度比較表(等滲性)癥狀與體征輕度脫水中度脫水重度脫水1一般表現(xiàn)精神稍差或不安明顯萎靡或煩躁不安極度萎靡，淡漠，昏迷2皮膚彈性稍差明顯降低極差3前囟、眼窩稍凹陷明顯凹陷深度凹陷4口唇粘膜略干明顯干燥極度干燥5眼淚略少明顯減少無脫水程度比較表(等滲性)—續(xù)表癥狀與體征輕度脫水中度脫水重度脫水6尿量略少明顯減少數(shù)小時(shí)無尿7酸中毒無有嚴(yán)重8末梢循環(huán)好或略差末梢涼極差9失液量(w%)（ml/kg）＜5%30~505%~10%50~100＞10%100~1202脫水性質(zhì)等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水水鈉比例失水＝失鈉失水＜失鈉失水＞失鈉血漿滲透壓正常低高血鈉濃度130~150＜130＞150臨床特征同前低血容量重、腦水腫干燥，煩渴腦細(xì)胞脫水病因胃腸液丟失短期饑餓營養(yǎng)不良并腹瀉，醫(yī)源性，大面積燒傷吐瀉并高熱不顯性失水多補(bǔ)水不足尿崩癥脫水性質(zhì)比較低滲脫水

脫水程度相對重，易發(fā)生休克。由于細(xì)胞內(nèi)水腫，可有驚厥和昏迷。高滲性脫水

水從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，細(xì)胞外液減少并不嚴(yán)重，故脫水征較輕。由于細(xì)胞內(nèi)脫水，患兒有明顯口渴、高熱、煩躁不安，肌張力增高。水水滲壓↑滲壓↑(二）低鉀血癥：血清鉀＜3.5mmol/L1病因攝入量不足：進(jìn)食少經(jīng)消化道丟失過多經(jīng)腎臟丟失過多：糖尿病、利尿劑鉀在體內(nèi)分布異常：胰島素應(yīng)用、堿中毒表現(xiàn)神經(jīng)肌肉癥狀：興奮性降低：骨骼肌；呼吸肌；腸道平滑肌；腱反射心血管：心律失常，室撲、室顫，心肌收縮力降低，血壓降低。ECG：ST段降低，T波低平、雙相、倒置，U波，P-R間期及Q-T延長腎臟：腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，對ADH反應(yīng)低下，濃縮功能下降：多尿，夜尿，口渴，多飲，腎小管泌H+↑回吸收HCO3-↑Cl-回吸收↓，長期低鉀可導(dǎo)致腎單位硬化纖維化。治療積極治療原發(fā)病輕度低鉀，盡量口服3~4mmol/kg（200~300mg/kg.d）10%氯化鉀合劑2~3ml/kg.d重度低鉀需靜脈輸注濃度：0.2%≤0.3%用量：氯化鉀

30~45mg/kg.d速度：8小時(shí)；小于每小時(shí)0.3mmol/kg療程：4~6天見尿補(bǔ)鉀：4~6小時(shí)內(nèi)見尿。（三）高鉀血癥血清鉀濃度＞5.5mmol/L病因腎排鉀減少：腎衰，長期應(yīng)用保鉀利尿劑，腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒。鉀入量過多：輸液，青霉素鉀鹽，庫存血鉀分布異常：溶血，代酸，組織創(chuàng)傷，缺氧臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉：興奮性降低，精神萎靡，嗜睡，腱反射，癱瘓，尿潴留，呼吸肌麻痹。心血管：心肌收縮無力，心音低鈍，心率緩慢，心律失常（傳導(dǎo)阻滯，室早，室速，室顫），心跳停止。ECG：T波高尖，P波低平或消失，P-R間期延長，QRS波增寬，S-T段壓低。消化系：惡心、嘔吐、腹痛治療－高鉀血癥停用鉀，治療原發(fā)病緊急治療血鉀＞6.5mmol/L或ECG異常靜注鈣劑堿化血液：靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉葡萄糖＋胰島素應(yīng)用（3~4g：1u)利尿沙丁胺醇靜脈或霧化吸入陽離子交換樹脂透析液體療法時(shí)常用的溶液張力：張力是指溶液溶質(zhì)的微粒對水的吸引力，溶液的濃度越大，對水的吸引力越大。張力即兩液體中溶質(zhì)之相對濃度。當(dāng)二液體中溶質(zhì)濃度相同時(shí)為等張(isotonic)。當(dāng)溶質(zhì)濃度不等時(shí)，設(shè)其中一方液體濃度不變，另一方則可能為等張、低張、高張。人體血漿滲透壓正常值（280～320mosm/Ｌ）1非電解質(zhì)溶液：“無張力”5%葡萄糖10%葡萄糖2電解質(zhì)溶液0.9%氯化鈉(等張)Na+均Cl-

154mmol/L血漿：Na+142mmol/LCl-103mmol/L碳酸氫鈉1.4%碳酸氫鈉等張3ml/kg提高1mmol5%碳酸氫鈉3.5倍乳酸鈉1.87%乳酸鈉等張11.2%乳酸鈉高張?jiān)谟醒鯒l件下,經(jīng)肝臟代謝轉(zhuǎn)變?yōu)樘妓釟涓鹦?%氯化鈉12ml/kg提高Na+濃度10mmol/L復(fù)合氯化鈉10%氯化鉀3常用混合溶液組成10%GSN-S1.4%NaHCO3張力2：1等張液21等張3：2：1液3211/23：4：2液3422/36：2：1液6211/39：2：1液9211/44：1液411/54口服補(bǔ)液鹽(ORS)成分:氯化鈉3.5g,枸櫞酸鈉2.9g（碳酸氫鈉2.5g）,氯化鉀1.5g,葡萄糖20g,加水至1000ml。張力2/3嬰幼兒腹瀉的液體療法口服補(bǔ)液法（ORS液）機(jī)制：Na-葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收機(jī)制適應(yīng)癥：輕－中度脫水且無嘔吐者用法：輕度脫水：50～80ml/kg中度脫水：80～100ml/kg8～10小時(shí)分次服完，脫水基本糾正后與溫開水交替服用靜脈補(bǔ)液注意點(diǎn)如下：靜脈補(bǔ)液適用于中重度脫水或嘔吐嚴(yán)重者原則：補(bǔ)其所失，供其所需，糾其所偏要補(bǔ)充三個(gè)部分的需要：累積、繼續(xù)和生理要作好“三定”：定性、定量、定速度要作到“三先”：先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢并作到“三見”：見尿補(bǔ)鉀、見酸補(bǔ)堿、見驚補(bǔ)鈣嚴(yán)密觀察，隨時(shí)調(diào)整。累積失水量

【定脫水程度】輕度脫水：30～50ml/kg中度脫水：50～100ml/kg重度脫水：100～120ml/kg【定脫水性】低滲性脫水：2/3張等滲性脫水：1/2張高滲性脫水：1/3～1/5張

未能判斷脫水性質(zhì)時(shí)按等滲性補(bǔ)充【定補(bǔ)液速度】8～12h補(bǔ)充繼續(xù)丟失量【定量】補(bǔ)液量10～40ml/kg【定性】補(bǔ)液成分1/3～1/2張【定速】補(bǔ)液速度后12～16h生理需要量補(bǔ)液量60～80ml/kg補(bǔ)液成分1/5張補(bǔ)液速度后12～16h【糾酸】5%NaHCO31ml/kg提高HCO3-1mmol/L5%NaHCO3（ml）=（22－CO2-CP）×kg【糾正電解質(zhì)紊亂】補(bǔ)鉀；補(bǔ)鈣；補(bǔ)鎂：25%硫酸鎂0.1ml/kg.次imq6h總量輕度：50ml/kg

累積損失中度：50～100ml/kg重度：100～120ml/kg

繼續(xù)丟失10～40ml/kg.d（腹瀉）

生理需要60～80ml/kg.d總量輕度脫水：90～120ml/kg中度脫水：120～150ml/kg重度脫水：150～180ml/kg重度脫水－補(bǔ)液三階段1擴(kuò)容：2：1等張含鈉液20ml/kg（總量<300ml）30～60分鐘靜滴2累積損失量:(總量－擴(kuò)容)/2,8～12hr滴按脫水性質(zhì)補(bǔ)充3生理＋繼續(xù)丟失:(總量－擴(kuò)容)/2，12～16h用1/3～1/4張液體酸中毒：輕中度不需要再補(bǔ)，對重度需計(jì)算用量補(bǔ)鉀：見尿補(bǔ)鉀輕中度脫水－兩階段1累積損失量:總量/2,8～12hr滴按脫水性質(zhì)補(bǔ)充2生理＋繼續(xù)丟失:總量/2，12～16h用1/3～1/4張液體第二天及以后補(bǔ)液：繼續(xù)損失量生理需要量

病例：患兒，1歲，體重10kg，腹瀉3天，日約數(shù)十次，稀水樣便，量較多，近6小時(shí)未排尿。體檢：精神極差，皮膚干燥，彈性差，前囟眼窩極度凹陷，眼瞼不能閉合，哭時(shí)無淚，口唇櫻紅，呼吸深長四肢厥冷，HCO36mmol/L，如何進(jìn)行診斷及處理？液體總量＝150～180ml×10kg＝1500～1800ml第一步，首先擴(kuò)容：2：1液等張含鈉液20-30ml/kg,于30—60分鐘內(nèi)滴入。擴(kuò)容：2：1液等張液210mlN-S140ml快速靜滴

30~60分鐘

1.4%SB70mlN-S140ml5%SB20ml