學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)完本課后,你應(yīng)該能夠:了解胸部損傷的定義,分類識(shí)記胸部損傷護(hù)理的相異性識(shí)記胸腔引流管拔管指征及觀察應(yīng)用胸部損傷的緊急處理應(yīng)用胸腔閉塞引流病人的評(píng)估和護(hù)理措施第一頁(yè)，共42頁(yè)。解剖及生理解剖：

胸壁--胸椎、胸骨、肋骨--肌群、軟組織、皮膚胸部胸膜—臟、壁層臟器—心、肺、主動(dòng)脈、奇、胸、食管、迷走神經(jīng)、上腔作用：支撐保護(hù)內(nèi)臟，參與呼吸功能生理：

胸膜腔正常負(fù)壓為-8~-10cmH2O第二頁(yè)，共42頁(yè)。胸部損傷（chesttrauma）定義：受各類因素的影響，使得包括胸膜的全層胸壁的完整性破損，造成胸膜腔與外界相通第三頁(yè)，共42頁(yè)。暴力擠壓、沖撞、鈍器閉合性胸部損傷輕重挫傷骨折氣胸血胸心臟挫傷肺爆震傷、創(chuàng)傷性窒息(Blastinjuryoflung)、(traumaticasphyxia)第四頁(yè)，共42頁(yè)。利器、火器開放性損傷（重）氣胸血胸呼吸、循環(huán)損傷衰竭、死亡第五頁(yè)，共42頁(yè)。臨床表現(xiàn)胸痛呼吸困難咯血休克第六頁(yè)，共42頁(yè)。診斷要點(diǎn)根據(jù)外傷史結(jié)合臨床表現(xiàn)對(duì)疑似血胸、氣胸、心包腔積血的病人，可做胸膜腔或心包腔診斷性穿刺胸部X線檢查可確定有無(wú)肋骨骨折、骨折部位合性質(zhì)，有無(wú)氣胸、血胸及肺委陷等病變第七頁(yè)，共42頁(yè)。處理原則非手術(shù)治療：

鎮(zhèn)痛預(yù)防感染保持呼吸道通暢，改善呼吸和循環(huán)功能胸膜腔穿刺、封閉傷口、閉式引流術(shù)補(bǔ)充血容量手術(shù)治療

剖腹探查第八頁(yè)，共42頁(yè)。胸部創(chuàng)傷的緊急處理入院前急救處理入院后的急診處理第九頁(yè)，共42頁(yè)。胸部創(chuàng)傷院前急救處理原則：

基本生命支持維持呼吸通暢，給氧，控制出血，補(bǔ)充血容量，鎮(zhèn)痛低血壓cvp↓、進(jìn)行性血胸、胸腔閉式引流血量〉300ml∕h---開胸手術(shù)cvp↑、頸靜脈努張，心音遙遠(yuǎn)，心臟壓塞，---開胸手術(shù)嚴(yán)重胸外傷需在現(xiàn)場(chǎng)施行特殊急救處理張力性氣胸需有活瓣的胸腔穿刺針或閉式引流開放性氣胸需迅速包扎和封閉傷口

大面積胸壁軟化的連枷胸有呼吸困難者，予以人工輔助呼吸第十頁(yè)，共42頁(yè)。胸部創(chuàng)傷院內(nèi)急診處理急癥室：穿透性胸部外傷重度休克穿透性胸部外傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心包填塞

急癥開胸指征：胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血心臟大血管損傷嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷食管破裂胸腹聯(lián)合傷胸壁大塊缺損胸內(nèi)存留較大的異物第十一頁(yè)，共42頁(yè)。肋骨骨折(ribfracture)人群：中老年人分類：?jiǎn)胃投喔喽喂钦郏桓吖强捎幸惶幓蚨嗵幑钦鄄课唬憾嘁姷?-7肋骨骨折(長(zhǎng),薄)第1-3肋骨少見（鎖骨、肩胛骨和肌肉）第8-10肋骨不易折斷(肋弓)第11-12肋骨較少發(fā)生骨折(游離)第十二頁(yè)，共42頁(yè)。病因外來(lái)暴力：直接、間接老年人因咳嗽或噴嚏引起病理性骨折：腫瘤侵犯、營(yíng)養(yǎng)不良第十三頁(yè)，共42頁(yè)。病理生理單根或數(shù)根肋骨有完整的肋骨支撐呼吸功能影響不大單處骨折尖銳的肋骨端段向內(nèi)移位胸膜肺組織氣胸、血胸等刺破肋間血管出血撕破A噴射性出血惡化多處多根肋骨骨折前側(cè)局部胸壁軟化反常呼吸運(yùn)動(dòng)連枷胸胸腔內(nèi)壓力不平衡缺氧二氧化碳潴留功能衰竭

第十四頁(yè)，共42頁(yè)。臨床表現(xiàn)癥狀：疼痛、咳嗽、咯血;重者氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克體征：壓痛、腫脹、可觸及骨折斷端及骨摩擦感、反常呼吸運(yùn)動(dòng)或皮下氣腫診斷：X-ray第十五頁(yè)，共42頁(yè)。后果縱隔撲動(dòng)——影響肺通氣，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和CO2滯留,靜脈回流受阻，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭第十六頁(yè)，共42頁(yè)。處理原則閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并發(fā)癥閉合性多處多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加壓包扎，處理合并癥，建立人工氣道，預(yù)防感染開放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，胸膜腔閉式引流術(shù)，

抗感染第十七頁(yè)，共42頁(yè)。氣胸(pneumothorax)概念：胸膜腔內(nèi)積氣多因利器或肋骨斷端刺破胸膜、肺及支氣管后，空氣進(jìn)入胸膜腔所致分為：閉合性、開放性和張力性第十八頁(yè)，共42頁(yè)。分類

閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸第十九頁(yè)，共42頁(yè)。閉合性氣胸（closedpenumothorax）定義：肋骨斷端刺破肺表面，空氣進(jìn)入胸膜腔臨床表現(xiàn)：大量氣胸者可出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促、氣管向健側(cè)移位傷、側(cè)聽診呈鼓音、呼吸音減弱或消失

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X-ray：肺委陷、胸膜腔積氣或積液處理原則：少量自行吸收大量行胸膜腔穿刺抽氣胸膜腔閉式引流術(shù)第二十頁(yè)，共42頁(yè)。開放性氣胸(openpneumothorax)定義：由刀刃銳氣或彈片、火器造成胸部穿透?jìng)啬で唤?jīng)胸壁傷口與外界大氣相同，以致空氣可隨呼吸自由出入胸膜腔第二十一頁(yè)，共42頁(yè)。

病理生理

患側(cè)胸膜腔與大氣直接相通傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失肺委陷兩側(cè)壓力不等縱隔移位健側(cè)肺受壓吸氣時(shí)健側(cè)負(fù)壓升高縱隔向健側(cè)移位缺氧呼氣時(shí)兩側(cè)壓力差減小縱隔撲動(dòng)

靜脈回流障礙循環(huán)功能障礙第二十二頁(yè)，共42頁(yè)。臨床表現(xiàn)癥狀：氣促、發(fā)紺、呼吸困難、休克體征：可見傷側(cè)胸壁傷道，呼吸時(shí)可聽到空氣進(jìn)入傷口的響聲，觸及捻發(fā)音，傷側(cè)胸部扣擊呈鼓音，呼吸音減弱或消失，氣管、心臟向鍵側(cè)移位X-ray：傷側(cè)肺萎縮、氣胸、氣管和心臟等移位第二十三頁(yè)，共42頁(yè)。處理原則緊急封閉傷口抽氣減壓清創(chuàng)縫合、胸膜腔閉式引流術(shù)剖胸探查吸氧、糾正休克、抗感染治療第二十四頁(yè)，共42頁(yè)。張力性氣胸(tensionpneumothorax)定義：又稱高壓性氣胸(highpressurepneumothorax)臨床表現(xiàn)：癥狀：呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁、昏迷、休克和窒息體征：氣管向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部飽脹，呼吸幅度減小，可見皮下氣腫；扣診呈鼓音，呼吸音消失X-ray：胸膜腔大量積氣，肺萎縮，氣管等偏移至健側(cè)診斷：胸膜腔穿刺第二十五頁(yè)，共42頁(yè)。處理原則

立即排氣減壓胸膜腔閉式引流術(shù)剖胸探查抗炎治療第二十六頁(yè)，共42頁(yè)。血胸(hemothorax)定義：胸部損傷引起胸膜腔積血。臨床表現(xiàn)：

*少量血胸（成人0.5L以下）：X示肋膈角消失

*中量（0.5-1L）和大量（1L以上）出血：低血容量休克癥狀，伴胸膜腔積液征象

*血胸并發(fā)感染

*胸部X線檢查：大片積液陰影，縱隔向健側(cè)移位

*診斷：胸膜穿刺抽出血液第二十七頁(yè)，共42頁(yè)。血胸的影響

血容量減少－休克胸膜腔內(nèi)集聚－肺萎陷凝固性血胸－呼吸損害感染－膿胸第二十八頁(yè)，共42頁(yè)。進(jìn)行性血胸征象脈搏、血壓輸血、補(bǔ)液

HB、RBC、HCT胸膜腔穿刺胸腔閉式引流第二十九頁(yè)，共42頁(yè)。治療

非進(jìn)行性血胸進(jìn)行性血胸凝固性血胸第三十頁(yè)，共42頁(yè)。心臟損傷(heartinjury)心臟挫傷(cardiaccontusion)臨床表現(xiàn)：心前區(qū)疼痛，伴心悸，呼吸困難輔助檢查：心電圖、二維超聲心動(dòng)圖處理：臥床休息、心臟監(jiān)護(hù)、吸氧、補(bǔ)充血容量、控制心律失常和心力衰竭心臟破裂(cardiacrupture)臨床表現(xiàn)：開放性損傷出血-休克-死亡；閉合性損傷低血容量-休克、頸靜脈怒張、BECK三聯(lián)癥靜脈壓升高心博微弱、心音遙遠(yuǎn)動(dòng)脈壓降低Cardiactamponade檢查：心包穿刺和二維超聲心動(dòng)圖處理：手術(shù)搶救第三十一頁(yè)，共42頁(yè)。胸部損傷病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估：健康史：一般資料、受傷史機(jī)體狀況：生命體癥、傷口氣道情況，氣管位置、反常呼吸運(yùn)動(dòng)、咳嗽、咯血量、次數(shù)輔助檢查結(jié)果第三十二頁(yè)，共42頁(yè)。胸部損傷病人的護(hù)理護(hù)理診斷：

*氣體交換受損

*心輸出量減少

*疼痛

*潛在并發(fā)癥：肺部或胸腔感染、心包填塞

*恐懼第三十三頁(yè)，共42頁(yè)。護(hù)理措施現(xiàn)場(chǎng)急救：連枷胸：厚敷料加壓包扎，消除反常呼吸開放性氣胸：敷料封閉胸壁傷口積氣多或張力性氣胸：立即穿刺抽氣或胸膜腔引流維持呼吸功能：保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，病情穩(wěn)定者取半臥位，協(xié)助進(jìn)行有效咳嗽，吸氧，防止并發(fā)癥的發(fā)生，必要時(shí)行氣管切開，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸病情觀察：生命體征、神志、有無(wú)呼吸困難癥狀，有無(wú)氣管移位和皮下氣腫，中心靜脈壓和尿量，觀察有無(wú)心包填塞的癥狀第三十四頁(yè)，共42頁(yè)。護(hù)理措施補(bǔ)充血容量，維持正常心輸出量建立靜脈通路補(bǔ)充液體，維持水、電解質(zhì)平衡剖胸止血術(shù)減輕疼痛與不適：胸帶固定、神經(jīng)封閉、正確的咳嗽方法和遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑預(yù)防感染：加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)；及時(shí)清創(chuàng)、縫合、包扎；預(yù)防肺部、胸部感染；抗生素治療、開放性傷口注射破傷風(fēng)抗毒素第三十五頁(yè)，共42頁(yè)。護(hù)理措施7.床邊急救:心包穿刺、心包開窗探查術(shù)、快速輸血、心臟驟停床旁開胸8.心理護(hù)理健康教育：急救知識(shí)—急診手術(shù)前指導(dǎo)變開放-閉合、利器、問病史

護(hù)理指導(dǎo)：解釋各類治療