嬰幼兒心臟手術后監護特點第1頁/共75頁身體各系統的發育與特點第2頁/共75頁胸廓及呼吸系統胸廓外形:圓桶形→扁圓形肋骨:水平橫位→斜位呼吸肌:呼吸運動主要靠膈肌活動,故吸氣易受腹脹等因素的限制.腹式呼吸為主，2歲以后出現胸腹混合式呼吸胸膜較薄,縱膈寬,周圍組織柔軟而疏松,故胸腔內有積液時易引起縱膈移位第3頁/共75頁鼻粘膜鼻咽部喉腔氣管呼吸儲備能力少第4頁/共75頁嬰幼兒呼吸功能的檢查包括以下幾個方面:

通氣功能換氣功能肺容量肺順應性和呼吸阻力血氣分析第5頁/共75頁心血管系統心臟:橫位→2歲以后斜位X線平片心影較大,呈球形心率波動大,不穩定第6頁/共75頁腹部及消化系統腹肌薄弱腸管固定性差腸套疊腸扭轉胃呈水平位,噴門松弛,易嘔吐及溢乳胃腸道發育不成熟,酶的活性低,營養需要相對多,胃腸負擔重,易消化不良腹瀉第7頁/共75頁泌尿系統腎臟的生理功能酸堿平衡及對尿的濃縮和稀釋功能差,易發生水電解質及酸堿平衡紊亂影響腎功能的因素第8頁/共75頁腎功能衰竭是心臟手術后嚴重并發癥之一,保護和防范腎損害是小兒先心病圍術期重要的醫療和護理任務.第9頁/共75頁血液系統血容量新生兒85ml/kg

嬰幼兒75-80ml/kg

兒童75ml/kg第10頁/共75頁

術后監護監護的重點,是及時發現異常,并給予適時適當的干預,幫助患兒盡快恢復器官的正常功能第11頁/共75頁監護內容返回ICU前后的交接程序及初始評估循環功能的維護呼吸系統的管理腎功能的支持與維護體液及電解質管理正確判定患兒的術后恢復狀態第12頁/共75頁返回ICU前后的交接程序

及初始評估手術結束,提前通知ICU,做好準備儀器(呼吸機監護儀)

藥物液體返回ICU后交接生命體征的監測中心溫度、末梢溫度

HR及節律(自主或起搏)、BP、CVP、RAP、LAP、PAP、SATO2

尿量、尿色胸液量

第13頁/共75頁對檢查及化驗結果的評估X線胸片心電圖動脈血氣鈣離子紅細胞壓積（HCT)乳酸（Lac)第14頁/共75頁

循環功能的維護第15頁/共75頁循環功能監測指標動脈壓各個年齡組術后動脈壓的正常范圍

新生兒：65-90/45-60mmHg1個月-1歲：75-100/50-70mmHg1-3歲：80-110/50-78mmH

小兒高血壓：SBP＞120mmHgDBP＞80mmHg

每15-30分鐘記錄一次第16頁/共75頁第17頁/共75頁心率嬰幼兒80-160次/分

第18頁/共75頁中心靜脈壓正常值5-12cmH2OCPB術后的患兒常規建立CVP監測，直至病情平穩要求每1小時記錄一次，力求數據準確，能反映動態變化一般左向右分流、無分流的術后患兒，CVP應維持在12cmH2O以下第19頁/共75頁紫紺型先心病術后，要維持在10-14cmH2O，不超過15cmH2O各種外通道手術、肺動脈跨環補片手術后的患兒，CVP可能較高，但一般不超過20cmH2O腔肺動脈吻合術等CVP較高，一般在20-25cmH2O第20頁/共75頁左房壓（LAP）正常值5-12mmHg新生兒、嬰幼兒復雜畸形術后常規建立LAP，監測24-48小時，要求每小時記錄一次左房測壓管要連接固定好，并做明顯的標記此管道不能作為輸液給藥和抽血標本用，嚴防進氣，嚴格無菌操作第21頁/共75頁體液平衡的監測：出入量平衡是維持良好循環功能的基礎。要求每小時記錄1次出入量尿量：心排血量正常時，尿量大于1ml/kg/h第22頁/共75頁心包、縱隔引流液CPB術后要小于2ml/kg術后第1小時內引流液較多。要針對原因及時補充魚精蛋白和鈣劑，并及時補足血容量對引流多的患兒，要常規查ACT，其結果比生理值大20秒或其值大于120秒，說明肝素中和不足，需補充魚精蛋白第23頁/共75頁紫紺型先心病術后，引流液較多，除給鈣劑、魚精蛋白外，還要補充新鮮血漿或血小板，應用止血藥若經以上處理，引流液仍連續3小時大于4ml/kg時，可考慮二次開胸止血第24頁/共75頁體溫直腸溫度和指（趾）溫度之差常是估計心排血量的一項參考指標，簡單易行，有重要的參考價值第25頁/共75頁

循環功能的維護

維持術后早期適宜的心輸出量（CO）是保證患兒順利恢復的關鍵

CO的評估可通過體檢、化驗、監測數據、超聲心動圖及床旁CO測定等檢查，必要時借助心導管檢查。第26頁/共75頁低心排出量綜合征(LCOS)COCILCOS定義是心血管術后早期死亡的主要原因早發現早診斷早治療第27頁/共75頁影響CO的因素心律及心率前負荷后負荷心肌收縮力畸形矯正不滿意第28頁/共75頁低心排的臨床表現

低血壓

BP低于術前的20%CVP進行性↑尿量↓＜0.5-1ml/h/kg連續2h

尿量是LCOS病人最敏感的指標HR↑煩躁不安（用鎮靜劑效果不佳）周圍循環差：皮膚濕冷，呈雞皮樣或花斑樣改變，指端涼、蒼白、發紺，周圍動脈搏動弱；中心溫度與末梢溫差＞4℃則提示預后不良CI↓代酸（用堿性藥物難以糾正）第29頁/共75頁LCOS的治療早發現早診斷早治療調整前負荷，補足血容量減輕后負荷調整心率，糾正心律失常增強心肌收縮力第30頁/共75頁LCOS的治療保持滿意的前負荷及時補足血容量是防治LCOS主要措施，尤其術后早期一般情況下CVP8-12cmH2O即可維持滿意的CO特殊的手術需維持較高的CVP以保證適宜的CO術后1-2小時內，根據理想的動脈壓、充足的尿量，制定出術后早期應維持CVP、LAP值，并根據引流液及尿量的多少，摸索出每小時靜脈補液量。要在術后早期針對不同患兒綜合考慮，找出合適的標準第31頁/共75頁前負荷不足表現為少尿或無尿，心率快，手足冷，掌心發白，CVP低，BP低，要及時查找原因，及時處理前負荷過重表現為肝大、精神差、淺靜脈充盈擴張、CVP高，要加強強心、利尿治療。第32頁/共75頁嚴重血容量不足時，可采取間斷沖擊補血法快速輸血：每次3-5ml/kg，每間隔5分鐘后可重復此劑量快速輸血1次，直至血壓回升補液成分HCT小于35%時，輸全血或紅細胞HCT在35%-40%時，輸全血或血漿HCT大于40%時，輸蛋白或血漿注意把膠體滲透壓（COP）維持在正常范圍（18-25mmHg)第33頁/共75頁LCOS的治療降低后負荷對因處理缺氧、疼痛、低溫、酸中毒等使后負荷↑血管擴張劑利其丁、硝普鈉、口服藥磷酸二酯酶抑制劑（米力農、氨力農）+中等以下劑量的多巴胺，增加CO而不增快心率第34頁/共75頁對術后BP過高的患兒可應用血管擴張劑臨床常用硝普鈉、硝酸甘油用微量泵靜脈輸入在補足血容量的基礎上應用用藥時密切觀察血壓變化，不宜應用時間過長，防止氰化物中毒第35頁/共75頁LCOS的治療調整心率，糾正心律失常心動過速發熱、疼痛、心功能低下、藥物反應心動過緩低溫、竇房結功能不良、藥物影響（洋地黃類）心律失常第36頁/共75頁抗心律失常麻醉藥物的影響手術創傷缺氧血容量不足電解質紊亂、酸堿平衡失調均可導致心律失常嚴重的心律失常可影響心排血量甚至危及生命第37頁/共75頁抗心律失常

及時糾正電解質紊亂和酸堿失衡，特別要保持正常的血鉀水平充分供氧，避免心肌缺氧竇性心動過速時及時對癥處理，一般不用B受體阻滯劑對各種心動過緩性心律失常要主要嚴密觀察，HR低于70次/分，可應用阿托品或異丙腎。藥物治療無效時，及時應用人工心臟起搏器。第38頁/共75頁LCOS的治療增加心肌收縮力術后早期出現低心排表現，基本除外低血容量及心包壓塞等機械性因素所致外，應盡早應用增加心肌收縮力的藥物常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、付腎素、異丙腎上腺素等常用劑量第39頁/共75頁呼吸系統管理

妥善固定氣管插管，保持呼吸道通暢經鼻氣管插管較易固定，易于保持口腔清潔，可保留2周左右牢固固定氣管插管，避免脫出或移位，每小時核實一次插管在門齒的長度，班班測量，嚴格交接插管在口腔外側不宜太長，避免因折曲發生窒息和增加四腔量。約束四肢，防止自行拔管（煩躁病兒）第40頁/共75頁氣管內吸引按操作程序進行二人操作吸引前后給純氧輔助呼吸2分鐘吸痰管必須小于氣管插管內徑的1/2，吸引時間小于10秒如果痰液粘稠，可注入生理鹽水稀釋。每次注水量0.5-1ml吸痰過程中加強評估第41頁/共75頁良好的加溫濕化給呼吸道充足的水分，保持黏膜纖毛的正常功能，以利于痰液引流溫熱氣體可減輕氣道粘膜的刺激，減少支氣管痙攣第42頁/共75頁胸部體療翻身拍背是預防肺不張、促進循環、改善肺功能的重要措施每2-4小時翻身拍背一次，也可抱起來扣拍背部第43頁/共75頁呼吸機的正確使用

呼吸機條件設置

FIO2<60%，盡量不用高濃度氧，因為嬰幼兒更容易發生氧中毒新生兒TV約8-12ml/kg，呼吸頻率30-35次/分采用SIMV方式，可降低死腔，增大通氣量，鍛煉其自主呼吸給予2-4cmH2OPEEP,防止小氣道閉合和肺泡萎陷第44頁/共75頁2-3小時內不準備停機拔管者，可給予鎮靜，可單次給藥或微量泵持續泵入。對合并中度PH或循環不穩定者，可用少量肌松劑。擬停用呼吸機前4-6小時，停止使用鎮靜劑及肌松劑第45頁/共75頁停用呼吸機的指標神智清醒，對外界反應好呼吸平穩，自主呼吸有力（TV>5ml/kg）,無呼吸困難FIO2<40%，PEEP<2-3cmH2O，PIP<20cmH2O,胸片大致正常，胸引不多，無二次開胸指征循環穩定，MBP>60mmHg,無心律失常血氣正常，PaO2>70mmHg,PaCO2<45mmHg,無酸中毒肢端暖，尿量正常，第46頁/共75頁拔管前的準備拔管前4h停用鎮靜劑、肌松劑及鼻飼拔管前30分鐘靜脈注射Dex2mg備齊拔管后的用物充分吸凈口、鼻腔及氣管內的分泌物、胃內空氣及胃液，防止拔管時胃內容物反流、誤吸，繼發肺部感染抽空氣管插管套囊內的空氣，松開固定氣管插管的膠布、寸帶第47頁/共75頁拔管后管理拔管須謹慎拔管前作好再插管的準備拔管后有喉痙攣者可立即用腎上腺素喉頭噴霧或靜脈注射地塞米松拔管后半小時復查血氣新生兒及嬰幼兒拔管后易出現呼吸暫停，可兩手有節奏地托舉背部，協助呼吸，或加壓面罩呼吸第48頁/共75頁拔管后禁食2-4小時；每次進食后，須抱起患兒直立，拍背排氣，以防因進食而誤吸拔管后可用口面罩、氧氣帳等方式給氧加強體療，定時翻身拍背必要時鼻導管氣管內吸痰（時間、負壓）第49頁/共75頁腎功能的支持與維護腎功能衰竭的主要指標尿量血鉀肌酐尿素氮第50頁/共75頁尿量是最簡單而有意義的指標導尿管一般留置24-48小時術后早期每小時總結1次尿量小兒尿量在心、腎功能良好時為1-2ml/kg/h如果<0.5ml/kg/h，需考慮腎灌注不良或腎功能不全，尋找原因，對癥處理第51頁/共75頁血鉀術后24小時內應每4小時測定1次血鉀>5.0mmol/L時，需警惕腎功能不全的可能性血肌酐和尿素氮的測定術后應每日測定1次Cr>150ummol/L,或BUN>7.14mmol/L時，應引起重視第52頁/共75頁腎功能的維護保證充足的腎灌注壓術后無尿或少尿的最常見原因為血容量不足，腎灌注壓低，低心排針對病因治療去，提高腎灌注壓。要補足血容量和給予正性肌力藥物第53頁/共75頁出現血紅蛋白尿表示溶血，對腎臟有潛在危險處理：堿化尿液，加強高滲性利尿。靜脈給5%SB，每次2-5ml/kg，嚴密觀察尿的顏色和量，直到轉清為止盡可能避免或慎用收縮腎血管和腎毒性藥物，必須用時與血管擴張藥合用，并及早停用第54頁/共75頁腎功能不全嬰幼兒發生率達4%-8%，新生兒則更高。故當血容量穩定而尿量偏少時或疑有腎功能不全時，及時應用利尿劑，如速尿單獨用速尿效果不理想時，可與50%高滲糖.0.5-1ml/kg合用利尿合劑（凱時+速尿+654-2）腹膜透析或血液透析治療第55頁/共75頁體液、電解質、酸堿平衡第56頁/共75頁

體液平衡輸液成分由于其腎功能發育不全，排水保鈉功能差，所以輸液成分中可含有少量的氯化鈉溶液（1/2~2/3張含鈉液）嬰幼兒的熱量需要相對較高，可用10%的GDW維持靜脈點滴第57頁/共75頁輸液量原則上應嚴格控制總輸液量應包括所有為輸入各種藥物和沖洗各種管道所需的液量體外循環術后第一個24小時補液量應根據胸液及尿量，量出為入，出入平衡第58頁/共75頁每日生理需要量：60-80ml/kg/d（包括口服），但術后病兒個體差異很大，具體輸液量還需根據當時的病情而定補充繼續損失量：嘔吐、腹瀉、引流等病兒進食以后輸液僅僅是為了維持輸入藥物，入量應以口服為主要途徑第59頁/共75頁

電解質平衡鉀CPB術后低血鉀很常見可誘發心律失常術后24小時內應4小時測血鉀一次，維持在正常范圍當血K<3.5mmol/L時可按公式補鉀所計算出的補鉀總量應在2小時內輸入小兒一般以0.2-0.5mmol/kg/h的速度補充，極量<0.5mmol/kg/h，輸完半小時復查血鉀每100毫升尿應補鉀1-2mmol第60頁/共75頁高鉀血癥多由于補鉀過量或過快引起。高血鉀可使心臟停于舒張期。當血K>4.5mmol/L，應停止補鉀。第61頁/共75頁高血鉀的處理措施緩慢靜脈注射氯化鈣或葡萄糖酸鈣緩慢靜脈注射小蘇打胰島素皮下或靜脈注射利尿腹膜透析或血濾第62頁/共75頁鈉CPB術后的低鈉血癥多由于水鈉儲留血液稀釋所致通過限制水分和利尿即可改善鈣小兒低鈣發生率高，當血清離子鈣<1.1mmol/L時，必須適當補充常用葡萄糖酸鈣鈣劑避免與洋地黃同時應用第63頁/共75頁鎂血液稀釋和大量利尿時可發生低鎂血癥當血美<0.7mmol/L時，可靜脈注射硫酸鎂血糖由于其糖異生能力差，糖原積累少，BS不穩定，應注意監測第64頁/共75頁酸堿平衡

代謝性酸中毒主要由于組織灌注不足、缺氧所致。酸性代謝產物堆積使心功能減弱，心室顫動閾下降，易誘發頑固性室顫等預防的根本措施是保證組織灌注和供氧，維持良好的呼吸和循環功能，注意糾治貧血、發熱、躁動等導致缺氧的因素第65頁/共75頁當臨床出現明顯的代酸