關于護理不良事件上報第一頁，共十五頁，編輯于2023年，星期一主要內容

定義不良事件分級不良事件的上報內容護理不良事件上報流程護理不良事件的報告制度護理不良事件的防范措施獎罰制度第二頁，共十五頁，編輯于2023年，星期一定義

護理不良事件是指不符合常規護理和治療，預期結果之外所發生的非正常事件，包括護理差錯及事故、嚴重護理并發癥(非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴重輸血、輸液反應、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失等）情況第三頁，共十五頁，編輯于2023年，星期一不良事件分級

1.警告事件——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失

2.不良事件——在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本事造成的患者機體與功能損害第四頁，共十五頁，編輯于2023年，星期一2023/3/22不良事件分級

3.未造成后果事件——雖然發生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理，可完全康復

4.隱患事件——由于及時發現錯誤，未形成事實第五頁，共十五頁，編輯于2023年，星期一2023/3/22必須上報的不良事件第六頁，共十五頁，編輯于2023年，星期一2023/3/22根據具體情況，積極采取相應的補救措施，并完善和保留好相關的物品和記錄資料科室組織召開安全分析會每季度護理部組織召開安全管理分析會進行討論、提出整改措施將護理不良事件通過OA流程信息報告，護理部定期追蹤整改效果并記錄報告科主任或主管醫生護理不良事件發生立即報告護士長立即上報護理部質管科委派科護士長到現場了解情況，跟蹤事件的發展，指導處理第七頁，共十五頁，編輯于2023年，星期一2023/3/22護理不良事件報告制度護理部統一建立護理不良事件登記本發生不良事件以后，采用網絡或電話形式，立即根據以上流程進行報告組織分析討論，按其性質與情節，提出處理意見應將與該不良事件相關的各種記錄、物品、藥品、器材妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定第八頁，共十五頁，編輯于2023年，星期一2023/3/22護理不良事件報告制度積極采取補救措施，以減少或消除造成的不良后果按規定報告護理部每季度組織安全管理委員會對不良事件進行分析討論、提出整改措施，追蹤評價整改效果，對重大的不良事件進行根因分析護理部將不良事件報告單及時反饋到科室，科室應妥善保管并登記在不良事件登記本上進行護士或實習生發生重大不良事件后，由醫院提交處理意見，轉原單位或學校執行第九頁，共十五頁，編輯于2023年，星期一2023/3/22護理不良事件防范措施成立醫院三級管理制度，科室成立安全管理小組，定期組織并參與安全管理分析討論會嚴格依法執業護理人員嚴格履行崗位職責，落實規章制度并執行專業技術操作規范嚴格執行核心制度，特別是查對制度，特殊用藥及輸血必須二人查對后方能執行第十頁，共十五頁，編輯于2023年，星期一2023/3/22護理不良事件防范措施加強關鍵環節和重點環節的管理，并將其納入重點質控，帶教過程中要求對進修生、實習生做到放眼不放手加強對各類藥品的管理，對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥品的存放有警示標示第十一頁，共十五頁，編輯于2023年，星期一2023/3/22護理不良事件防范措施認真執行防患者跌倒、墜床、壓瘡、管道脫落的相關制度，對住院病患者進行風險評估，告知患者防范措施定期檢查搶救設備，保證搶救設備處于完好備用狀態定期對護理人員進行安全警示教育，使護理人員對不良事件報告制度、上報流程以及激勵機制的知曉率達到100%如走廊扶手、衛生間及地面濕滑、使用警示標示、語言提醒、攙扶或情人幫助、使用床欄等第十二頁，共十五頁，編輯于2023年，星期一獎罰機制1.對于主動上報未造成嚴重后果的不良事件免于處罰，規定如下：對可能發生護理缺陷、差錯的科室或個人，凡提前報告者，且避免了不良事件的發生，無過錯、不處罰；有過錯，無不良后果，定性不處罰，不影響晉升、晉級、年度考核每季度對不良事件發生率與同期相比下降的科室，給予200-500元的獎勵

第十三頁，共十五頁，編輯于2023年，星期一獎罰機制2.如發生護理不良事件后，相關人員不按規定及時上