骨折概述

醫院骨科骨折的定義、成因、分類

及骨折段的移位第一節2定義骨的完整性破壞或連續性中斷稱為骨折31.暴力作用（1）直接暴力（2）間接暴力2.積累性勞損：疲勞性骨折3.骨骼疾病：病理性骨折成因4直接暴力暴力直接作用的部位發生骨折5間接暴力暴力通過傳導、杠桿、旋轉作用或肌收縮使肢體受力部位的遠處發生骨折6積累性勞損（應力性骨折）長期、反復、輕微的直接或間接外力集中作用與骨骼的某一點上使之發生骨折7病理性骨折有病變的骨骼，受到輕微外力時即斷裂。(骨髓炎、腫瘤、嚴重骨質疏松)8骨折段的移位發生因素：成角側方、短縮骨折段移位－－（遠端相對于近端）分離旋轉閉合性開放性1.依據骨折處是否和外界相通骨折分類裂縫骨折青枝骨折橫行骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折壓縮性骨折凹陷性骨折骨骺分離2.根據骨折程度和形態3.根據骨折的穩定程度不完全骨折完全骨折穩定骨折不穩定骨折骨折裂隙，無移位骨質、骨膜部分斷裂可成角畸形兒童多見不完全骨折裂縫骨折青枝骨折橫行骨折斜形骨折完全骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折壓縮性骨折凹陷性骨折骨骺分離不是每個患者都是如此典型的！AO/ASIF分類方法AO/ASIF分類方法既考慮到解剖部位，又考慮到骨折形態及損傷程度有助于對骨折診斷作出準確的描述便于評價治療效果和資料選擇AO/ASIF：國際內固定協會TheAssociationfortheStudyofInternationalFixation19骨的解剖學部位以數字代表1.肱骨2.尺橈骨3.股骨4.脛腓骨每一長骨被分為三節段1.近段2.中段3.遠段AO/ASIF分類方法骨折分為三種類型Ａ單純骨折Ｂ楔形骨折Ｃ復雜骨折AO/ASIF分類方法骨折的臨床表現及影像學檢查第二節22發熱一般表現特有體征骨擦音或骨擦感異常活動畸形疼痛腫脹功能障礙全身表現局部表現休克500～5000ml300～2000ml休克特有體征骨擦音或骨擦感異常活動畸形X線片

x-rayfilm計算機斷層掃描computertomography，CT核磁共振影像magneticresonanceimaging，MRI骨折的影像學檢查骨科影像學檢查的種類:X線檢查能顯示理學檢查難以發現的損傷而且可以確定骨折的類型和移位X線需包括正、側位，并包括臨近關節，必要時加拍特殊位置或健側對應部位的X線片骨折的X線檢查雙側對照攝片28高于X線的顯示率highdisplay深在部位的損傷deepposition

如髖關節、骨盆、脊柱微小無移位骨折microfracture骨折的CT檢查復雜骨折(平片的信息局限)橫斷面連續掃描冠狀位連續掃描三維重建影像非電離輻射，對人體無害

nonionizingradiationharmless了解軟組織的病理變化，對比明顯obviouscontrast骨折的MRI檢查34T1T2T1T2水灰白纖維組織黑黑關節液灰白纖維軟骨黑黑肌肉白灰關節軟骨灰灰脂肪白灰神經灰灰肌腱黑黑大血管黑黑空氣、骨皮質黑黑MRI影像片的參數分析MRI對比明顯，層次分明對脊柱骨折合并脊髓損傷、關節軟骨損傷有獨特的優勢骨折愈合過程及愈合的臨床標準第三節371.血腫炎癥機化期2.原始骨痂形成期3.骨板形成塑形期骨具有較強的修復能力。骨折部最終能被新骨完全替代，恢復骨的原有結構和功能。骨折愈合后不留疤痕骨折的愈合是一個復雜的組織學和生物化學變化過程，受血供、力學等多種因素影響。骨折愈合過程骨折的自然愈合過程：分為三個階段血腫炎癥機化期出血血腫缺血無菌性炎性毛細血管吞噬細胞成纖維細胞肉芽組織纖維結締組織骨折合成成纖維細胞分泌膠原纖維纖維連結：大約在骨折后二周完成原始骨痂形成期軟骨內成骨膜內成骨大約需要六~八周X線有骨痂，但骨折線仍可見骨痂形成塑形期原始骨痂板層骨骨小梁增粗死骨清除新骨形成8～12周Wolff定律：骨折的愈合總是沿著骨斷端承受的生理壓應力方向生長

1.骨形態發生蛋白（BMP）2.轉化生長因子－β（TGF－β）3.胰島素樣生長因子（IGF）4.成纖維細胞生長因子（FGF）5.血小板衍生生長因子（FDGF）6.表皮生長因子（EGF）7.其他來源于造血細胞系細胞的因子多種骨生長因子刺激骨細胞的活性，參與調節骨改建和修復的一系列過程。在成骨細胞的增殖、分化、蛋白合成中發揮重要的調控作用，通過各自的機制，嚴格調控骨吸收和骨形成之間的平衡。促進骨折愈合的生長因子骨形態發生蛋白（bonemorphogeneticprotein，BMP）廣泛存在于骨基質中的一種酸性多肽，具有誘導成骨活性。來源于骨及骨源性細胞，骨代謝的旁分泌產物骨折愈合過程中局部BMP表達明顯增高被成功用于治療骨折、骨延遲愈合和骨缺損43轉化生長因子－β

（transforminggrowthfactorβ，TGF－β）廣泛存在于正常組織細胞以及轉化細胞中，在骨和血小板中含量最豐富。具有促進細胞增殖、調節細胞分化、促進細胞外基質合成作用其骨誘導能力較BMP弱，但能增強BMP誘導成骨能力，促進膠原和其他細胞外基質合成，促進間充質細胞的生長和分化44胰島素樣生長因子

（insulin-likegrowthfactor，IGF）由兩種相關多肽組成：IGF－Ⅰ和IGF－Ⅱ。IGF－Ⅰ促進骨骺軟骨板的成骨，對骨的縱向生長具有重要作用IGF－Ⅱ對骨生長刺激作用較弱都能促進成骨細胞的增殖和基質合成45成纖維細胞生長因子

（fibroblastgrowthfactor，FGF）對胚胎發育和骨軟骨的修復起重要作用促進軟骨細胞前體分化及軟骨細胞的增殖和成熟，增加異體骨基質誘導成骨的量，使新骨替代加快是毛細血管增殖刺激劑，促進毛細血管向斷端內以及骨移植物中長入，使骨折斷端骨痂血管重建的時間提早46血小板衍生生長因子

（platelet-derivedgrowthfactor，PDGF）創傷因子，在創傷愈合中起重要作用。促使成骨細胞由不成熟向成熟型分化，誘導成熟的成骨細胞合成Ⅰ型膠原，加快骨組織形成。強力趨化因子，刺激骨細胞DNA和蛋白質合成。既能促進骨形成，又能刺激骨吸收，對骨重建具有雙向調節作用。47保證穩定的前提下，骨折部有限度的微動能增加骨折斷端的創傷、血管和炎癥反應骨折愈合的快慢和血供成正比Wolff定律，骨折愈合需要增加骨折端的負荷，機械應力刺激是促進骨折愈合和提高愈合質量所必需的微動血運應力骨折愈合的必要條件骨折愈合的形式骨斷端緊密接觸，血運損害小時，骨折一端的毛細血管和哈佛系統直接跨過骨折線進入另一骨折端，新骨沿長軸方向沉積修復。通過內外骨痂的形成、改建使骨折愈合。由于應力促使骨痂的愈合優于Ⅰ期愈合。Ⅰ期愈合Ⅱ期愈合49骨折臨床愈合標準1.局部標準：局部無壓痛、扣擊痛及反常活動2.影像學標準：X線顯示骨折線模糊，有連續性骨

痂通過骨折線3.功能標準：拆除外固定后傷肢可以滿足

上肢向前平舉1Kg重物持續1分鐘下肢不扶拐平地連續步行3分鐘，并不小于30步

連續觀察2周骨折處不變形50影響骨折愈合的因素年齡：年齡不同，骨折愈合快慢不同。嬰幼快于成人。健康：一般情況不佳如營養不良、糖尿病、鈣磷代謝紊亂、惡性腫瘤等均使愈合延遲。全身因素骨折的類型、數量骨折部的血運軟組織損傷感染軟組織嵌入局部因素骨折的類型和數量骨折部位血液供應（重要因素）兩段均好一端較差兩端均差完全喪失軟組織損傷程度感染軟組織嵌入骨折斷端之間有肌肉、肌腱、骨膜的嵌入反復多次的手法復位不適當的切開復位過度牽引固定不確實清創不當不適當的功能鍛煉治療方法不當骨折的急救處理第四節601.搶救生命2.創口包扎3.妥善固定4.迅速轉運用簡單有效的方法搶救病人生命、保護患肢、安全迅速的轉運骨折急救處理目的61骨折的治療原則第五節62治療運動系統創傷的目的是：

完全恢復病人肢體的運動功能。

復位固定功能鍛煉傳統的骨折治療原則AO組織的骨折治療原則1.通過骨折復位和固定重建解剖關系2.按照骨折的“個性”及損傷的需要使用固定或夾板重建穩定3.使用細致操作及輕柔復位方法以保護軟組織及骨的血供4.全身及患部的早期和安全的活動訓練將移位的骨折段恢復正常或接近正常的解剖關系，重建骨骼的支架作用。解剖復位：骨折段通過復位，恢復了正常解剖關系，對位對線完全良好功能復位：未能達到解剖復位，但骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者骨折的復位復位復位標準解剖復位功能復位無旋轉、分離移位短縮移位：成人<1cm,兒童2cm成角：允許和生理弧度一致的10°以內的成角長骨橫行骨折:對位>1/3，干骺端：>3/4切開復位閉合復位復位方法手法復位解除疼痛肌松弛位把伸牽引對準方向切開復位切開復位適應證骨折斷端間有肌、肌腱等軟組織嵌入關節內骨折、手法復位后對位不理想，將影響關節功能手法復位與外固定難以維持骨折復位，達不到功能復位標準者骨折并發主要的神經血管損傷多發性骨折為了便于護理和治療骨折畸形愈合及骨不愈合者71切開復位的優點：解剖復位有效內固定早期功能鍛煉切開復位的缺點：增加軟組織與骨膜損傷進一步破壞骨折部位血供降低局部抵抗力,容易感染二次手術取出內固定內固定電解，無菌性炎癥1.外固定：石膏繃帶固定、小夾板、牽引、外固定器和外固定架固定等等2.內固定：采用金屬或可降解材料，將切開復位的骨折固定在適當位置良好的固定是骨折愈合的關鍵骨折固定的種類石膏繃帶固定1.開放性骨折2.閉合性骨折伴廣泛軟組織損傷3.骨折合并感染和骨折不愈合4.截骨矯形術或關節融合術后外固定器固定外固定器適應證：76外固定器固定牽引固定各種內固定各種內固定鋼板1.遠離骨折部位進行復位，以保護骨折局部軟組織的附著2.不以犧牲骨折部的血運來強求骨折塊的解剖復位3.使用低彈性模量、生物相容性好的內固定4.減少內固定物與骨之間的接觸面積5.盡可能減少手術暴露時間生物性內固定原則（Biologicalosteosynthesis，BO）微創固定系統

LISS鋼板的演變傳統加壓鋼板DCP有限接觸加壓鋼板

LC-DCP點接觸固定器

PC-Fix82功能鍛煉復位固定康復治療太重要了!!!早期階段：1～2周患肌主動功能活動中期階段：

2周以后骨折上下關節活動晚期階段：

加強患肢關節主動活動功能鍛煉1.物理療法：常用電、磁、熱、光等2.中醫治療：以中藥、推拿、按摩、

針灸為主要手段3.藥物治療：常用消炎、止痛、消腫4.營養治療：調節飲食，補充營養骨折的輔助治療開放性骨折的處理第六節86開放性骨折按軟組織損傷的程度，可分三度：I：皮膚由骨折端內向外刺破，軟組織損傷輕II:皮膚破裂或壓碎，皮下組織與肌組織中度損傷III:廣泛皮膚、皮下組織與肌組織

嚴重損傷常合并神經血管損傷類型

描述Ⅰ皮膚創口小于1cm，清潔，骨折不粉碎Ⅱ皮膚創口大于1cm，軟組織損傷不廣泛，無皮膚撕脫Ⅲ高能量損傷累及廣泛軟組織損傷，嚴重擠壓傷，有需要修復的血管損傷，嚴重污染，骨折粉碎，節段性骨折或骨缺損而不管皮膚創口大小開放性骨折的Gustilo和Anderson分類原則上清創越早，感染機會越少，治療效果越好傷后6～8小時內是清創術的黃金時間超過8小時，感染的機會增大24小時內，在使用有效抗生素的情況下仍可清創開放性骨折清創術的時間攝片病史、受傷機制、應急處理全身情況神經、血管、肌腱傷口情況術前準備與檢查徹底清除所有壞死的組織!!!清創的原則清創骨折復位軟組織修復傷口閉合認真!仔細!!耐心!!!清創要點清洗患肢創口邊緣處理創腔處理皮下組織處理肌肉活性判斷：4C標準：顏色、循環、收縮、韌性肌腱處理血管、神經處理關節囊、韌帶處理骨外膜、骨折端處理止血再次清理洗刷刷洗刷刷!!!!!!組織修復骨折內固定重要組織引流閉合傷口直接縫合減張縫合和植皮延遲閉合皮瓣移植開放性關節損傷的處理原則第七節97防治關節感染恢復關節功能處理好關節腔內的清創保護關節軟骨注意修復關節面治療目的：治療要求：骨折的并發癥及合并傷第八節99骨折本身有時并不重要重要組織或器官的損傷不能忽略!!!休克感染重要臟器損傷重要血管損傷神經損傷脂肪栓塞綜合癥骨筋膜室綜合征早期并發癥休克多屬創傷性休克嚴重創傷骨折引起的大出血重要器官損傷感染化膿性感染、厭氧性感染多由開放性骨折引起重要內臟器官損傷肝、脾破裂肺破裂膀胱、尿道破裂直腸損傷重要血管重要周圍組織損傷周圍神經脊髓骨折處髓腔內血腫張力大－－骨髓破壞－－脂肪滴進入靜脈竇創傷應激－－血液乳糜微粒失去乳化穩定性－－10～20um栓子－－阻塞肺毛細血管肺灌注不良－－肺泡膜細胞產生脂肪酶中性脂肪小滴－－－－－－－－－－－－－－甘油＋游離脂肪酸－－兒茶酚胺－－毛細血管壁受損－－液體滲漏至肺間質、肺泡肺出血、肺不張、低氧血癥脂肪栓塞綜合癥脂肪栓塞綜合癥的臨床表現煩躁不安、嗜睡呼吸功能不全、發紺昏迷、死亡廣泛肺實變骨筋膜室綜合征由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血而產生的一系列早期癥候群前臂掌側>65mmHg小腿>55mmH