中國缺血性腦卒中TIA二級(jí)預(yù)防第1頁/共82頁國際指南中國國情臨床證據(jù)中國指南中國需要自己的指南患者特征醫(yī)療水平中國臨床研究醫(yī)療保險(xiǎn)政策第2頁/共82頁中國缺血性卒中指南修訂歷程歷時(shí)一年廣泛征求意見深入討論幾易其稿第3頁/共82頁缺血性卒中／TIA二級(jí)預(yù)防的三大基石第4頁/共82頁缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的五大支柱第5頁/共82頁非心源性缺血性卒中

抗血小板藥物治療的循證歷程

第6頁/共82頁缺血性卒中/短暫腦缺血發(fā)作

二級(jí)預(yù)防指南7第7頁/共82頁缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制8病因診斷是二級(jí)預(yù)防能夠被正確理解和實(shí)施的前提第8頁/共82頁動(dòng)脈源性卒中的二級(jí)預(yù)防9第9頁/共82頁TreatmentofatherothrombosisNeedforacuteantiplatelettreatmentNeedforchronicantithrombotic,anti-inflammatoryandvesselwalltreatmentEisertetal.InMichelsonAD,2nded.Chap63.PlateletsAmsterdam:Elsevier2007:1165–1179.Pleiotropiceffectsofdipyridamoleaddtoinhibitionofplatelets第10頁/共82頁環(huán)氧化酶

抑制劑-乙酰水楊酸(阿司匹林)磷酸二酯酶抑制劑-潘生丁糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滯劑-abciximab,eptifibatide,tirofiban(經(jīng)靜脈)血小板鈣通道抑制劑-Suloctidil血栓素合成酶抑制劑-ozagrel(經(jīng)靜脈)ADP-受體拮抗劑-噻氯吡啶(抵克力得)、氯吡格雷(波立維)、抗血小板藥物的發(fā)展第11頁/共82頁膠原凝血酶

TXA2ADP纖維蛋白原受體TXA2ADP雙密達(dá)莫磷酸二酯酶ADPGPIIb/IIIa活化COX氯吡格雷阿司匹林ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenase.Plavix?(clopidogrelbisulfate)PrescribingInformation.SchaferAI.AmJMed.

1996;101:199-209.口服抗血小板藥物的作用機(jī)制第12頁/共82頁

AntithromboticTrialists’Collaboration1目的:

在閉塞性血管事件的高危病人確定抗血小板治療的效果復(fù)習(xí)的數(shù)據(jù):287項(xiàng)研究涉及:135,000病人比較抗血小板治療和對(duì)照77,000病人比較不同的抗血小板方案主要預(yù)后指標(biāo):‘嚴(yán)重血管事件’:非致命性心肌梗死,非致命性腦卒中或者血管性死亡1.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.第13頁/共82頁結(jié)論(I)所有危險(xiǎn)病人都應(yīng)該考慮常規(guī)抗血小板治療在廣泛的高危病人抗血小板治療降低嚴(yán)重血管事件抗血小板治療應(yīng)當(dāng)長期維持1,2BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.BertrandMEetal.EurHeartJ2000;21:1406–32.第14頁/共82頁結(jié)論(II)長期使用低劑量阿司匹林(75–150mg/天)與較高劑量的阿司匹林一樣有效1

按照危險(xiǎn)性下降的標(biāo)準(zhǔn)，ADP受體拮抗劑是唯一已經(jīng)顯示優(yōu)于阿司匹林的抗血小板制劑1,2,3

在阿司匹林的基礎(chǔ)上加用第二個(gè)抗血小板藥物可能帶來額外的效果1AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ1994;308:81–106.TheCURETrialInvestigators.NEnglJMed2001;345:494–502.第15頁/共82頁單藥還是聯(lián)合用藥？第16頁/共82頁阿司匹林與潘生丁聯(lián)合用藥1996年歐洲卒中預(yù)防研究2（ESPS2)：6602例TIA或卒中患者結(jié)果：阿司匹林25mgbid，卒中減少18%，出血8.2%潘生丁200mgbid，卒中減少16%，出血4.7%阿司匹林25mg+200mgbid，卒中減少37%，出血8.7%安慰劑，出血4.5%第17頁/共82頁歐洲／澳大利亞可逆性缺血性卒中預(yù)防試驗(yàn)（ESPRIT）

Lancet2006;367:1665-73

2,739名有近期（<6個(gè)月）TIA(33%)或動(dòng)脈源性缺血性卒中(67%)的患者<1周： 11%1周1個(gè)月： 22%1到6個(gè)月： 67%1376名阿司匹林30-325mg/天1363名阿司匹林30-325mg/天加雙嘧達(dá)莫200mgbid隨訪：平均3.5年(SD2.0)主要結(jié)局：卒中、MI、血管性死亡或重度出血第18頁/共82頁13%16%阿司匹林+潘生丁阿司匹林P<0.05主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、大出血主要療效終點(diǎn)事件發(fā)生率%）2010ESPRIT主要結(jié)果：卒中二級(jí)預(yù)防中，加用潘生丁優(yōu)于單用阿司匹林2739例近期IS/TIA患者，阿司匹林vs阿司匹林＋潘生丁，隨訪３.5年Lancet2006;367:1665–73第19頁/共82頁冠心病患者不推薦使用潘生丁口服常規(guī)劑量潘生丁能增加穩(wěn)定性心絞痛患者運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的心肌梗死發(fā)生率，因此不能作為抗血小板藥物使用

2002AHA/ACC指南穩(wěn)定性冠心病患者不推薦使用潘生丁

2006ESC指南第20頁/共82頁阿司匹林＋潘生丁優(yōu)于氯吡格雷？ESPS2和ESPRIT證明：

阿司匹林＋潘生丁優(yōu)于單用阿司匹林

？第21頁/共82頁亞洲8個(gè)國家，1個(gè)地區(qū)澳大利亞非洲和中東3個(gè)國家南美2個(gè)國家北美3個(gè)國家歐洲17個(gè)國家一項(xiàng)全球性研究，20,332名患者來自35個(gè)國家的695個(gè)研究中心注:幻燈片根據(jù)口頭演講的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確制作。沒有與發(fā)表的數(shù)據(jù)核對(duì)。RSacco.在ESCo2008上發(fā)表.32%的亞洲人群18%的中國人群第22頁/共82頁 -Clopidogrel+ASA+Placebo

ER-DP+ASA

+Placebo

PlaceboqdClopidogrel+ASA+Telmisartan

ER-DP+ASA+Telmisartan

Telmisartan(80mg)qdClopidogrel+ASA(75mg/75mg)qdER-DP+ASA(200mg/25mg)bid2x2factorialdesigninvolving15,500strokepatientsNEnglJMed,2008359:1238-1251全球最大的卒中二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)第23頁/共82頁緩釋雙嘧達(dá)莫與阿司匹林復(fù)方制劑與氯吡格雷兩組預(yù)防卒中復(fù)發(fā)療效相當(dāng)氯吡格雷NEnglJMed,2008359:1238-1251主要終點(diǎn):卒中復(fù)發(fā)率

第24頁/共82頁二級(jí)終點(diǎn)分析

卒中、心梗、血管性死亡ASA+ER-DP氯吡格雷HR*95%CIP值1313（12.9%）1320（13.0%）0.990.91,1.060.7190*cox模型的協(xié)變量是年齡、基線ACE抑制劑用藥、mRS和基線糖尿病狀態(tài)氯吡格雷75mg/d首次發(fā)生血管事件的概率(%)隨機(jī)分組后的年數(shù)氯吡格雷高?；颊邤?shù)ASA+EP-DP0.180.170.110.100.090.080.070.060.050.040.030.020.010.0000.511.522.53.53410181 9663 9363 9064 6888 4367 2296 1045 146 10151 9642 9308 9036 6842 4357 2278 1009 144 HR=0.99(95%CI:0.91-1.06);p=0.71970.120.130.140.150.16ASA+EP-DPNEnglJMed2008;359.第25頁/共82頁緩釋雙嘧達(dá)莫與阿司匹林復(fù)方制劑顯示大出血事件有增加的趨勢(shì)*預(yù)先定義的終點(diǎn)0.060.050.040.030.020.010.0000.51.01.52.03.03.02.53.5高?；颊邤?shù)ASA+EP-DP氯吡格雷 9915 9718 9480 7247 4619 2440 111510151 9894 9669 9484 7228 4665 2460 1103隨機(jī)分組后的年數(shù)ASA+ER-DP氯吡格雷HR95%CIp-值419（4.1%）365（3.6%）1.151.00,1.320.057氯吡格雷75mg/dASA+ER-DP事件率%第26頁/共82頁緩釋雙嘧達(dá)莫與阿司匹林復(fù)方制劑組明顯增加顱內(nèi)出血，而氯吡格雷組所致顱內(nèi)出血并發(fā)癥更少*這里報(bào)告的250次ICH事件包括一級(jí)終點(diǎn)的128次ICH事件ASA+ER-DP氯吡格雷HR95%CIp-值147（1.4%）103（1.0%）1.421.11,1.830.006ASA+ER-DP氯吡格雷HR95%CIp-值916（9.0%）898（8.8%）1.010.92,1.110.783卒中首次復(fù)發(fā)所有顱內(nèi)出血*事件率%氯吡格雷75mg/d0.1300.00000.511.522.53.53ASA+EP-DP0.1110.0930.0740.0560.0370.019隨機(jī)分組后的年數(shù)ASA+EP-DP氯吡格雷75mg/dNEnglJMed2008;359.第27頁/共82頁緩釋雙嘧達(dá)莫與阿司匹林復(fù)方制劑組最大的不良事件就是不能忍受的頭痛，使患者依從性差有組織報(bào)告的不良事件ASA+ER-DP氯吡格雷隨機(jī)分組的患者數(shù)1018110151因頭痛暫時(shí)或永久性終止治療的患者751（7.4%）135（1.3%）開始治療后1-7天374（3.7%）26（0.3%）開始治療后8-30天199（2.0%）55（0.5%）開始治療后>30天178（1.7%）54（0.5%）因頭痛永久性終止治療的患者593（5.9%）87（0.9%）第7天眩暈或頭重腳輕1365（13.6%）908（9.1%）暈厥7天149（1.5%）76（0.8%）研究的頭6個(gè)月偏頭痛562（5.9%）314（3.3%）NEnglJMed2008;359.第28頁/共82頁P(yáng)roFESS：因不良反應(yīng)而永久推出研究的患者比例ASA+ER-DP氯吡格雷治療人數(shù)10,055(100.0%)10,040(100.0%)因不良反應(yīng)而推出試驗(yàn)1,650(16.4%)1,069(10.6%)頭痛593(5.9%)87(0.9%)嘔吐158(1.6%)37(0.4%)惡心155(1.5%)58(0.6%)頭暈134(1.3%)52(0.5%)房顫122(1.2%)143(1.4%)腹瀉102(1.0%)42(0.4%)低血壓54(0.5%)35(0.3%)初始2月因不良事件而永久退出試驗(yàn)

49.6%32.5%SaccoRLetal.NEnglJMed2008;359:publishedonline

27August2008.頭痛是ER-DP+ASA最常見的不良反應(yīng)第29頁/共82頁P(yáng)RoFESS亞組分析－75mg氯吡格雷系中國人及亞裔人種的適宜給藥劑量第30頁/共82頁氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合用藥？第31頁/共82頁

氯吡格雷75mg用于不穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)防事件的復(fù)發(fā)神經(jīng)科(?)

長期安全性和有效性資料:在阿司匹林基礎(chǔ)上加用氯吡格雷75mg第32頁/共82頁阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合用藥2001年波立維預(yù)防不穩(wěn)定性心絞痛的缺血事件再發(fā)試驗(yàn)（CURE）28個(gè)國家、508個(gè)研究中心、12564例不穩(wěn)定性心絞痛或無Q的心肌梗塞病人阿司匹林75-325mg/d氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75-325mg/d癥狀出現(xiàn)后24小時(shí)內(nèi)使用，持續(xù)3-12月，平均9個(gè)月第33頁/共82頁阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合用藥CURE結(jié)果：腦卒中發(fā)生率：阿司匹林1.4%，阿司匹林+波立維1.2%（p=0.00005)大出血：阿司匹林2.7%，阿司匹林+波立維3.6%（p=0.003)小出血：阿司匹林8.6%，阿司匹林+波立維15.3%（p<0.001)致命性出血（包括顱內(nèi)出血）并不增加第34頁/共82頁研究目標(biāo)和設(shè)計(jì)R=隨機(jī)分組1個(gè)月訪視開始使用研究藥物MATCH的試驗(yàn)設(shè)計(jì)是為了明確：在接受氯吡格雷75mg治療的高危腦血管疾病患者，比較ASA與安慰劑的療效和安全性18個(gè)月的雙盲治療和隨訪氯吡格雷o(hù).d.*（n~3,800）ASA＋氯吡格雷o(hù).d.*6個(gè)月訪視12個(gè)月訪視18個(gè)月訪視隨訪結(jié)束3個(gè)月訪視近期發(fā)生IS或TIA的高危患者R（n~3,800）3個(gè)月內(nèi)第0天*所有患者接受氯吡格雷75mg和其他的標(biāo)準(zhǔn)治療DienerH,Lancet2004;364:331-337第35頁/共82頁在氯吡格雷基礎(chǔ)上長期加用ASA，預(yù)防血管事件的療效并未優(yōu)于單用氯吡格雷R(shí)RR:6.4%(p=0.244)氯吡格雷75mg/d+ASA75mg/d氯吡格雷75mg/dIS,MI,VD,因急性缺血性事件再入院累積事件發(fā)生率0.000.040.080.120.160.20隨訪月數(shù)

0

3

6

9121518主要終點(diǎn)(ITT)DienerH,Lancet2004;364:331-337第36頁/共82頁<0.0011.36(0.86,1.86)73(1.9)22(0.6)大出血(%)<0.0011.26(0.64,1.88)96(2.6)49(1.3)危及生命的事件(%)p值%絕對(duì)差異（95%CI）ASA*(n=3,759)安慰劑*(n=3,781)出血事件的類型*(%)42(1.1)11(0.3)40(1.1)25(0.7)胃腸道顱內(nèi)51(1.4)21(0.6)加用ASA顯著增加危及生命的事件及大出血*“危及生命”的定義：

任何致命的出血事件，或血紅蛋白降低

5g/dl，或嚴(yán)重低血壓需要給予inotropes(出血性休克)，或有癥狀的顱內(nèi)出血，或需要輸血4單位RBC或相當(dāng)容量的全血“大出血”的定義：嚴(yán)重致殘(伴持續(xù)性后遺癥)，或眼內(nèi)出血導(dǎo)致視力嚴(yán)重喪失，或需要輸血3單位RBC或相當(dāng)容量的全血lancet2004*所有病人均接受氯吡格雷及其它標(biāo)準(zhǔn)治療胃腸道第37頁/共82頁聯(lián)合治療3個(gè)月內(nèi)的出血風(fēng)險(xiǎn)未增加DienerH,Lancet2004;364:331-337安慰劑和氯吡格雷

阿司匹林和氯吡格雷隨機(jī)分組后的時(shí)間（月）累計(jì)事件發(fā)生率（%）高危患者圖4Kaplan-Meier曲線示原發(fā)性顱內(nèi)出血的累計(jì)發(fā)生率阿司匹林和氯吡格雷安慰劑和氯吡格雷第38頁/共82頁對(duì)缺血性卒中高?；颊叩拈L期二級(jí)預(yù)防，應(yīng)單用氯吡格雷保證最優(yōu)獲益風(fēng)險(xiǎn)比2.1%1.0%阿司匹林的基礎(chǔ)上加氯吡格雷

（CURE）獲益減少死亡/

心梗/卒中風(fēng)險(xiǎn)

出血增多(嚴(yán)重+威脅生命的出血)2.6%0.7%氯吡格雷的基礎(chǔ)上加

阿司匹林

（MATCH）聯(lián)合治療風(fēng)險(xiǎn)/獲益比第39頁/共82頁RRR:17.1%(95%CI:4.4%～28.1%)P=0.01PrimaryOutcomeEventRate(%)0246810MonthsSinceRandomization0612182430氯吡格雷75mg+ASA安慰劑+ASAN=9,478*Posthocanalysis.BhattDL,FlatherMD,HackeW,etal.JAmCollCardiol.2007;49:1982-1988.8.8%7.3%對(duì)于高危人群，雙重抗血小板治療有顯著獲益*

“CAPRIE樣隊(duì)列”第40頁/共82頁心血管死亡/心梗/卒中既往心梗既往缺血性卒中既往PAD整個(gè)隊(duì)列入組時(shí)曾患MI、卒中或PAD的患者出現(xiàn)一級(jí)終點(diǎn)的危險(xiǎn)比入組時(shí)曾患MI、缺血性卒中（IS）或癥狀性外周動(dòng)脈?。≒AD）的患者隨機(jī)分組接受安慰劑加阿司匹林或氯吡格雷加阿司匹林，出現(xiàn)復(fù)合終點(diǎn)心血管死亡、心?；蜃渲械奈ｋU(xiǎn)比（HR）和95%CI。既往有心?；蛉毖宰渲性诙唐趦?nèi)聯(lián)合用藥是顯著有效的0.512安慰劑

氯吡格雷 HR（95%&CI) P值8.3% 6.6% 0.774(0.613,0.978) 0.03110.7% 8.4% 0.780(0.624,0.976) 0.0298.7% 7.6% 0.869(0.671,1.125) 0.2858.8% 7.3% 0.829(0.719,0.956) 0.010N=3846N=2838N=3245CHARISMA研究“CAPRIE樣隊(duì)列”分析Bhattetal.JACCvol49,No19,2007N=9,478哪些高危人群將得益于雙聯(lián)抗血小板治療？第41頁/共82頁對(duì)于既往有缺血性事件的患者，波力維?比ASA多降低14.9%的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)1.AntithromboticTrialists’Coliaboration,BMJ,2002:324:71-862.CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996,348:1329-13393.RinglebPA,etal.Stroke,2004;35:528-532.ATC:阿司匹林vs安慰劑4●阿司匹林劑量(75mg-1500mg)●65項(xiàng)臨床試驗(yàn)的mata分析●59.395例心腦血管事件高?；颊摺馪<0.05CAPRIE波力維?vs阿司匹林5●前瞻性，隨機(jī)，雙盲研究●19.185例新發(fā)心梗，卒中，外周動(dòng)脈疾病患者●波力維?75mg/dvs.阿司匹林325mg/d●隨訪1-3年●氯吡格雷的安全性與阿司匹林相當(dāng)(已除外對(duì)阿司匹林耐受性差的患者)●p=0.043●4496例有缺血性病史(卒中史或心梗史)的患者，p=0.045;●聯(lián)合終點(diǎn)事件：心梗/卒中/血管性死亡01020304023%RRRASA

vs安慰劑1累計(jì)事件發(fā)水率(%)(心梗缺血性腦卒中或血管性死亡)23%RRRASA

vs安慰劑18.7%RRR波力維vsASA214.9%

RRR有缺血性病史的高危患者3第42頁/共82頁氯吡格雷75mg/d

阿司匹林325mg/d*p=0.039**p=0.037 ***inadditiontothequalifyingcondition*CAPRIE3年事件率%既往有急性缺血性卒中或心梗史***既往有動(dòng)脈粥樣硬化性事件史***與阿司匹林相比，波立維?干預(yù)3年使每1000例

既往缺血性卒中/心?；颊叩难苁录p少39例3927**36.6%32.7%33.2%30.5%Endpoint:IS,MI,hospitalizationforischemiceventsHackeetal.EurHeartJ1999;20(Abstractsuppl):666.第43頁/共82頁應(yīng)該何時(shí)啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防？二級(jí)預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實(shí)施--2010中國缺血性卒中TIA指南第44頁/共82頁卒中二級(jí)預(yù)防的啟動(dòng)時(shí)機(jī)？

急性期治療一周 二周 三周 四周二級(jí)預(yù)防第45頁/共82頁Subtitle急診室是二級(jí)預(yù)防的第一戰(zhàn)線

卒中后應(yīng)盡早啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防，降低致殘率二級(jí)預(yù)防越早，病人的依從性越好二級(jí)預(yù)防越早，病人的二級(jí)預(yù)防效果越好第46頁/共82頁0510152025303501234567891011121314DaysPercentageofpatientsTIA/小卒中后48h內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)最高Neurology2005;64:817-20.4項(xiàng)隊(duì)列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%發(fā)生在卒中發(fā)作當(dāng)天9%發(fā)生在卒中發(fā)作前一天43%發(fā)生在卒中發(fā)作事件的七天內(nèi)應(yīng)快速診斷、盡早啟動(dòng)抗血小板治療第47頁/共82頁TIA后24小時(shí)內(nèi)，20人里就有1人會(huì)繼發(fā)卒中Timepoint,hStrokerisk(%)95%CI61.20.2–2.2122.10.8–3.2245.13.1–7.1Neurology2009;72:1941–1947第48頁/共82頁EXPRESS(2002-07)RothwellPM,GilesMF,ChandrathevaA,etal.Lancet.Oct202007;370(9596):1432-1442.P<0.0001RRR*80%盡早治療，90天卒中總復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

較延遲治療顯著下降80%前瞻性序貫對(duì)照EXPRESS研究納入591位小卒中/TIA門診患者分別按延遲治療和急診治療方案1個(gè)月隨訪時(shí)，急診治療組中49%的患者使用氯吡格雷+阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療等；延遲治療組比例僅為10%延遲治療相比，急診治療組并沒有增加顱內(nèi)出血或其他出血風(fēng)險(xiǎn)Phase1（延遲治療）：TIA/小卒中發(fā)病后平均3天給予評(píng)估，平均20天給予治療處方Phase2（急診治療）：TIA/小卒中發(fā)病后緊急給予評(píng)估（平均≤1天）和干預(yù)（平均1天）(32/310)(6/281)第49頁/共82頁EXPRESS:盡早治療，顯著減少住院天數(shù)、住院花費(fèi)和6個(gè)月的致殘率LancetNeurol2009;8:235-43第50頁/共82頁氯吡格雷+ASA聯(lián)用早期短期聯(lián)用？氯吡格雷+ASAVSASA氯吡格雷+ASAVS氯吡格雷氯吡格雷+ASAVSASA氯吡格雷+ASAVSASA療程28個(gè)月療程18個(gè)月療程30天療程7天FASTER/EXPRESS氯吡格雷+ASAVSASA療程21天FASTER2第51頁/共82頁CARESS和CLAIR研究，

為卒中急性期短期應(yīng)用抗血小板聯(lián)合治療再添新證據(jù)！第52頁/共82頁氯吡格雷和阿司匹林減少

癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的栓子隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、平行組(n~100) D1D2D7±1氯吡格雷N~50R所有病人從第1天到第7±1天都服用ASA75mgo.d.安慰劑N~50D-1MES檢測(cè)MES檢測(cè)ASA+CLO300mgASA+CLO

75mgo.d.ASA+安慰劑

ASA+安慰劑o.d.

篩查MES測(cè)定Gatekeeper第53頁/共82頁5138374425200102030405060基線第1天第7天氯吡格雷顯著減少近期有癥狀的

頸動(dòng)脈狹窄患者M(jìn)ES的發(fā)生率主要終點(diǎn)事件:在第2天和第7天MES+的病人數(shù)RRR25.2%p=0.078RRR37.3%p=0.011MES+（陽性）的病人數(shù)ASA75mgQDASA75mg+氯吡格雷75mgQD1.MarkusH,etal.Circulation.2005;111(17):2233–40.第54頁/共82頁與單用ASA比較，氯吡格雷聯(lián)合ASA治療顯著降低每小時(shí)MES的頻率72.743.8020406080100第2天RRR39.8%P=0.005MES百分比(%)MES-陽性患者74.156.0RRR24.4%P=0.0655.91.80246810RRR61.4%P=0.001MES發(fā)生頻率(MES/小時(shí))MES發(fā)生頻率9.53.3RRR61.6%P<0.0011.MarkusH,etal.Circulation.2005;111(17):2233–40.第7天第2天第7天*所有患者接受ASA每日75mgASA75mgQDASA75mg+氯吡格雷75mgQD第55頁/共82頁

治療組

聯(lián)合治療

單藥治療(氯吡格雷+ASA)(ASA)特征 (n=51) (n=56)任何出血 2(3.9) 1(1.8)

致命性出血 0 0

大出血包括顱內(nèi)出血 0 0

小出血 2(3.9) 1(1.8)任何再發(fā)血管事件 TIA/缺血性卒中 5(9.8) 12(21.4)

狹窄同側(cè)的TIA/缺血性卒中 4(7.8) 11(19.6)

缺血性卒中 0 4(7.1)

心肌梗死 1(2.0) 0

值用n(%)來表示.所有比較的P>0.05.CARESSCARESS：ASA單藥治療組有4例卒中復(fù)發(fā)

氯吡格雷聯(lián)合ASA組未發(fā)現(xiàn)大出血/致命性出血第56頁/共82頁早期短期內(nèi)聯(lián)合抗血小板治療

針對(duì)顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄伴MES陽性患者新近３個(gè)月內(nèi)有TIA或卒中合并癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，并經(jīng)TCD證實(shí)存在MES發(fā)病7天內(nèi)的缺血性卒中/TIA；有供應(yīng)相應(yīng)腦區(qū)的顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄；MES陽性入選標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分為氯吡格雷組和安慰劑組，氯吡格雷組在第一天給予300mg負(fù)荷劑量，接下來每天給予75mg，總共治療７天，研究期間所有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治療給藥方案結(jié)論氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林較單用阿司匹林可以有效減少微栓子信號(hào)，減少7天內(nèi)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)第57頁/共82頁抗血小板治療應(yīng)該使用多長時(shí)間?第58頁/共82頁動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成疾病患者3年事件率高達(dá)28.4%，是一年事件率的兩倍！*所有的事件率經(jīng)年齡和性別校正EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedAugust31,2009presentedatESC2009第59頁/共82頁不同血管床病變中，腦血管病變患者的缺血事件發(fā)生率最高！缺血事件：MI/卒中/血管性死亡MI,心肌梗死;CAD,冠狀動(dòng)脈疾病;CVD,腦血管病;PAD,外周動(dòng)脈病*所有的事件率經(jīng)年齡和性別校正EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedAugust31,2009presentedatESC2009第60頁/共82頁腦血管病變患者的卒中再發(fā)率最高M(jìn)I,心肌梗死;CAD,冠狀動(dòng)脈疾病;CVD,腦血管病;PAD,外周動(dòng)脈病*所有的事件率經(jīng)年齡和性別校正隨訪3年事件率—不同基線病變情況EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedAugust31,2009presentedatESC2009第61頁/共82頁所有的預(yù)防藥物

對(duì)所有人效果都一樣嗎？第62頁/共82頁卒中風(fēng)險(xiǎn)分層指導(dǎo)抗血小板藥物使用

——

Essen評(píng)分1.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-1339基于CAPRIE卒中亞組開發(fā)的卒中預(yù)測(cè)模型第63頁/共82頁ESSEN評(píng)分：預(yù)測(cè)卒中復(fù)發(fā)或嚴(yán)重血管事件的風(fēng)險(xiǎn)REACH登記研究68,236名患者“結(jié)果顯示：ESRS可以預(yù)測(cè)處于穩(wěn)定期的卒中門診和住院患者發(fā)生卒中和復(fù)合CV事件(CV死亡、心梗、卒中)的風(fēng)險(xiǎn)”CV=心血管;ESRS=Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分;Stroke.2009;40:350-35464第64頁/共82頁研究人群REACH登記研究68,236名患者18,992TIA/

缺血性卒中16,448名合格患者排除2,544位房顫患者15,605名患者入組研究排除843位未進(jìn)行1年隨訪的患者TIA=短暫性腦缺血發(fā)作Stroke.2009;40:350-354第65頁/共82頁ChristianWeimar,etal.TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents.Stroke,2009,40:350-354.REACH:ESSEN評(píng)分越高，

卒中和復(fù)合心血管事件發(fā)生率越高REACH研究入選15,605例病情穩(wěn)定的缺血性卒中/TIA門診患者(排除房顫患者)，隨訪1年

無論住院或門診患者，ESSEN評(píng)分有助于識(shí)別高?；颊?，評(píng)估卒中患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)★★卒中

復(fù)合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.00123456>6ESSENESSEN<330%ESSEN≥3

70%事件率/年%第66頁/共82頁SCALA：近60%的患者處于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)WeimarC.RotherJ.etal.JNeurol,2007,254(11).1562-1568Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分0123456789

高危

58.3%低危

41.7%患者(%)4.61621.223.516.310.30.61.95.70102030SCALA研究（前瞻性觀察隊(duì)列），85家卒中單元，德國，852例，急性缺血性卒中/TIA，不予干預(yù)，平均隨訪17.5個(gè)月第67頁/共82頁DienerHC,etal.Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke.ExpertOpinPharmacother,2005,6(5):755-764.ESSEN3分的高危患者，

預(yù)防卒中再發(fā)，波立維優(yōu)于阿司匹林CAPRIE：缺血性卒中患者的ESSEN分析基于CAPRIE亞組6431位卒中患者，ESSEN評(píng)分>6的卒中極高危患者比例較低(僅96位患者，占1.4%)，未納入

卒中高危：動(dòng)脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病

易損斑塊或動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞★★1210864200123456ESSEN波立維

75mg

阿司匹林325mg波立維優(yōu)于阿司匹林卒中事件率/年(%)第68頁/共82頁ESSEN評(píng)分的應(yīng)用高危，卒中風(fēng)險(xiǎn)≥4％中危，卒中風(fēng)險(xiǎn)<4％氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d第69頁/共82頁2007年8月-2008年7月全國132個(gè)醫(yī)院前瞻性連續(xù)登記研究隨訪時(shí)間點(diǎn)：發(fā)病后十二個(gè)月終點(diǎn)事件卒中事件復(fù)發(fā)：致死性+非致死性聯(lián)合血管事件：卒中復(fù)發(fā)+其他血管中國急性腦血管病事件登記(RACE)數(shù)據(jù)庫

ESSEN效度分析RACEinterimdata,WangYongjunetalpresentedatTISC2009第70頁/共82頁按Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)分層量表中

危險(xiǎn)因素分布%(N=13082)RACEinterimdata,WangYongjunetalpresentedatTISC2009第71頁/共82頁高危：46.05%，卒中事件與聯(lián)合血管事件的復(fù)發(fā)增加！高危（46.05%）ESSEN量表得分分布不同ESSEN分層對(duì)卒中事件/聯(lián)合血管事件（%）的預(yù)測(cè)價(jià)值RACEinterimdata,WangYongjunetalpresentedatTISC2009第72頁/共82頁指南的推薦第73頁/共82頁ASA/AHAACCPESONICEDSG/DGNASAacceptableoption

50–325mgClassI,LevelA*50–325mgGrade1A50–325mgClassI,LevelA50–150mgGradeArecurrentrisk<4%GradeBER-DP+ASAacceptableoption

ClassI,LevelA*recommendedoverASAalone

ClassI,LevelB200mg/25mgGrade1AbetterthanASAGrade2A200mg(twicedaily)+30-300mg/dayClassI,LevelAfor2years

2x200mg+2x25mg

GradeArecurrentrisk>4%:ER-DP+ASAbetterthanASAalone

GradeAER-DPreducesstrokerecurrencewithsimilarefficacytoASAlong-termtherapywithlow-doseASAforER-DPintoleranceClopidogrelacceptableoption

ClassI,LevelA*maybeconsideredoveraspirinaloneonthebasisofdirect-comparisontrials

ClassIib,