基礎胰島素治療的方案優(yōu)化技巧第1頁/共36頁2UKPDS(2型糖尿病)DCCT(1型糖尿病)發(fā)生1次或1次以上嚴重低血糖的患者比例（%）

54321003691215隨機化后時間（年）強化組常規(guī)組研究期間HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖發(fā)作次數(shù)/100病人年強化組常規(guī)組DCCT和UKPDS:

低血糖是強化治療達標的主要障礙1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286.2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.第2頁/共36頁3有高達19.2%的患者為了避免低血糖放棄達標32低血糖是胰島素治療的2型糖尿病患者血糖管理的首要限制因素1胰島素治療的障礙之一——低血糖1.StandardsofMedicalCareinDiabetes2014.2.InternationalJournalofObesity(2002)26,Suppl3,S18–S24.3.WildD,vonMaltzahnR,BrohanE,etal.PatientEducCouns.2007;68(1):10-5.對低血糖的恐懼對低血糖的擔憂第3頁/共36頁4基礎胰島素，一天一次，簡單易行，患者依從性好，對空腹血糖控制較好，低血糖風險低，且日使用劑量相對較少事件數(shù)/患者/年平均降幅預混胰島素餐時胰島素基礎胰島素低血糖患者比例（%）餐時胰島素預混胰島素基礎胰島素4-T研究3年結果提示：Holman,etal.NEJM2009;361:1736-47.第4頁/共36頁5長效胰島素類似物優(yōu)于中效胰島素（NPH）。因為長效胰島素24小時內作用平穩(wěn)，對不同的個體和同一個體均具有更好的再現(xiàn)性和穩(wěn)定型，可顯著降低低血糖發(fā)生風險2013AACE指南推薦使用長效胰島素類似物GarberAJ,etal.EndocrPract.2013;19(2):327-36.第5頁/共36頁6長效胰島素類似物vs.NPH，低血糖更少Riddleetal.DiabetesCare2003;26:3080–3086.Philis-Tsimikasetal.ClinTher2006;28(10).****一項為期24周的多中心、隨機、開放、平行試驗，納入756名口服降糖藥療效不佳的T2DM，患者隨機接受甘精胰島素(n=367)或NPH(n=389)，起始劑量均為10IU/天，睡前服用，旨在評價甘精胰島素和NPH使患者血糖控制達標的的能力和相關低血糖風險。一項為期20周的多中心、隨機、開放、3臂平行試驗，納入504例未使用過胰島素的T2DM患者，患者隨機接受地特胰島素晚上注射（n=170），地特胰島素早餐前注射（n=168）和NPH晚上注射（n=166）,旨在對比地特胰島素和NPH對口服降糖藥物療效不佳的T2DM患者的療效和耐受性，以及地特胰島素不同給藥時間的變化.*P<0.05第6頁/共36頁7低血糖事件(事件/患者-年)低血糖事件較對照組減少5.23.754%42%NS78%NS大量研究證實，甘精胰島素可在保證安全的前提下進行積極的劑量調整，使更多患者達標INITIATE1(個體組vs.群體組)LANMET2(vs.NPH)TTT3(vs.NPH)APOLLO4(vs.賴脯)GOALAIC5(常規(guī)組vs.積極組)空腹血糖控制目標(mmol/L)4.0-5.64.0-3.9-5.6甘精胰島素起始劑量(IU/d)1010-20101010甘精胰島素終點劑量(IU/d)626847.242.350A1C降幅(%)2%2%1.6%1.7%1.5%大量研究證實，甘精胰島素可在不增加低血糖風險的前提下進行積極的劑量調整，使更多患者達標1.Yki-Jarvinenetal.DiabetesCare2007;30:1364,2.Yki-Jarvinenetal.Diabetologia2006;49:442?51,3.RiddleM,etal.DiabetesCare2003;26:3080,4.Bretzeletal.Lancet2008;371:1073;28:1282-8;5..LaurenceKennedy,etal.DiabetesCare.2006;29(1):1-8.第7頁/共36頁8美國醫(yī)療保健研究與質量局(AHRQ*)分析顯示：

預混胰島素類似物低血糖風險顯著高于長效胰島素類似物1QayyumR,etal.JManagCarePharm.2011;17(3Suppl):S3-19.RaskinP,etal.DiabetesCare.2005;28(2):260-5.TamemotoH,etal.DiabetesTechnolTher.2007;9(3):246-53.KannPH,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2006;114(9):527-32.P<0.05P=0.094P=0.0124基于此3項研究的匯總分析輕度低血糖相對風險預混70/30

vs.甘精預混更好甘精更好12340OR=2.895%CI:1.4,5.4P=0.003RaskinP,etal2.TamemotoH,etal.3KannPH,etal.4研究中采用的劑量調整方案：2-4-6-81-2-4±2-4U/d*AHRQ:TheAgencyforHealthcareResearchandQuality美國醫(yī)療保健研究與質量局。主要職責為支持全美醫(yī)療有關改善質量、安全、效率和有效性的研究第8頁/共36頁

胰島素使用，怎樣保障更低的

低血糖風險？第9頁/共36頁10優(yōu)化血糖管理的技巧血糖監(jiān)測合適的治療目標合適的起始劑量劑量調整的技巧注意特殊情況第10頁/共36頁11優(yōu)化血糖管理的技巧血糖監(jiān)測合適的治療目標合適的起始劑量劑量調整的技巧注意特殊情況第11頁/共36頁12使用胰島素患者的自我血糖監(jiān)測胰島素起始治療前可進行至少2-4周的血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測應考慮患者的年齡、其他疾病、身體和心理因素等血糖監(jiān)測的模式取決于患者和其使用的胰島素方案患者應注意根據(jù)血糖控制情況，每日調整胰島素劑量在胰島素起始治療期間，有必要更加頻繁的對血糖進行監(jiān)測，以便胰島素劑量調整之需NHSGuidelinesForInsulinAdjustmentInPrimaryCare2010.第12頁/共36頁13各類指南對自我血糖監(jiān)測(SMBG)頻率的建議中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國血糖監(jiān)測臨床應用指南（2011版）.中華糖尿病雜志2011;3(1):13-21.SMBG的監(jiān)測頻率和時間要根據(jù)患者病情的實際需要來決定。

SMBG的監(jiān)測可選擇一天中不同的時間點，包括餐前、餐后2h、睡前及夜間（一般為凌晨２～３時）。治療方案指南未達標(或治療開始時)已達標胰島素治療CDS(2010)≥5次/d2-4次/dADA(2010)多次注射或胰島素泵治療：≥3次/d1-2次注射:SMBG有利于血糖達標，為使餐后血糖達標應進行餐后血糖監(jiān)測非胰島素治療IDF(2009)每周1-3d，5-7次/d(適用于短期強化監(jiān)測)每周監(jiān)測2-3次餐前和餐后血糖CDS(2010)每周3d，5-7次/d每周3d，2次/dADA(2010)(包括醫(yī)學營養(yǎng)治療者)SMBG有助于血糖達標，為使餐后血糖達標應進行餐后血糖監(jiān)測第13頁/共36頁14各時間點血糖的適用范圍中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國血糖監(jiān)測臨床應用指南（2011版）.中華糖尿病雜志2011;3(1):13-21.時間

適用范圍餐前血糖血糖水平很高，或有低血糖風險時（老年人、血糖控制較好者）餐后2h血糖空腹血糖已獲良好控制，但HbA1c仍不能達標者；需要了解飲食和運動對血糖影響者睡前血糖注射胰島素患者，特別是晚餐前注射胰島素患者夜間血糖胰島素治療已接近達標，但空腹血糖仍高者；或疑有夜間低血糖者其他出現(xiàn)低血糖癥狀時應及時監(jiān)測血糖劇烈運動前后宜監(jiān)測血糖第14頁/共36頁15自我血糖監(jiān)測方案使用基礎胰島素的患者應監(jiān)測空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調整睡前胰島素的劑量1使用預混胰島素者應監(jiān)測空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調整早餐前胰島素劑量1使用餐時胰島素者應監(jiān)測餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調整上一餐前的胰島素劑量1目前大多數(shù)指南均推薦，胰島素治療的患者需要每日至少３次的SMBG，可根據(jù)不同的治療制定個體化的監(jiān)測2中華醫(yī)學會糖尿病學分會．中國2型糖尿病防治指南．2010版．中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國血糖監(jiān)測臨床應用指南（2011版）.中華糖尿病雜志2011;3(1):13-21.第15頁/共36頁16基礎和預混胰島素治療的血糖監(jiān)測方案舉例基礎胰島素治療的血糖監(jiān)測方案舉例血糖監(jiān)測空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達標每周3天×復診前1天×××××已達標每周3次×××復診前1天×××××中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國血糖監(jiān)測臨床應用指南（2011版）.中華糖尿病雜志2011;3(1):13-21.每日兩次預混胰島素注射患者的血糖監(jiān)測方案舉例血糖監(jiān)測空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達標每周3天××復診前1天×××××已達標每周3次×××復診前1天×××××第16頁/共36頁17空腹和餐前血糖：4.0-5.5mmol/l(72-99mg/dl)?餐后2小時血糖:5.0-7.0mmol/l(90-126mg/dl)?預混基礎餐時*4T研究：胰島素治療和監(jiān)測目標

4-TStudyGroup.NEnglJMed.2007;357(17):1716-30.無論胰島素治療方案如何，胰島素起始劑量均參考空腹血糖制定：男性起始劑量(U/d)=[FPG(mmol/L)-5]×2×{體重(kg)÷[14.3×身高(m)-身高(m)]}女性起始劑量(U/d)=[FPG(mmol/L)-5]×2×{體重(kg)÷[13.2×身高(m)-身高(m)]}*如果需要第二次注射第17頁/共36頁4T研究：胰島素治療監(jiān)測方案HolmanRR,etal.NEnglJMed.2009Oct29;361(18):1736-47.基礎策略預混策略監(jiān)測“早餐前”和“晚餐前”餐時策略餐前、餐后2小時、睡前無論胰島素治療方案如何，胰島素起始劑量均參考空腹血糖制定：男性起始劑量(U/d)=[FPG(mmol/L)-5]×2×{體重(kg)÷[14.3×身高(m)-身高(m)]}女性起始劑量(U/d)=[FPG(mmol/L)-5]×2×{體重(kg)÷[13.2×身高(m)-身高(m)]}第18頁/共36頁19基礎胰島素方案的血糖監(jiān)測基礎血糖達標階段第一優(yōu)先空腹血糖睡前血糖夜間血糖（*臨床若有必要）第二優(yōu)先午餐前血糖晚餐前血糖餐后血糖達標階段第一優(yōu)先早餐后血糖第二優(yōu)先午餐后血糖晚餐后血糖第19頁/共36頁20優(yōu)化血糖管理的技巧血糖監(jiān)測合適的治療目標合適的起始劑量劑量調整的技巧注意特殊情況第20頁/共36頁21血糖目標的“678”原則FPG≤6mmol/lPPG≤8mmol/lHbA1c≤7%基礎胰島素方案在低血糖風險更小的前提下，達到更低的基礎血糖（空腹血糖）水平第21頁/共36頁22優(yōu)化血糖管理的技巧血糖監(jiān)測合適的治療目標合適的起始劑量劑量調整的技巧注意特殊情況第22頁/共36頁23基礎胰島素的起始劑量固定劑量起始，如10IU起始（INSIGHT研究、正在進行中的GRADE研究）基于體重的起始劑量（公斤體重乘一定系數(shù)，如公斤體重乘0.2）基于血糖水平的起始劑量（如空腹血糖的mmol/L的監(jiān)測值）綜合考慮血糖、體重、性別的起始劑量（如4T研究）指南推薦：公斤體重X0.2的起始劑量第23頁/共36頁244T研究：第一年胰島素起始方案4-TStudyGroup.NEnglJMed.2007;357(17):1716-30.男性[(FPG[mmol/升]?5)×2]×(體重

[kg]÷(14.3×身高[m])?[m])舉例體重80公斤，身高1.74米，空腹血糖值10mmol/L起始胰島素劑量=14.83U女性[(FPG[mmol/升]?5)×2]×(體重

[kg]÷(13.2×身高[m])?[m])舉例體重70公斤，身高1.65米，空腹血糖值10mmol/L起始胰島素劑量=15.64U第24頁/共36頁優(yōu)化血糖管理的技巧血糖監(jiān)測合適的治療目標合適的起始劑量劑量調整的技巧注意特殊情況第25頁/共36頁26比較使用甘精胰島素劑量調整的優(yōu)化方案DaileyG,AurandL,StewartJ,AmeerB,ZhouR.JDiabetes.2013Aug12.doi:10.1111/1753-0407.12080一項匯總分析，納入多項前瞻性、隨機、對照研究，比較三種劑量調整方案的血糖控制、胰島素劑量及低血糖事件。全部采用具體到每一患者情況的數(shù)據(jù)進行分析第26頁/共36頁27比較不同的劑量調整方案方案1（小步快走，如111方案：每1天增加1IU，目標FPG5.6mmol/L）如果FPG大于目標值，則每1天增加甘精胰島素1IU方案2（穩(wěn)步推進，如123方案：每3天調整2IU，目標FPG5.6mmol/L）如果FPG大于目標值，則每3天增加甘精胰島素2IU方案3（因時而變，如2-4-6-8,5.6mmol/L）如果FPG不達標，則根據(jù)2天的FPG平均值，每周增加甘精胰島素2–8IUDaileyG,AurandL,StewartJ,AmeerB,ZhouR.JDiabetes.2013Aug12.doi:10.1111/1753-0407.12080第27頁/共36頁28不同劑量調整方案的低血糖風險比較DaileyG,AurandL,StewartJ,AmeerB,ZhouR.JDiabetes.2013Aug12.doi:10.1111/1753-0407.12080低血糖風險“穩(wěn)步推進”低血糖風險最小“因時而變”低血糖風險最高P=0.0009P=0.0018P<0.001P=0.0008P=0.0377第28頁/共36頁29不同劑量調整方案的達標率比較DaileyG,AurandL,StewartJ,AmeerB,ZhouR.JDiabetes.2013Aug12.doi:10.1111/1753-0407.12080HbA1c≤7%且無血糖<56mg/dl的低血糖事件“穩(wěn)步推進”達標率最高P=0.0223第29頁/共36頁30AACE2013指南：

2種胰島素劑量調整方案固定調整方案根據(jù)FPG調整方案基礎胰島素起始治療TDD增加2UFBG＞10mmol/L：增加4UFBG7.8-10mmol/L：增加2UFBG6.1-7.7mmol/L：增加1U如發(fā)生低血糖，TDD：BG＜3.9mmol/L：減少10%～20%BG＜2.2mmol/L：減少20%～40%強化治療（餐時控制）TDD增加2UFBG＞10mmol/L：增加4UFBG7.8-10mmol/L：增加2UFBG5.6-7.7mmol/L：增加1U如發(fā)生低血糖晨間，減少基礎胰島素用量夜間，減少基礎和/或晚餐前或臨睡餐前的短效/速效胰島素用量兩餐間，減少上一餐的餐前短效/速效胰島素用量GarberAJ,etal.EndocrPract.2013;19(2):327-36.調整頻率：每2-3天調整一次胰島素劑量以達到血糖控制目標第30頁/共36頁31AACE2013年指南GarberAJ,etal.EndocrPract.2013;19(2):327-36.目標兼顧療效及安全性空腹及餐前血糖<6.1mmol/l且無低血糖基礎胰島素劑量調整推薦固定方案調整