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文檔簡介

申請號_________________申請年度____________________申報類型____________________水請申請用戶_________________申請日期__________________中華人民共和國國建設部監制制一、用戶的基本本情況用戶全稱通訊地址郵政編碼法定代表人姓名身份證號碼電話委托代理人姓名身份證號碼電話項目全稱詳細地址起止路段物業管理公司全全稱稱電話經營項目或產品品所屬街道辦主要污染物水溫城市排水審批編編號號用水總量

（立方方米米/日）排水量（立方米米//日）排水口數量（個個）總量工業污水生活污水排水口位置接入路段起止路段接入管徑市政管徑123紅線內雨水、污水管道道分流（）管徑雨水管長度合流（）污水管長度市政雨水、污水管道道分流合流雨水排放流域接入污水系統污水處理構筑物物類別數量繪制排水管網平平面面示意圖（111、在其中標標出管徑、標標標高、與城城市市排水設施施接接口位置、排排排水流向等等；；有排水管網平面面藍藍圖，無需需繪繪制）：二、用戶排水水水質及污水處處理設施情況況序號項目名稱最高濃度（mgg//L）序號項目名稱最高濃度（mgg//L）1溫度17汞2pH值18鎘3懸浮物19鉛4易沉固體20銅5油脂21鋅6礦物油類22鎳7苯系物23錳8氰化物24鐵9硫化物25銻10揮發性酚26陰離子合成洗滌劑（LASS）11生化需氧量（5d20℃℃）27六價鉻12化學耗氧量（重鉻酸鉀法）28三價鉻13溶解性固體29硼14有機磷30硒15苯胺31砷16氟化物污水處理能力（噸噸/日）污水處理工藝運營單位全稱聯系人電話備注：處理意圖三、變更項目情情況變更項目提出日日期期：變更原因變更內容新增排水量（立立方方米/日）新增排水口（個個）新增有害物種類類及及其最高濃濃度度四、申請人的補補充說明和承承諾：申請人需要補充充說說明的事項項：：申請人承諾：1、本本表表填報的內內容容及提交的的所所有材料的的原原件或復印印件件及其內容容是是真實的。如如如因虛假而而引引致的法律律責責任，概由由申申請人承擔擔，與與審批（或或核核準）機關關無無關。2、若若有有書面材料料需需通知申請請人人，可按本本表表填寫的通通訊訊地址郵寄寄送送達。申請單位（人人）（簽簽章）：

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