電子病歷系統與衛生部制定的電子病歷規范衛生部提出的《電子病歷臨床文檔數據組與數據元》是研制電子病歷數據交換的標準，在電子病歷生成的過程中必須與這一標準接合。本標準規定了電子病歷臨床文檔中數據組的構成、數據元的內容范圍、分類編碼和數據元及其值域代碼標準。這些文檔按樹形結構保存到數據表中，在電子病歷模板中選擇數據組與數據元時將其數據元標識符代入電子病歷中相應的標簽中。數據組Datagroup數據組是將相關信息項聚集起來而形成的一種復合的數據結構，或者說是數據元或更小的數據組的集合。通常，構成數據組的主要數據元的值都是必需的，以便為特定語境提供非歧義的語義。數據組將相關數據元組織起來，并通過這些數據元而賦值。數據組的例子：癥狀、用藥、手術、文檔標識等。數據組可以只包括數據元，也可以具有層次性結構，包含嵌套的數據組及數據元。表2電子病歷臨床文檔數據組分類與代碼序號數據組標識符數據組名稱序號數據組標識符數據組名稱1H.01文檔標識39S.04.007用藥史2H.02服務對象標識40S.04.008系統回顧3H.02.001個體生物學標識41S.04.009個人史4H.02.002個體危險性標識42S.04.010婚姻史5H.03人口學43S.04.011月經史6H.04聯系人44S.04.012生育史7H.05地址45S.04.013家族史8H.06通信46S.04.014危險因素暴露史9H.07醫保47S.05檢查10H.08衛生服務機構48S.05.001檢查申請11H.09衛生服務者49S.05.002檢查報告12H.10事件摘要50S.05.003影像檢查報告13S.01主訴（癥狀/體征）51S.06醫學檢驗14S.01.001癥狀：發熱52S.06.001檢驗申請15S.01.002癥狀：皮膚黏膜出血53S.06.002檢驗報告16S.01.003癥狀：腹痛54S.06.003檢驗標本17S.01.004癥狀：水腫55S.07診斷18S.01.005癥狀：過敏（不良反應）56S.08操作19S.02體格檢查57S.08.001手術20S.02.001體格檢查：一般狀態58S.08.002麻醉21S.02.002體格檢查：皮膚59S.09用藥22S.02.003體格檢查：淋巴結60S.09.001預防接種23S.02.004體格檢查：頭部61S.09.002輸血24S.02.005體格檢查：頸部62S.10診療計劃25S.02.006體格檢查：胸部63S.10.001患者提醒26S.02.007體格檢查：腹部64S.10.002知情告知27S.02.008體格檢查：生殖器、肛門、直腸65S.10.003臨床路徑28S.02.009體格檢查：脊柱與四肢66S.10.004中醫辨證論治29S.02.010體格檢查：功能（殘疾）67S.11評估30S.03現病史68S.11.001治療結果31S.03.001傳染病69S.11.002醫療質量32S.04既往史70S.12診療過程記錄33S.04.001疾病（外傷）史71S.12.001病程記錄34S.04.002手術史72S.12.002醫囑35S.04.003診療史73S.13醫療費用36S.04.004輸血史74S.14護理37S.04.005免疫史75S.15健康指導38S.04.006過敏史76S.16中醫“四診”數據元Dataelement能夠用一組屬性，如定義、標識、表示和允許值進行規范描述的數據單元。數據元的表示類屬性擴展類屬性名稱：重復次數定義：某個數據元在數據組或數據集允許出現的次數，與特定語境有關。約束：必選數據類型：字符備注：0..n不出現，或最多重復n次,如0..1表示不出現，或最多重復1次,；0..*允許不出現，或重復多次；n..n必須且只能出現n次；如1..1必須且只能出現1次；n..*最少出現n次或n次以上，如2..*表示至少出現2次，最多重復2次以上。名稱：強制使用標志定義：某個數據元在數據組或數據集必須使用的標志。約束：條件選條件：如果缺乏該數據元，數據組或數據集不能保證語義的完整性。數據類型：字符備注：必須使用標志的允許值為M或空缺。M表示該數據元必須使用，空缺表示為具備條件時使用或不使用。名稱：機密性標志定義：某個數據元因涉及服務對象隱私，須限制其擴散范圍或保密的標志。約束：條件選條件：僅適用于涉及服務對象隱私的數據元。數據類型：字符備注：允許值為*或空缺。*表示該數據元具有機密性，空缺表示該數據元不具有機密性。數據元值的數據類型“數據元值的數據類型”與《健康檔案基本數據集編制規范（試行）》的相關部分一致。表示格式“數據元值的表示格式”與《健康檔案基本數據集編制規范（試行）》的相關部分一致。數據元允許值數據元允許值的值域、值域代碼表的格式及編碼規則與《健康檔案基本數據集編制規范（試行）》的相關部分一致。計量單位符號計量單位符號與《健康檔案基本數據集編制規范（試行）》的相關部分一致。健康檔案數據元分類代碼（修訂）大類大類代碼小類小類

代碼說明（示例）文檔標識0000數據元如：門診病歷、住院記錄、處方、檢查單個體標識01服務對象標識號01數據元如：服務對象姓名、身份證號，門診號、住院號、床位號、有效時間個體生物學標識02除了繼承服務對象標識號以外，其他的生物學標識個體危險性標識03除了繼承服務對象標識號以外，其他的危險性標識人口學及社會經濟學特征02姓名01數據元如：姓名、母親姓名性別02數據元如：性別代碼年齡03數據元如：母親出生日期國籍04數據元如：國籍代碼民族05數據元如：民族代碼婚姻06數據元如：婚姻狀況類別代碼職業07數據元如：職業類別代碼（國標）、工作單位名稱教育08數據元如：文化程度代碼社會保障09數據元如：醫療保險—類別角色18個體間的關系/角色，數據元如：血緣關系代碼其他99數據元如：家庭年人均收入類別代碼、家中煤火取暖標志地址0300地址相關信息，數據元如：行政區劃代碼、郵政編碼、常住地址類別代碼通信0400通信相關信息，數據元如：聯系電話類別、電子郵件地址服務者機構21服務者機構標識01服務者機構標識，數據元如：檢查（測）機構名稱、手術機構名稱其他99與服務者機構有關的不能歸入其他類目的其他信息服務者個體22服務者個體標識01服務者個體標識，數據元如：產前篩查醫師姓名其他99與服務者個體有關的不能歸入其他類目的其他信息出生信息3000個體出生時的相關信息，數據元如：出生日期、出生地、出生體重、出生醫學證明編號個體衛生事件42類別01個體衛生事件的類別標識，數據元如：產前檢查標志、新生兒疾病篩查標志時間02個體衛生事件發生的日期/時間，數據元如：檢查（測）日期、產前篩查孕周、翻身月齡、手術日期地點03個體衛生事件發生的地點，數據元如：分娩地點類別、傷害發生地點代碼其他99與個體衛生事件發生有關但不能歸入其他類目的其他信息，數據元如：事件參與方、事件發生原因、事件結局觀察51問詢01數據元如：既往疾病史、過敏癥狀、嬰兒喂養方式體格檢查02體格檢查信息，數據元如：肺部聽診結果、齲齒數醫學檢驗03醫學檢驗信息，數據元如：ABO血型、白細胞計數值病理04病理學檢查信息，數據元如：病理檢查標志影像檢查05影像學檢查信息，數據元如：B超檢查結果申請單96數據元如：檢查申請單—機構（科室）、檢查申請單—編號、檢查申請檢查原因標本97數據元如：標本類別代碼、標本號-機構（科室）、標本號-號碼報告單98數據元如：檢查報告單—機構（科室）、檢查報告單—編號、檢查報告結果其他99與觀察有關的不能歸入其他類目的其他信息，如觀察通用標識符處理52方法01處理采用的方式、方法等，數據元如：產前篩查方法、分娩方式、藥物使用—頻率過程02處理過程中的步驟、觀察、結果等，數據元如：產時出血量、會陰裂傷程度、皮埋劑埋植部位藥品、食品與材料53藥品01藥品相關標識，數據元如：藥物名稱、中藥類別代碼血液02生物制品03數據元如：疫苗名稱代碼、疫苗批號材料04衛生材料相關標識，數據元如：宮內節育器種類代碼食品05數據元如：吸食煙草種類代碼、飲酒種類代碼其他99與藥品、食品與材料有關的不能歸入其他類目的其他信息，數據元如：疫苗生產廠家計劃與干預54計劃01為服務對象制定的健康指導信息，數據元如：婚前衛生指導內容、計劃生育指導內容、宣教內容干預02為服務對象提出的醫學指導信息，數據元如：產前診斷醫學意見、婚檢醫學意見、婚檢咨詢指導結果評估與診斷55評估01醫學評估，數據元如：Apgar評分值、產前篩查結果、婚前醫學檢查結果、體弱兒童標志、職業病轉歸代碼診斷02確定的醫學診斷，數據元如：臨床診斷、產前診斷結果、出生缺陷類別、手術并發癥、腫瘤臨床分期代碼費用5600數據元如：門診費用分類、住院費用分類、個人承擔費用（元/人民幣）死亡信息8500個體死亡時的相關信息，數據元如：死亡日期、根本死因代碼其他9900未能歸入上述各類目的其他信息，數據元如：起病節氣歸屬代碼內部標識符編碼規則內部標識符指數據元在某特定數據集（病歷基本架構模板）中的唯一標識代碼。是電子病歷相關業務活動記錄分類，采用長度12位的字母數字混合碼，含小數點2位。結構見圖（1）。□□□□□.□□.□□□數據元順序號數據集分類編碼圖1內部標識符結構圖（1）中：——數據集分類編碼（DCC）：用8位字母數字混合碼表示，編碼規則見7.2。——數據元順序號：用3位數字表示，代表數據元在某特定數據集中的序號，從001開始順序編碼。數據元順序號與數據集分類編碼之間加“.”區分。如：EMR09.00.01.001EMR09為住院志00.01為住院志中入院數據集001為代表此數據集唯一序號臨床文檔基礎模板是衛生部根據各臨床文檔制定的各種基礎模板，系統在生成電子病歷模板時可以直接調用。電子病歷臨床文檔基礎模板數據集分類編碼一級類目二級類目數據集名稱數據集分類編碼01病歷概要00臨床文檔基礎模板：病歷概要數據集EMR01.0002門（急）診病歷00臨床文檔基礎模板：門（急）診病歷數據集EMR02.0003門（急）診處方00臨床文檔基礎模板：門（急）診處方數據集EMR03.0004檢查檢驗記錄00臨床文檔基礎模板：檢查檢驗記錄數據集EMR04.0005治療處置記錄01一般治療處置臨床文檔基礎模板：治療處置-一般治療處置記錄數據集EMR05.0102助產臨床文檔基礎模板：治療處置-助產記錄數據集EMR05.0206護理記錄01護理操作臨床文檔基礎模板：護理-護理操作記錄數據集EMR06.0102護理評估與計劃臨床文檔基礎模板：護理-護理評估與計劃數據集EMR06.0207知情告知信息00臨床文檔基礎模板：知情告知信息數據集EMR07.0008住院病案首頁01臨床文檔基礎模板：住院病案首頁數據集EMR08.0102臨床文檔基礎模板：中醫住院病案首頁數據集EMR08.0209住院志00臨床文檔基礎模板：住院志數據集EMR09.0010住院病程記錄00第一部分臨床文檔基礎模板：住院病程記錄數據集（一）EMR10.0000第二部分臨床文檔基礎模板：住院病程記錄數據集（二）EMR10.0000第三部分臨床文檔基礎模板：住院病程記錄數據集（三）EMR10.0011住院醫囑00臨床文檔基礎模板：住院醫囑數據集EMR11.0012出院記錄00臨床文檔基礎模板：出院記錄數據集EMR12.0013轉診（院）記錄00臨床文檔基礎模板：轉診（院）記錄數據集EMR13.0014醫療機構信息00臨床文檔基礎模板：醫療機構信息數據集EMR14.0015健康體檢00見健康檔案16法定醫學證明及報告00見健康檔案衛生部電子病歷架構實現方法分析概述電子病歷標準是建立在衛生部制定眾多標準文檔、數據字典等資料組織起來的病歷規范。主要有數據組、數據元、數據字典。并且為不同的文檔設計了標準數據模板，這些模板記錄都來源于數據元目錄表。各醫療機構可根據自己需要設計電子病歷的表現形式。在設計時必須遵循數據元重復與強制規范，在錄入時也必須根據數據元要求填寫標準數據或代碼。數據元分類數據組相當于電子病歷中的提綱標題，為了在電子病歷轉換為XML時形成層次結構，必須在電子病歷相應位置加入數據組標識符。一級ID一級名稱二級ID二級名稱說明HR00文檔標識HR00.00數據元如：門診病歷、住院記錄、處方、檢查單HR01個體標識HR01.01服務對象標識號數據元如：服務對象姓名、身份證號，門診號、住院號、床位號、有效時間HR01.02個體生物學標識除了繼承服務對象標識號以外，其他的生物學標識HR01.03個體危險性標識除了繼承服務對象標識號以外，其他的危險性標識HR02人口學及社會經濟學特征HR02.01姓名數據元如：姓名、母親姓名HR02.02性別數據元如：性別代碼HR02.03年齡數據元如：母親出生日期HR02.04國籍數據元如：國籍代碼HR02.05民族數據元如：民族代碼HR02.06婚姻數據元如：婚姻狀況類別代碼HR02.07職業數據元如：職業類別代碼（國標）、工作單位名稱HR02.08教育數據元如：文化程度代碼HR02.09社會保障數據元如：醫療保險—類別HR02.18角色個體間的關系/角色，數據元如：血緣關系代碼HR02.99其他數據元如：家庭年人均收入類別代碼、家中煤火取暖標志HR03地址HR03.00地址相關信息，數據元如：行政區劃代碼、郵政編碼、常住地址類別代碼HR04通信HR04.00通信相關信息，數據元如：聯系電話類別、電子郵件地址HR21服務者機構HR21.01服務者機構標識服務者機構標識，數據元如：檢查（測）機構名稱、手術機構名稱HR21.99其他與服務者機構有關的不能歸入其他類目的其他信息HR22服務者個體HR22.01服務者個體標識服務者個體標識，數據元如：產前篩查醫師姓名HR22.99其他與服務者個體有關的不能歸入其他類目的其他信息HR30出生信息HR30.00個體出生時的相關信息，數據元如：出生日期、出生地、出生體重、出生醫學證明編號HR42個體衛生事件HR42.01類別個體衛生事件的類別標識，數據元如：產前檢查標志、新生兒疾病篩查標志HR42.02時間個體衛生事件發生的日期/時間，數據元如：檢查（測）日期、產前篩查孕周、翻身月齡、手術日期HR42.03地點個體衛生事件發生的地點，數據元如：分娩地點類別、傷害發生地點代碼HR42.99其他與個體衛生事件發生有關但不能歸入其他類目的其他信息，數據元如：事件參與方、事件發生原因、事件結局HR51觀察HR51.01問詢數據元如：既往疾病史、過敏癥狀、嬰兒喂養方式HR51.02體格檢查體格檢查信息，數據元如：肺部聽診結果、齲齒數HR51.03醫學檢驗醫學檢驗信息，數據元如：ABO血型、白細胞計數值HR51.04病理病理學檢查信息，數據元如：病理檢查標志HR51.05影像檢查影像學檢查信息，數據元如：B超檢查結果HR51.96申請單數據元如：檢查申請單—機構（科室）、檢查申請單—編號、檢查申請檢查原因HR51.97標本數據元如：標本類別代碼、標本號-機構（科室）、標本號-號碼HR51.98報告單數據元如：檢查報告單—機構（科室）、檢查報告單—編號、檢查報告結果HR51.99其他與觀察有關的不能歸入其他類目的其他信息，如觀察通用標識符HR52處理HR52.01方法處理采用的方式、方法等，數據元如：產前篩查方法、分娩方式、藥物使用—頻率HR52.02過程處理過程中的步驟、觀察、結果等，數據元如：產時出血量、會陰裂傷程度、皮埋劑埋植部位HR53藥品、食品與材料HR53.01藥品藥品相關標識，數據元如：藥物名稱、中藥類別代碼HR53.02血液HR53.03生物制品數據元如：疫苗名稱代碼、疫苗批號HR53.04材料衛生材料相關標識，數據元如：宮內節育器種類代碼HR53.05食品數據元如：吸食煙草種類代碼、飲酒種類代碼HR53.99其他與藥品、食品與材料有關的不能歸入其他類目的其他信息，數據元如：疫苗生產廠家HR54計劃與干預HR54.01計劃為服務對象制定的健康指導信息，數據元如：婚前衛生指導內容、計劃生育指導內容、宣教內容HR54.02干預為服務對象提出的醫學指導信息，數據元如：產前診斷醫學意見、婚檢醫學意見、婚檢咨詢指導結果HR55評估與診斷HR55.01評估醫學評估，數據元如：Apgar評分值、產前篩查結果、婚前醫學檢查結果、體弱兒童標志、職業病轉歸代碼HR55.02診斷確定的醫學診斷，數據元如：臨床診斷、產前診斷結果、出生缺陷類別、手術并發癥、腫瘤臨床分期代碼HR56費用HR56.00數據元如：門診費用分類、住院費用分類、個人承擔費用（元/人民幣）HR85死亡信息HR85.00個體死亡時的相關信息，數據元如：死亡日期、根本死因代碼HR99其他HR99.00未能歸入上述各類目的其他信息，數據元如：起病節氣歸屬代碼數據元數據元是電子病歷的最小單位，它記錄了病歷具體內容，數據元必須對應到相應的數據組中。數據元在電子病歷中填寫重復次數、格式與填寫標準都有一定規范。某一個電子病歷具體顯示的內容可能對應多個數據元。如病歷中錄入的“姓名”需要二個數據元，一個數據元代表姓名類別（本人、戶主姓名等）一個數據元為病歷的錄入姓名。臨床模板分類目錄名稱字典表文檔ID文檔名稱分類ID分類名稱文檔段代碼文檔段名稱EMR01病歷概要EMR01.00EMR01.00.01患者基本信息EMR01.00.02基本健康信息EMR01.00.03衛生事件摘要EMR01.00.04醫療費用記錄EMR02門(急)診病歷EMR02.00EMR02.00.01門(急)診病歷EMR02.00.02急診留觀病歷EMR03門(急)診處方EMR03.00EMR03.00.01西醫處方EMR03.00.02中醫處方EMR04檢查檢驗記錄EMR04.00EMR04.00.01檢查記錄EMR04.00.02檢驗記錄EMR05治療處置記錄EMR05.01一般治療處置記錄EMR05.01.01治療記錄EMR05.01.02手術記錄EMR05.01.03麻醉記錄EMR05.01.04輸血記錄EMR05.02助產記錄EMR05.02.01待產記錄EMR05.02.02剖宮產記錄EMR05.02.03自然分娩記錄EMR06護理記錄EMR06.01護理操作記錄EMR06.01.01一般護理記錄EMR06.01.02特殊護理記錄EMR06.01.03手術護理記錄EMR06.01.04生命體征測量記錄EMR06.01.05注射輸液巡視記錄EMR06.02護理評估與計劃EMR06.02.01入院評估記錄EMR06.02.02護理計劃EMR06.02.03出院評估及指導記錄EMR06.02.04一次性衛生耗材使用記錄EMR07知情告知信息EMR07.00EMR07.00.01手術同意書EMR07.00.02特殊檢查及治療同意書EMR07.00.03特殊藥品及材料使用同意書EMR07.00.04輸血同意書EMR07.00.05病重（危）通知書EMR07.00.06麻醉同意書EMR08住院病案首頁EMR08.00EMR08.00.01住院病案首頁EMR08.00.02中醫住院病案首頁EMR09住院志EMR09.00EMR09.00.01入院記錄EMR09.00.0224小時內入出院記錄EMR09.00.0324小時內入院死亡記錄EMR10住院病程記錄EMR10.00EMR10.00.01首次病程記錄EMR10.00.02日常病程記錄EMR10.00.03上級查房記錄EMR10.00.04疑難病例討論EMR10.00.05交接班記錄EMR10.00.06轉科記錄EMR10.00.07階段小結EMR10.00.08搶救記錄EMR10.00.09會診記錄EMR10.00.10術前小結EMR10.00.11術前討論EMR10.00.12術后首次病程記錄EMR10.00.13出院小結EMR10.00.14死亡記錄EMR10.00.15死亡病例討論記錄EMR11住院醫囑EMR11.00EMR11.00.01長期醫囑EMR11.00.02臨時醫囑EMR12出院記錄EMR12.00EMR12.00.01出院記錄EMR13轉診（院）記錄EMR13.00EMR13.00.01轉診（院）記錄EMR14醫療機構信息EMR14.00EMR14.00.01醫療機構信息EMR15健康體檢記錄EMR15.00EMR15.00.01健康體檢記錄EMR16法定醫學證明及報告EMR16.00EMR16.00.01出生醫學證明EMR16.00.02死亡醫學證明EMR16.00.03傳染病報告EMR16.00.04出生缺陷兒登記電子病歷臨床文檔數據組分類順序號數據組標識符數據組名稱說明（記錄文檔舉例）1H.01文檔標識門診病歷、住院記錄、處方、檢查單等任何臨床文檔的標識2H.02服務對象標識服務對象的姓名、身份證號，門診號、住院號、床位號等標識3H.02.001個體生物學標識除了02中包含的標識以外，服務對象的其他生物學標識，如血型、指紋等4H.02.002個體危險性標識除了02中包含的標識以外，服務對象的危險性標識，如過敏體質、妊娠、特殊傳染病等5H.03人口學性別、職業、文化程度、住址等6H.04聯系人服務對象的聯系人信息7H.05地址描述個體或機構地址的信息，如地址類別、地址、郵政編碼等8H.06通信描述個體或機構通信聯系方式的信息，如通訊類別（手機、座機等）、電話號碼等9H.07醫保服務對象醫療保險的有關信息，如醫保類別、醫保號、費用支付方式等10H.08衛生服務機構提供醫療衛生服務的機構的標識信息，如機構名稱、機構地址、機構負責人11H.09衛生服務者提供醫療衛生服務的個體的標識，如醫生、護士、檢驗員姓名、資質等12H.10事件摘要醫療服務活動/事件的摘要，如轉診事件的原因、時間、過程、結局等13S.01主訴（癥狀/體征）患者主訴：導致患者就醫的主要原因或身體/心理不適，即因為什么去看病，可以是文本信息（癥狀說明、癥狀代碼）14S.01.001癥狀：發熱描述發熱癥狀的一組數據15S.01.002癥狀：皮膚黏膜出血描述皮膚黏膜出血癥狀的一組數據16S.01.003癥狀：腹痛描述腹痛癥狀的一組數據17S.01.004癥狀：水腫描述水腫癥狀的一組數據18S.01.005癥狀：過敏（不良反應）描述過敏癥狀的一組數據19S.02體格檢查醫生或其他醫療服務提供者通過對服務對象的體格檢查所發現的客觀體征20S.02.001體格檢查：一般狀態描述身體一般狀況的一組數據21S.02.002體格檢查：皮膚描述皮膚檢查結果的一組數據22S.02.003體格檢查：淋巴結描述淋巴結檢查結果的一組數據23S.02.004體格檢查：頭部描述頭部檢查結果的一組數據24S.02.005體格檢查：頸部描述頸部檢查結果的一組數據25S.02.006體格檢查：胸部描述胸部檢查結果的一組數據26S.02.007體格檢查：腹部描述腹部檢查結果的一組數據27S.02.008體格檢查：生殖器、肛門、直腸描述生殖器、肛門、直腸檢查結果的一組數據28S.02.009體格檢查：脊柱與四肢描述脊柱、四肢檢查結果的一組數據29S.02.010體格檢查：功能（殘疾）描述個體功能檢查結果的一組數據，如個體的認知情況，殘疾情況，生活自理能力等30S.03現病史描述當前處于活動狀態的疾病的一組數據31S.03.001傳染病描當前處于活動狀態的傳染病的一組數據32S.04既往史反映服務對象過去健康/疾病及其診治情況的一組數據，如曾患疾病、患病時間等，可以是文本描述、代碼等33S.04.001疾病（外傷）史反映服務對象過去疾病或損傷情況的一組數據，如疾病名稱及代碼、診斷機構、治療結果等34S.04.002手術史反映服務對象過去接受手術情況的一組數據，如手術名稱、手術日期/時間等35S.04.003診療史反映服務對象接受診斷治療歷史的一組數據，如曾經就醫的醫院，接受的檢查、治療結果等36S.04.004輸血史反映服務對象過去輸血情況的一組數據，如輸血時間、輸血機構、輸血量等37S.04.005免疫史反映服務對象過去接受免疫接種情況的一組數據，如疫苗名稱、代碼，接種狀態38S.04.006過敏史反映服務對象曾經發生過敏情況的一組數據，如過敏原，過敏藥物名稱，過敏反應癥狀等39S.04.007用藥史反映服務對象過去使用藥物情況的一組數據，如服藥物名稱、劑量，時間40S.04.008系統回顧系統描述服務對象健康/疾病情況的一組數據，如疾病系統、消化系統、神經系統等41S.04.009個人史描述服務對象個人生活方式的一組數據，如吸煙、飲酒、體育鍛煉等42S.04.010婚姻史反映服務對象婚姻歷史的一組數據43S.04.011月經史反映服務對象月經歷史的一組數據，如初潮年齡、月經周期等44S.04.012生育史反映服務對象生育歷史的一組數據，如孕次、產次、流產次數等45S.04.013家族史反映服務對象家族健康/疾病歷史的一組數據，如家族性疾病的名稱等46S.04.014危險因素暴露史反映服務對象暴露于健康危險因素的歷史，主要指職業危險因素（外界物理環境）47S.05檢查（含病理）描述一般醫學檢查的一組數據48S.05.001檢查申請描述檢查申請的一組數據，如申請原因、時間、科室等49S.05.002檢查報告描述檢查報告的一組數據50S.05.003影像檢查報告描述影像檢查結果的一組數據51S.06醫學檢驗描述實驗室醫學檢查的一組數據52S.06.001檢驗申請描述實驗室醫學檢驗申請的一組數據，如申請原因、時間、科室等53S.06.002檢驗報告描述實驗室醫學檢驗報告的一組數據54S.06.003檢驗標本描述實驗室檢驗標本的一組數據，如標本類別，狀態、采集時間等55S.07診斷描述疾病診斷的一組數據，包括疾病名稱、疾病代碼、診斷時間、診斷機構等56S.08操作描述臨床操作的一組數據，包括操作部位，方法，介入物名稱等57S.08.001手術描述臨床手術操作的一組數據58S.08.002麻醉描述麻醉的一組數據，除了一般操作內容外，還包括麻醉特有信息，如麻醉藥物名稱等59S.09用藥描述患者當前用藥情況的一組數據，包括藥物名稱、劑量、用法等60S.09.001預防接種描述免疫接種的一組數據，除了一般用藥的內容外，還包括免疫接種特有的信息，如免疫狀態、疫苗種類等61S.09.002輸血描述輸血的一組數據，如輸血品種、輸血反應等62S.10診療計劃描述診療計劃的一組數據，例如進一步檢查項目、后續治療措施建議等，可以是自由文本或結構化描述。63S.10.001患者提醒反映根據臨床需要給予患者的提示或通知的數據，如檢查、檢驗及治療過程中的注意事項等64S.10.002知情告知反映根據臨床常規給予患者或其家屬、監護人的告知的數據，如病情、實施某種治療或干預潛在的風險等65S.10.003臨床路徑反映根據臨床需要和業務原則而制定的標準化診療方案的數據66S.10.004中醫辨證論治反映了中醫辯證分型的名稱、主要依據描述以及辯證結果采用的治則治法。67S.11評估反映臨床上涉及的各種評估的一組數據，包括評估內容、方法、結果等68S.11.001治療結果描述治療結果的一組數據69S.11.002醫療質量描述醫療質量的一組數據，多用于病歷數據的二次利用70S.12診療過程記錄描述臨床上各種診療過程的一組數據，包括病程、查房、會診、搶救等記錄，多為自由文本71S.12.001病程記錄描述病程記錄的一組數據72S.12.002醫囑描述醫囑的一組數據73S.13醫療費用描述與醫療費用及其支付有關事件的一組數據，如收費項目名稱，金額，支付方式等74S.14護理描述護理過程的一組數據，如護理診斷，護理操作等75S.15健康指導描述健康指導相關內容的一組數據，如康復指導、飲食指導、健康管理等內容76S.16中醫“四診”描述中醫“四診”相關內容的一組數據，如望診、聞診、問診、切診等內容臨床文檔基礎模板衛生部設計了各類基礎模板，旨在為醫療服務活動中住院病程記錄信息提供一套術語規范、定義明確、語義語境無歧義的基本數據集標準，以規范出各類模板基本記錄內容，實現各類模板信息在收集、存儲、發布、交換等應用中的一致性和可比性，保證各類模板信息的有效交換、統計和共享。臨床文檔基礎模板還建立了強制性標識，以保證數據的完整性。數據字典為了保證電子病歷填入數據的一致性，衛生部為各數據元的填寫設定了標準有數據字典，在實際用戶操作時，系統必須按規定調用相應字典填入標準數據字典代碼。電子病歷結構分為臨床文檔、文檔段、數據組與數據元。1）臨床文檔：位于電子病歷數據結構的最頂層，是由特定醫療服務活動（衛生事件）產生和記錄的患者（或保健對象）臨床診療和指導干預信息的數據集合。如：門（急）診病歷、住院病案首頁、會診記錄等。（2）文檔段：結構化的臨床文檔一般可拆分為若干邏輯上的段，即文檔段。文檔段為構成該文檔段的數據提供臨床語境，即為其中的數據元通用定義增加特定的約束。結構化的文檔段一般由數據組組成，并通過數據組獲得特定的定義。本標準中未明確定義文檔段，但隱含了文檔段概念。（3）數據組：由若干數據元構成，作為一個數據元集合體構成臨床文檔的基本單元，具有臨床語義完整性和可重用性特點。數據組可以存在嵌套結構，即較大的數據組中可包含較小的子數據組。如：文檔標識、主訴、用藥等。（4）數據元：位于電子病歷數據結構的最底層，是可以通過定義、標識、表示和允許值等一系列屬性進行賦值的最小、不可再細分的數據單元。數據元的允許值由值域定義。電子病歷與標準不同醫院電子病歷格式有不同要求，但為了進行保證有效交換、統計和共享，在存貯的數據上必須對電子病歷產生的數據與衛生部的數據元目錄進行對接，在轉換成標準