系統性紅斑狼瘡病人的護理1學習目標學習重點：系統性紅斑狼瘡的概念、身體狀況、皮膚護理和用藥護理。學習難點：輔助檢查和健康指導。2主要內容疾病概述護理評估護理診斷及合作性問題護理目標護理措施護理評價3概念系統性紅斑狼瘡是一種多因素參與的、特異性自身免疫性結締組織病。臨床上有全身多系統、多器官損害的表現。系統性紅斑狼瘡病人血清中有以抗核抗體為主的多種自身抗體。4臨床特點本病病程以緩解和急性發作交替為特點。系統性紅斑狼瘡多發于青年女性，發病年齡以20～40歲最多見，幼兒和老人亦可發病。目前認為系統性紅斑狼瘡是由遺傳、性激素、環境、藥物等因素誘發的自身免疫性疾病。5護理評估——健康史起病時間、病程情況有無誘因女病人的月經生育史有無家族史病后對生活的影響診療及用藥情況病毒感染、日光過敏、妊娠、過度勞累、藥物、精神刺激等6護理評估——身體狀況1．全身病癥活動期病人多有疲乏、發熱、體重下降等全身病癥。7護理評估——身體狀況2．皮膚與黏膜約80%病人有皮膚損害。常于顏面、四肢等暴露部位出現對稱性皮疹。典型者面頰及鼻梁部位可見不規那么的水腫性鮮紅或紫紅色蝶形紅斑，少數呈盤狀紅斑。也可于手掌大小魚際部位的皮膚、指〔趾〕端及甲周出現紅斑、紫癜、網狀紅斑、血管性水腫或硬皮病樣損害。局部病人可有光過敏現象，口腔黏膜有反復發作性無痛性潰瘍，遇冷后出現對稱性指〔趾〕端蒼白、發紺和潮紅等肢端小動脈痙攣〔雷諾現象〕等。8蝶形紅斑掌部紅斑9護理評估——身體狀況3．關節與肌肉約85%病人有關節疼痛，指、腕、膝關節最常見，表現為不對稱的間歇性多關節痛，偶有指關節變形。局部病人伴有肌痛，有時出現肌炎。104．臟器損害①腎②心血管③肺與胸膜④消化系統⑤神經系統⑥血液系統⑦眼護理評估——身體狀況幾乎所有病人都有腎損害。早期有程度不等的水腫、高血壓、血尿、蛋白尿、管型尿等；晚期可開展為腎衰竭，是系統性紅斑狼瘡死亡的常見原因。約30%病人有心血管表現，以心包炎最常見。約10％病人有心肌炎，可有氣促、心前區疼痛、心律失常等表現，嚴重者可發生心力衰竭。約1/3病人發生胸膜炎，少數病人有狼瘡肺炎，臨床表現有發熱、干咳、胸痛、氣促、低氧血癥等。約30%病人有食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道病癥。約20%病人有神經系統損傷，以中樞神經系統尤其是腦損害最為多見。出現中樞神經系統病癥表示病情活動且嚴重，預后不佳。可出現貧血、血小板減少性紫癜、淋巴結腫大等。約15%病人有眼底改變，如出血、視乳狀水腫、視網膜滲出等，主要病因是視網膜血管炎。11護理評估——心理-社會狀況影響日常生活和工作郁悶焦慮悲觀厭世病程長反復發作皮膚損害121．一般檢查2．免疫學檢查 ①抗核抗體〔ANA〕 ②抗雙鏈DNA抗體 ③抗Sm抗體 ④補體3．免疫病理學檢查 ①皮膚狼瘡帶試驗 ②腎穿刺活組織檢查護理評估——輔助檢查紅細胞計數及血紅蛋白濃度下降；白細胞計數減少；血小板減少；血沉增快；蛋白尿，鏡下血尿及管型尿等。陽性率為90%，為系統性紅斑狼瘡標準篩選指標，但特異性低特異性高，陽性率約60%，抗體效價一般隨病情緩解而下降特異性高，陽性率約20%～30%，與系統性紅斑狼瘡活動性無關CH50〔總補體〕、C3、C4明顯降低，提示狼瘡活動，陽性率約80％，特異性較高13狼瘡帶試驗(LBT)：①LBT：免疫熒光法檢測沉積于真皮和表皮間之間的免疫球蛋白；②陽性與陰性的意義：陽性率50％，可出現假陽性和假陰性：③取材的部位：腕上方的正常皮膚。狼瘡帶試驗陽性病理檢查

14腎活檢病理 對狼瘡腎炎的診斷、治療和預后估計均有價值LN的免疫病理表現

15治療

早期診斷、早期治療，個體化治療治療原那么：疾病活動且病情重的患者，予強有力的藥物控制，病情緩解后，那么接受維持性治療處理難控制的病例,搶救SLE危重癥處理或防治藥物副作用16心理治療，使患者對疾病建立樂觀情緒急性活動期要臥床休息防止誘發因素和刺激藥物，陽光曝曬和紫外線照射注意避孕，防治感染1.一般治療

172.糖皮質激素〔glucocorticoid,GC〕根據病情以及對激素的反響行個體化使用①不甚嚴重的患者：糖皮質激素劑型：潑尼松或甲潑尼龍；給藥途徑：口服；起始劑量：潑尼松0.5-1mg/kg體重；減藥時間：病情穩定后2周或療程8周內；減藥速度：開始每1-2周減原劑量的10%，減至0.5mg/kg后速度更慢；理想維持劑量：潑尼松每日10mg。18②重癥患者：糖皮質激素劑型：甲基強的松龍；給藥途徑：靜脈沖擊；起始劑量：潑尼松500-1000mg/天；沖擊時間：3天，必要時1周后可重復沖擊后治療：同上述病情不甚嚴重的SLE患者；理想維持劑量：潑尼松不超過10mg/天。19〔1〕環磷酰胺〔cyclophosphamide，CTX〕CTX沖擊療法，每次劑量10～16mg／kg，每2～4周1次，6次后，改為每3個月1次，至活動靜止后1年副作用:胃腸道反響、脫發、肝損害及骨髓抑制等，當血白細胞<3×109／L時，暫停使用20〔2〕硫唑嘌呤〔azathioprine〕療效不及CTX好，適用于中等嚴重病例，臟器功能惡化緩慢者，劑量每日口服2mg／kg〔3〕環孢素〔cyclosporin〕大劑量激素聯合免疫抑制劑使用4～12周，病情仍不改善，應加用環孢素，每日5mg／kg，分2次服，3個月后漸減量，維持治療，注意肝、腎損害213.免疫抑制劑

較嚴重的SLE，應用大劑量激素聯合免疫抑制劑，更好地控制SLE活動，減少SLE爆發，減少激素；應監測免疫抑制劑的副作用。22〔4〕嗎替麥考酚酯(mycophenolatemofetil，MMF)可與激素，或其他免疫抑制劑同時應用

〔5〕羥氯喹(hydroxychloroquine)對皮疹、關節痛及輕型患者有效，久服可能對視力有影響〔6〕雷公藤總甙(tripterygiumGlycosides)有一定療效，不良反響較大，如對性腺的毒性〔7〕甲氨蝶呤23IVIG靜脈注射適用于某些病情嚴重而體質極度衰弱者或〔和〕并發嚴重感染者每日0.4g/kg，靜脈滴注，連用3～5天4.大劑量免疫球蛋白24特殊治療血漿置換：用于重癥、多種治療無校的患者，可暫時迅速改善病情。干細胞移植:免疫重建，可以是傳統免疫抑制治療無效的患者病情緩解，但移植后可復發，遠期療效未確定。生物制劑：生物制劑:作用于自身免疫的不同環節〔如干擾細胞因子、阻斷T-B細胞作用、減少B細胞、抑制補體活化等〕，目前報道有抗CD20單抗〔美羅華〕和CTLA-4。生物制劑可能是SLE治療的新途徑，但缺少大規模長期用藥研究的報道。25SLE與妊娠SLE具備以下條件者能夠平安妊娠沒有中樞神經系統、腎或心臟損害停用免疫抑制劑3月以上，僅小劑量潑尼松維持，病情緩解半年以上密切監測26非緩解期SLE易流產、早產或死胎妊娠可誘發SLE活動，特別在妊娠早期和產后6周有習慣性流產病史或抗磷脂抗體陽性者，妊娠時應服低劑量阿司匹林〔50mg/d〕激素通過胎盤時被滅活〔但地塞米松和倍他米松例外〕，不會對胎兒有害，妊娠時及產后一個月內均可按病情需要給予激素治療產后防止哺乳27護理診斷及合作性問題1．皮膚完整性受損：皮疹、面部紅斑、雷諾現象與自身免疫反響致皮膚炎癥性損傷、光敏感有關。2．預感性悲哀：郁悶、焦慮、悲觀厭世與多臟器受累、久治不愈、容貌改變等有關。3．潛在并發癥：腎衰竭。28護理目標1．病人皮膚損害消失或明顯好轉12．能正確應對病情變化，情緒穩定，積極配合治療229護理措施——一般護理1．休息保持病室環境安靜、整潔，溫度適宜。病床宜安排在無陽光直射的地方。急性活動期的病人應以臥床休息為主，病情緩解后可正常學習、工作，但應防止過度勞累。2．飲食護理給以高熱量、高維生素、高蛋白飲食。腎衰竭病人，應給予優質低蛋白飲食；心力衰竭、腎衰竭、水腫者，嚴格限制鈉鹽攝入；忌食芹菜、無花果、煙熏食物、蘑菇等食物，以免誘發或加重病情；防止進食辛辣等刺激性食物。30護理措施——病情觀察

監測生命體征，必要時進行心電監護；觀察病人有無水腫、少尿、高血壓、氮質血癥等腎衰竭的表現，嚴格記錄24h出入液量；觀察病人有無頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直、肢體癱瘓、行為異常、憂郁、冷淡或過度興奮、幻覺、強迫觀念或偏執等情況。31護理措施——對癥護理每天3次用清水沖洗患處，用30℃左右溫水濕敷紅斑處，每次30分鐘，忌用堿性肥皂、化裝品和其他化學藥品。每日早晚和進餐前后用漱口液漱口，預防口腔感染；發生口腔潰瘍時，可口含制霉菌素或用2.5%制霉菌素甘油涂敷患處，也可用中藥、冰硼散、錫類散等涂敷。對合并雷諾現象的病人，應注意保暖，防止吸煙，飲咖啡，以減少病變小血管痙攣。32非甾體抗炎藥糖皮質激素免疫抑制劑雷公藤、環孢素A護理措施——用藥護理注意藥物的不良反響！可引起胃腸道不良反響，應在飯后服用，同時服用胃黏膜保護劑，以減輕胃黏膜損傷。主要不良反響有滿月臉、水牛背、血壓升高、電解質紊亂、感染等。服藥期間應定期監測血壓、血糖、尿糖變化。主要副作用是白細胞減少，也可引起胃腸道反響，黏膜潰瘍，皮疹，肝功能損害，脫發，出血性膀胱炎等。在用藥過程中要定期復查血象、尿常規、肝、腎功能；觀察尿液顏色改變，及早發現出血性膀胱炎。主要不良反響是腎功能減退、高血壓、多毛癥。要注意定期監測血壓和腎功能。33護理措施——心理護理給病人介紹本病的有關知識，讓病人及家屬了解本病并非“不治之癥〞，如能堅持治療，病情可以得到長期緩解。向病人說明良好的心理狀態對緩解疾病和改善預后重要性，鼓勵其表達心理感受；讓病人參與護理方案的制訂，明確目標，積極配合治療。34護理措施——健康指導1．疾病知識指導向病人及家屬介紹本病的有關知識，教育病人防止一切可能誘發本病的因素，如陽光照射、妊娠、分娩、藥物、手術、勞累、感冒、精神刺激等，防止接受各種預防接種；注