生活中常見那些NSAIDs雙氯芬酸鈉腸溶片小劑量阿司匹林腸溶片對乙酰氨基酚緩釋片洛索洛芬片快速鎮(zhèn)痛、抗炎抗血小板解熱鎮(zhèn)痛抗炎解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第1頁序言解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（Antipyretic-analgesicandantiinflammatoryAgents)，又稱非甾體抗炎藥（Non-steroidalanti-infammatorydrugs，NSAIDs），全球用量僅次于抗感染藥品。非甾體抗炎藥以抗炎作用為主，兼有解熱、鎮(zhèn)痛作用。因為這類藥品在化學結構上與甾體類糖皮質激素不一樣，故稱為非甾體抗炎藥。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第2頁NSAIDs藥品作用機制花生四烯酸前列腺素（PGs）解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第3頁花生四烯酸代謝感染或理化原因細胞膜花生四烯酸環(huán)氧化酶（COX）內過氧化物PGG2PGH血栓素A2前列腺素PGE1,PGE2前列環(huán)素PGI2脂氧化酶脂氧化物血小板白細胞白三烯羥基二十碳烯酸解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第4頁前列腺素影響致炎介質——PGs、白三烯、組胺、5-HT、細胞因子、P物質致痛因子——組胺、緩激肽、5-HT、鉀氫鈣離子、PGs、P物質、細胞因子致熱介質——PGE、cAMP、Na+/Ca2+解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第5頁協(xié)同作用組胺、緩激肽、5-HT等釋放PG合成增加炎癥病灶擴張血管、毛細血管通透性增加致痛擴張血管、毛細血管通透性增加、增加白細胞趨化、痛覺增敏紅、腫、熱、痛解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第6頁發(fā)燒機制發(fā)燒激活物EP細胞EPs體溫調定點上移體溫升高產熱↑散熱↓骨骼肌寒戰(zhàn)皮膚血管收縮下丘腦PGE2↑,Na+/Ca2+↑，cAMP↑內生致熱原解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第7頁NSAIDs作用位點感染或理化原因細胞膜磷脂花生四烯酸環(huán)氧化酶（COX）內過氧化物PGG2PGH血栓素A2前列腺素PGE1,PGE2前列環(huán)素PGI2脂氧化酶脂氧化物血小板白細胞白三烯羥基二十碳烯酸NSAIDs（-）糖皮質激素（-）解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第8頁按結構分類及發(fā)展史解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第9頁按結構分類及發(fā)展史水楊酸類（甲酸）苯胺類吡唑酮類乙酸類丙酸類昔康類磺酰丙胺類阿司匹林（1988年），賴氨匹林對乙酰氨基酚（1948年）吲哚美辛（1963年），舒林酸、萘丁美酮、雙氯芬酸吡羅昔康、美洛昔康（198X年）保泰松（1949年），羥布宗布洛芬（1969年），洛索洛芬、萘普生尼美舒利（1985年），塞來昔布（199X年）磺胺類藥品過敏解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第10頁非特異性COX抑制劑如布洛芬、萘普生、吡羅昔康、雙氯芬酸選擇性COX-1抑制劑

小劑量阿司匹林傾向性（選擇性）COX-2抑制劑COX-2IC50比COX1低2至100倍在一定劑量含有止痛和抗炎作用，能抑制COX-2而不影響COX-1，如美洛昔康、尼美舒利特異性COX-2抑制劑>>100倍COX-2選擇性如塞來昔布、羅非昔布慣用分類:按選擇性分類解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第11頁COX-1和COX-2結構COX-2COX-1C-端活性片斷疏水【通道】N端523位有結構較大異亮氨酸(isoleucine)將親水[側袋][封閉]120位置精氨酸(Arginine)C-端活性片斷120位置精氨酸(Arginine)疏水【通道】523位有結構較小纈氨酸(valine)讓親水[側袋]能夠形成親水[側袋]N端AdaptedfromKurumballetal,1996解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第12頁環(huán)氧合酶生理學和病理學意義COX-1COX-2環(huán)氧合酶亞型固有型誘導型起源絕大多數(shù)組織炎癥反應細胞為主生成條件自然存在刺激后誘導生成主要生理功效保護胃粘膜調整血小板功效調整腎功效等細胞間信號轉導骨骼肌細胞生長等病理學損傷早期疼痛炎癥反應解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第13頁膜磷脂花生四烯酸COX-1(結構酶)血栓素A2、PGE2、PGI2COX-2(誘導酶)前列腺素（炎癥介質）炎癥反應疼痛發(fā)燒白三烯支氣管收縮抑制劑NSAIDs(non-COX-2)Asprin誘導物細胞因子生長因子誘導物白介素腫瘤壞死因子抑制劑COX-2抑制劑NSAIDs(non-COX-2)COX-1:環(huán)氧酶-1COX-2:環(huán)氧酶-2

磷脂酶A2解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第14頁IC50（COX-2/COX-1）

將NSAIDs對COX-1和COX-2選擇性抑制作用強弱用IC50（COX-2/COX-1）比值來表示；比值越大，說明其對COX-1選擇性抑制作用越強，該藥不良反應越大；比值越小，說明該藥對COX-2選擇性抑制作用越大，不良反應則較少。

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第15頁NSAIDs對COXⅠ和COXⅡ作用比較

（IC50：μmol·L-1）藥物COXⅠCOXⅡCOXⅡ/COXⅠ吡羅昔康0.00150.906600阿司匹林1.6277.0173吲哚美辛0.0281.68068布洛芬4.872.815.16氟布洛芬0.0820.1021.25美洛昔康0.2140.1710.08雙氯芬酸1.571.100.70萘普生9.55.00.58萘丁美酮7.01.00.143尼美舒利>100.07<0.07賽來昔布150.040.0027羅非昔布0.0180.0015<0.0013二者比值越小，提醒療效越好，不良反應越小。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第16頁NSAIDs常見不良反應胃腸道反應腎損害肝損害變態(tài)反應中樞神經系統(tǒng)反應血液系統(tǒng)不良反應解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第17頁1．胃腸道反應上腹不適，惡心、嘔吐及厭食。大劑量長久服用，可致胃潰瘍或胃出血。口服誘發(fā)加重潰瘍發(fā)作。因直接刺激胃粘膜和抑制PGs合成而引發(fā)，內源性PGs對胃粘膜有保護作用。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第18頁出血相關高危原因,即:高齡、同時使用皮質激素、消化性潰瘍病史、大劑量使用NSAIDs、胃腸道功效低下、同時使用抗凝劑、喝酒等。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第19頁預防辦法：在使用NSAIDs時并用外源性PG類藥品，如米索前列醇等；同時應用抑酸藥H2受體拮抗劑、PPI，胃粘膜保護劑如硫糖鋁等；選取不良反應小NSAIDs，能夠用腸溶制劑代替常規(guī)制劑；開發(fā)和應用選擇性抑制環(huán)氧化酶－2（COX-2）NSAIDs。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第20頁2.NSAIDs對腎功效影響B(tài)rater.AmJMed.1999;107:65S.CHF=congestiveheartfailure.PGI2高鉀血癥急性腎衰PGE2鈉潴留外周性水腫

血壓

體重

CHF(rarely)花生四烯酸COX-1COX-2NSAIDs解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第21頁腎損害臨床表現(xiàn)：急性腎功效不全、間質性腎炎、腎乳頭壞死及水鈉潴留、高血鉀等，布洛芬、萘普生可致腎病綜合征，吲哚美辛可致腎衰和水腫。高危原因：原來已經有腎臟疾病、腎臟低灌注狀態(tài)(充血性心力衰竭、使用利尿劑、肝硬化)、高齡、糖尿病、高血壓、動脈硬化。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第22頁臨床使用注意合并腎臟危險原因患者應慎用或不用這類藥品；

使用劑量不易過大，應個體化用藥；用藥過程中要監(jiān)測腎功效，發(fā)覺Ccr下降則馬上停頓用藥。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第23頁3.肝損害

大多數(shù)NSAIDs可造成肝損害，從輕度肝臟轉氨酶升高到嚴重肝細胞損害致死。大劑量使用保泰松可致肝損害，產生黃疸、肝炎；長久或大劑量服用對乙酰氨基酚，常易造成嚴重肝毒性，以肝壞死常見。

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第24頁對乙酰氨基酚肝臟毒性機制對乙酰氨基酚經肝臟內細胞色素P450混合功效氧化酶代謝，轉變成N－乙酰－對苯醌亞胺，當其大量產生而超越肝細胞解毒功效時，它就與肝細胞內許多主要生物大分子結合，造成肝細胞功效紊亂。解毒：乙酰半胱氨酸解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第25頁4.變態(tài)反應主要表現(xiàn)：皮疹、蕁麻疹、瘙癢、剝脫性皮炎、光敏等皮膚反應，也可見血管神經性水腫、粘膜水腫和哮喘。哮喘癥狀：以阿司匹林較多見，阿司匹林性哮喘嚴重者可出現(xiàn)哮喘連續(xù)狀態(tài)，甚至窒息死亡。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第26頁阿司匹林性哮喘（Aspirininducedasthma）

部分支氣管哮喘史患者，在服用阿司匹林、解熱鎮(zhèn)痛藥及非甾體抗炎藥后數(shù)分鐘至2小時內，誘發(fā)猛烈哮喘發(fā)作，化學結構完全不一樣NSAIDs可有交叉反應，這種因相同藥理機制而非免疫機制誘發(fā)過敏稱為阿司匹林性哮喘。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第27頁花生四烯酸代謝過程解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第28頁臨床慣用非甾抗炎藥品通用名商品名1乙酰水楊酸Aspirin阿司匹林2吲哚美辛Indometacin消炎痛3雙氯芬酸鈉DiclofenacSodium扶他林4雙氯芬酸鉀DiclofenacPotassium扶他捷5異丁苯丙酸Ibuprofen布洛芬6萘普生

Naproxen芬威4吡羅昔康Piroxicam炎痛喜康5美洛昔康Meloxicam莫比可6塞來昔布Celecoxib西樂葆7羅非昔布Rofecoxib萬絡8氨基比林亞硫酸鈉MetamizoleSodium安乃近9布他酮Phenylbutazone保泰松解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第29頁引發(fā)阿司匹林哮喘常見復方制劑復方制劑名稱引發(fā)阿喘之成份復方阿司匹林（APC）阿司匹林去痛片（索密痛）氨基比林感冒通雙氯芬酸鈉安痛定針劑氨基比林復方茶堿氨基比林優(yōu)散痛氨基比林阿苯片阿司匹林抗感5號阿司匹林瑞培林保泰松保施泰布洛芬阿司匹林維生素C分散片阿司匹林解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第30頁COX2/COX1（IC50）舉例

名稱COX2/COX1

意義易誘發(fā)哮喘藥品阿司匹林吡羅昔康166250主要抑制COX1主要抑制COX1不易誘發(fā)哮喘藥品對乙酰氨基酚（撲熱息痛）7.4對COX2、COX1抑制作用都較少幾乎不引發(fā)哮喘藥品尼美舒利<0.01主要抑制COX2COX2/COX1（IC50）比值越大越輕易引發(fā)阿司匹林哮喘解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第31頁5．血液系統(tǒng)普通劑量長久使用因抑制血小板聚集功效，使出血時間延長。可致再生障礙性貧血和粒細胞降低；維生素K可預防。腦出血、肝損傷、低凝血酶原血癥、維生素K缺乏和手術前病人慎用。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第32頁其它6.中樞神經系統(tǒng)反應多數(shù)NSAIDs引發(fā)頭痛、頭暈、耳鳴、視神經炎等中樞神經系統(tǒng)疾病；布洛芬、蘇林酸偶可致無菌性腦膜炎；7.心血管風險血小板合成血栓素A2（TXA2)與血管內皮細胞合成前列環(huán)素（PGI2）平衡失調，除小劑量阿司匹林外均由心血管風險。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第33頁藥品相互作用藥品相互作用（DrugInteration）是指兩種或兩種以上藥品同時應用時所發(fā)生藥效改變。即產生協(xié)同（增效）、相加（增加）、拮抗（減效）作用。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第34頁藥品相互作用血漿蛋白結合率PlasmaProteinCombinationRate代謝metabolism排泄excretion解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第35頁非甾體抗炎藥會抑制其它有機酸腎排泄，比如青霉素、呋塞米、氫氯噻嗪、甲氨蝶呤，其中甲氨蝶呤濃度增加可能致死。抗酸藥、氨茶堿會使尿液PH升高，使弱酸性非甾體抗炎藥排泄量增加，療效降低。塞來昔布是一些肝藥酶抑制劑，代謝時與一些藥品會有相互作用。比如，扎魯司特、氟康唑和氟伐他汀等與本品同服時，可使本品代謝減慢而升高血藥濃度。蛋白結合率極高，能從結合部位置換其它緊密結合有機酸類，比如香豆素類抗凝劑華法林，苯妥英鈉，左旋甲狀腺素，格列美脲、磺胺等，使其有效藥品濃度增加，警覺其毒性和不良反應增加。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第36頁藥品相互作用阿司匹林會抑制尿酸排泄，使尿酸濃度升高；與螺內酯適用可能誘發(fā)通風。與酒精同服可誘發(fā)或加重消化道潰瘍，甚至有胃出血風險阿司匹林會使異煙肼吸收降低，血藥濃度降低。會減弱降壓藥降壓作用糖皮質激素可加速水楊酸鹽代謝，降低其血漿濃度，長久應用糖皮質激素患者停用激素時，因為水楊酸鹽積聚，出現(xiàn)中毒癥狀。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第37頁NSAIDs臨床應用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第38頁解熱鎮(zhèn)痛合理用藥慣用于解熱鎮(zhèn)痛藥品有阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬、氨基比林、賴氨匹林；療程最多不應超出1周急性高熱可考慮賴氨匹林粉針劑靜脈滴注兒童用藥：對乙酰氨基酚、布洛芬、賴氨匹林妊娠婦女：對乙酰氨基酚、布洛芬緩釋劑型不可掰開服用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第39頁阿司匹林又稱乙酰水楊酸特征：血中含量過高可致中毒，服用碳酸氫鈉可堿化尿液促進其排泄。COX-1不可逆抑制劑。使血小板COX-1530位點絲氨酸不可逆乙酰化，而血小板無法本身更新COX-1，所以一次給予阿司匹林40mg即可長時間抑制血小板功效（8-11天）。但環(huán)氧酶天天新生成10%，故仍需天天或隔天服用1次。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第40頁[阿司匹林藥理作用及臨床應用]1、解熱鎮(zhèn)痛

作用較強，用于感冒發(fā)燒、肌肉痛等中度疼痛。2、抗炎抗風濕作用較強，抗風濕病主要藥品，但用藥量已靠近輕度中毒水平（每日口服3-5g），應監(jiān)測血藥濃度。控制急性風濕熱療效確切，是臨床首選藥之一，可用于判別診療。3、抗血栓采取小劑量（50～325mg/d），預防血栓形成，治療心肌梗死等疾病。4、痛經、癌痛解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第41頁水楊酸反應劑量過大（5g/日）或敏感者出現(xiàn)頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、視力及聽力減退、甚至高熱、精神錯亂、昏迷、驚厥等癥狀，總稱為水楊酸反應。應馬上停藥，加服或靜滴碳酸氫鈉堿化尿液，加速排泄。（實際上>0.5g/次時就已較為常見了）瑞氏(Reye)綜合征

病毒感染伴發(fā)燒兒童或青少年服用阿司匹林偶致Reye綜合癥，廣泛線粒體受損為其病理基礎。瑞氏綜合征會影響身體全部器官，但對肝臟和大腦帶來危害最大。假如不及時治療，會很快造成肝腎衰竭、腦損傷，甚至死亡，雖罕見，宜慎用。阿司匹林不良反應解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第42頁禁忌癥胃潰瘍、嚴重肝損傷、低凝血酶原血癥、維生素K缺乏癥、血友病、哮喘、鼻息肉解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第43頁對乙酰氨基酚又名撲熱息痛口服易吸收，肝臟代謝能力有限，有極少部分深入代謝為有毒性代謝中間體，長久用藥或過量中毒時，此毒性中間體可致肝細胞、腎小管細胞壞死。劑量過大或伴肝、腎功效不良患者應用可致肝、腎損傷，甚至急性中毒性肝、腎壞死。使用甲硫氨酸或乙酰半胱氨酸可預防肝損傷。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第44頁其解熱鎮(zhèn)痛作用與阿司匹林相同，且毒副作用較小，但幾無抗炎抗風濕作用。單次或重復對胃腸道無刺激，對血小板和凝血時間無顯著影響，不誘發(fā)瑞夷綜合癥。最大日劑量2g對乙酰氨基酚特點解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第45頁適合用于感冒引發(fā)發(fā)燒、頭痛及緩解輕中度疼痛，如關節(jié)痛、神經痛、偏頭痛、痛經等。可用于對阿司匹林過敏、有消化性潰瘍病、阿司匹林誘發(fā)哮喘患者。兒童因病毒感染引發(fā)發(fā)燒、頭痛應首選。對乙酰氨基酚臨床應用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第46頁布洛芬本品消炎、鎮(zhèn)痛及解熱作用均大于阿司匹林，是阿司匹林16-32倍，胃腸道副作用小，對肝、胃及造血系統(tǒng)無顯著副作用。應用十分普遍，主要用于風濕及類風濕性關節(jié)炎，及普通解熱鎮(zhèn)痛。最大日劑量3.6g解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第47頁抗炎抗風濕合理用藥以療效確切、不良反應輕、價格廉價為首選：阿司匹林、布洛芬、萘普生、雙氯芬酸、吡羅昔康。吲哚美辛、尼美舒利作為二線用藥，保泰松極少使用長久服藥者應選擇療效較長、副作用小藥品：萘普生、吡羅昔康、美洛昔康、塞來昔布腎功效低下患者，可選擇對腎功效影響小藥品：美洛昔康、舒林酸。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第48頁雙氯芬酸鈉又名雙氯滅痛本品抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用很強。其鎮(zhèn)痛活性為吲哚美辛6倍，阿司匹林40倍。解熱作用為吲哚美辛2倍，阿司匹林35倍。本品藥效強，不良反應少，劑量小，個體差異小。是世界上使用最廣泛非甾體抗炎藥之一。除了抑制環(huán)氧合酶，降低前列腺素生物合成和血小板生成外，還能抑制脂氧化酶，降低白三烯生成。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第49頁雙氯芬酸鈉排泄快，長久應用無蓄積作用，用于類風濕性關節(jié)炎、神經炎、紅斑狼瘡及癌癥和手術后疼痛，以及各種原因引發(fā)發(fā)燒。雙氯芬酸鉀在吸收速度及程度方面，雙氯芬酸鉀有較穩(wěn)定吸收過程，提醒雙氯芬酸鉀在體內吸收過程較雙氯芬酸鈉有一定優(yōu)點；起效更加快，作用更強，適合用于短期治療急性關節(jié)肌肉損傷、牙痛、手術后疼痛病人。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第50頁萘普生生物活性是阿司匹林12倍，布洛芬3-4倍，但比吲哚美辛低，僅為其1/300。解熱鎮(zhèn)痛作用較強，不良反應少于阿司匹林和吲哚美辛，但多于布洛芬。用于風濕性和類風濕性關節(jié)炎，骨關節(jié)炎，強直性脊柱炎和各種類型風濕性肌腱炎。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第51頁吡羅昔康本品抗炎活性略強于吲哚美辛，鎮(zhèn)痛作用比布洛芬、萘普生、保泰松強，與阿司匹林相同，副作用較輕微。臨床用于風濕性及類風濕性關節(jié)炎。主要優(yōu)點是血漿t1/2長，可每日1次給藥。主要不良反應是胃腸道反應，其無活性前體安吡昔康應用前景很好。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第52頁美洛昔康本品對與炎癥相關COX-2抑制活性較對COX-1抑制活性強，因而含有強抗炎作用和較少胃腸道、腎臟副作用。半衰期長，一天1次給藥。含有較強抗炎活性，可有效地治療類風濕關節(jié)炎和骨關節(jié)炎。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第53頁高選擇性COX-2抑制劑解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第54頁尼美舒利可選擇性抑制COX-2，不會誘發(fā)阿司匹林哮喘。很強解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用，抗過敏、抗血小板聚集和抑制金屬蛋白酶合成等作用。適合用于“阿司匹林哮喘”者。可致肝損傷，限制了其使用。ONO2NHSO2CH3解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第55頁尼美舒利大事記1985年在意大利上市，可選擇性抑制COX-2，不會誘發(fā)阿司匹林哮喘，起效快、療效好、安全性高。年，因懷疑可能與嚴重肝毒性事件相關，一些歐洲國家暫停使用尼美舒利。-年，一些大樣本在評價數(shù)據表明尼美舒利肝毒性與其它非甾體抗炎藥相同，使用安全，一些國家恢復銷售。年，愛爾蘭6例肝損傷，停售。歐洲限制15天療程。年，SFDA限制用于1歲以上兒童，退熱不超出3天。年，SFDA公布通知，修改尼美舒利說明書，并禁止尼美舒利口服制劑用于12歲以下兒童。療程不超出15天。臨床作為二線用藥。“朋友圈謠言”之一——“兒童服用尼美舒利顆粒致死”解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第56頁塞來昔布本品多劑服用后消除半衰期為8-12h。一天服用1~2次。有報道其對COX-2抑制作用是對COX-1400倍。慣用于類風濕關節(jié)炎和骨關節(jié)炎等，抗炎作用強，對血小板無影響，極少誘發(fā)消化性潰瘍。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第57頁慣用劑量NSAIDs半衰期/h給藥劑量，頻次阿司匹林（小劑量）3~550~325mg，1次/d阿司匹林（大劑量）5~300.3~0.6g，3次/d對乙酰氨基酚1.5~30.25g~0.5g，3次/d雙氯芬酸鈉225mg，3次/d萘普生12~150.25g，2次/d布洛芬20.3~1g，3~4次/d洛索洛芬1.360mg，3次/d吡羅昔康4520~40mg，1次/d美洛昔康207.5~15mg，1次/d塞來昔布10~12100~200mg，1~2次/d解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第58頁鎮(zhèn)痛、抗炎效果比較NSAIDs解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕不良反應適適用于阿司匹林較強較強大劑量時較多小劑量用于心血管病預防對乙酰氨基酚解熱較強幾乎無正常劑量較少用于解熱鎮(zhèn)痛，對阿司匹林過敏者氨基比林、保泰松較弱強多且嚴重，再生障礙性貧血極少使用吲哚美辛強強多，較嚴重不作為首選，關節(jié)炎等備選雙氯芬酸強強少，再生障礙性貧血各種中度疼痛萘普生較強較強毒性低主要用于關節(jié)炎布洛芬較強較強毒性低關節(jié)炎、疼痛洛索洛芬鎮(zhèn)痛強較強較低急慢性關節(jié)炎、疼痛吡羅昔康較強較強較低抗炎、通風美洛昔康較強強較輕抗炎、鎮(zhèn)痛尼美舒利強強肝毒性抗炎、解熱鎮(zhèn)痛，不是首選塞來昔布較強較強胃腸道低，心血管風險？胃潰瘍患者解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第59頁選藥標準明確有活動性炎癥存在時，才須選取NSAIDs治療，且只應選一個；當一個藥品使用1~2周無效，才能改用另一個，禁忌同時使用兩種NSAIDs。小劑量NSAIDs有解熱、鎮(zhèn)痛作用，大劑量才有抗炎作用，但劑量加大，不良反應可能加重；依據個人情況、疾病、年紀、過敏體質等個體化用藥。NSAIDs只能緩解炎癥，不能阻止疾病發(fā)展和并發(fā)癥發(fā)生，須盡早使用病情緩解藥。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第60頁選藥標準心血管疾病抗栓預防治療——小劑量阿司匹林兒童發(fā)燒——對乙酰氨基酚、布洛芬均較為安全，<2歲用對乙酰氨基酚，胃腸道副作用小癌性疼痛鎮(zhèn)痛——吲哚美辛老年患者關節(jié)疾病——雙氯芬酸胃腸道功效欠佳患者——塞來昔布、洛索洛芬需要注意，以上首選藥還需要依據病情個體化用藥，不可一概而論。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第61頁心血管風險-胃腸道風險權衡當前認為NSAIDs之間心血管風險無顯著差異。也有認為NSAID心血管不良反應大小排序為：特異性COX02抑制藥＞選擇性COX-2抑制藥＞非選擇性COX抑制藥。增加心血管風險最高：雙氯芬酸、羅非昔布、塞來昔布增加心血管風險最低：萘普生風險產生時間：服用后1~2周，雙氯芬酸服用后馬上產生解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第62頁心血管風險機制抑制前列環(huán)素產生，內皮功效受損、NO降低，血栓素失衡等各種機制前列環(huán)素——心臟保護物質，抗動脈硬化、抗血栓、擴張血管、降低血壓，抑制氧自由基，抑制血小板活性，增加腎血流。風險大小與所選藥品、劑量大小均相關解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第63頁心血管風險-胃腸道風險對于胃腸道和心血管疾病風險最低患者，使用非選擇性NSAID（布洛芬、雙氯芬酸或萘普生）是合理；對于胃腸道風險較高但心血管風險普通，布洛芬、雙氯芬酸加PPI或COX-2抑制劑加PPI是最正確選擇；對于胃腸道和心血管風險均較高，提議防止使用全部NSAID，或盡可能短期、低劑量使用雙氯芬酸、萘普生、塞來昔布加PPI。對于連續(xù)疼痛患者來說，小劑量阿片類藥品要比長久使用NSAID對生命危險性更低。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第64頁注意事項發(fā)覺消化性潰瘍、出血、腎損害等應及時停藥，并主動治療并發(fā)癥。定時查血常規(guī)、大便潛血、肝腎功效；既往有潰瘍病、高血壓、心功效不全、脫水病情或應用利尿劑、糖皮質激素、氨基糖苷類藥品患者，應權衡利弊后慎用NSAIDs，親密觀察病情改變老年人（>70歲）慎用NSAIDs，退熱普通從小劑量開始，以免因出汗過多體溫驟降而虛脫甚至休克。抗炎抗風濕應選取半衰期短NSAIDs。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體抗炎藥專家講座第65頁注意事項為防止胃腸道刺激，宜餐后服藥。服用這類藥品時，不要飲酒，乙醇會加重藥品肝腎毒性，常規(guī)劑量也可引發(fā)肝腎功效損害。這類藥品中，大部分藥品有交叉過敏，服用某