手術室風險管理宜賓人民醫(yī)院手術室手術室風險的管理第1頁

主要內(nèi)容風險及風險管理123手術室風險手術室風險管理手術室風險的管理第2頁盡力降低風險盡可能提升治療效果風險及風險管理手術室風險的管理第3頁手術室環(huán)境工作復雜性工作不可預知性手術室是風險科室手術室管理與風險管理關系風險管理是手術室管理主要內(nèi)容手術室風險的管理第4頁風險管理概述什么是風險？風險是指會造成不幸、損失及破壞可能風險一旦變?yōu)楝F(xiàn)實，就會使機構在人員（患者和醫(yī)務人員）、設備、金錢及聲譽等方面受到損失。訴訟賠償事故手術室風險的管理第5頁吉林遼源市中心醫(yī)院發(fā)生火災，造成49人死亡

手術室風險的管理第6頁

8月24日深夜10時許，上海寶山區(qū)寶鋼醫(yī)院手術室突發(fā)怒災，一名正在接收截肢手術全身麻醉病人不幸身亡。因為手術室所在位置系外科病房大樓裙房，大量住院病人紛紛撤離，期間幸未造成其它人員受傷。手術室風險的管理第7頁

資產(chǎn)風險火災電線短路氣體泄漏手術室風險的管理第8頁西安交大第一從屬醫(yī)院感染事件

年9月：8名新生兒先后死亡原因：人流與物流相互交叉；對部分新生兒物品采取了錯誤消毒方法；醫(yī)務人員沒有進行規(guī)范手衛(wèi)生；用于新生兒肝素封管液無使用時間表示；醫(yī)務人員手、病房物體、新生兒用具等細菌嚴重超標；有金黃色葡萄球菌，肺炎克雷白桿菌顯著污染。手術室風險的管理第9頁手術人群概況

據(jù)統(tǒng)計：在全球各地，每年實施大手術約有2.34億例，相當于大約每25人就有一人接收手術。手術后并發(fā)癥造成3—25%患者致殘或延長住院手術日。大手術后死亡率普通在0.4—10%不等。每年最少有100萬患者在手術過程中死亡或手術后死亡。假如人們恪守了一些基本辦法，因手術造成并發(fā)癥和死亡有二分之一是能夠防止。手術室風險的管理第10頁風險管理概述正視風險：風險客觀必定性（時時處處存在），只要進行手術，就會存在風險。風險普通與收益成正比（低風險低收益，高風險高收益）駕馭風險：風險是能夠管控，在識別、認識風險基礎上管理和控制風險，盡可能防止或降低風險帶來危害。手術室風險的管理第11頁風險管理概述什么是風險管理？風險管理是研究風險發(fā)生規(guī)律和風險控制技術一門新興管理學科。風險管理是一個組織體系：有領導牽頭，相關部門督辦，全員參加，包括每個部門，每位醫(yī)護人員。風險管理，人人有責。風險管理是一套流程和過程。風險管理是一個預防性方法手術室風險的管理第12頁被動“救火”變主動防范降低各項損失降低事故發(fā)生維持病人安全風險管理目標轉變護理管理理念手術室風險的管理第13頁風險管理方法確立一般情況分析風險定出風險評定風險處理風險溝通咨詢監(jiān)督復查風險注冊確定普通情況手術室風險的管理第14頁病人現(xiàn)在和過去信息搜集找出風險判別可能對醫(yī)院造成潛在損失原因.第一階段——找出風險手術室風險的管理第15頁回顧分析法調查法全局法

對發(fā)生護理差錯事故進行回顧性調查，確定高風險發(fā)生原因；

設計調查表，調查關鍵人員，掌握信息；各項工作流程分析，分析手術室護理風險分布。找出風險—護理風險識別手術室風險的管理第16頁病人問題：如過敏、過胖、過瘦、體弱、耐受性差、不良習慣、難以溝通等13254風險事件界定幾個方面找出風險—護理風險分類接錯病人、給錯藥等責任心事故：態(tài)度問題：如因態(tài)度不好引發(fā)糾紛和投訴等

意外事件：如設施故障、意外摔傷、輸液反應、護士被針刺傷等另外如缺編問題、設施不足問題、護士經(jīng)驗不足、心里問題、紀律問題、后勤保障部門問題等手術室風險的管理第17頁第二階段—風險評定事件發(fā)生概率（即可能性）和對個人及機構產(chǎn)生影響嚴重程度（即因果關系），對風險原因進行排序。計算公式：概率×嚴重程度＝風險等級風險管理概述手術室風險的管理第18頁可能性極小不太可能可能

不大可能發(fā)生事件，在5—30年，或更長時間可能會發(fā)生一次。

極少發(fā)生或可能發(fā)生事件,沒有預計到會再次發(fā)生。在2—5年內(nèi)可能會發(fā)生一次。

偶然發(fā)生事件，會偶然再次發(fā)生，但不是天天如此。幾乎確定概率（可能性）經(jīng)常發(fā)生事件,可能會馬上發(fā)生或在短期內(nèi)發(fā)生，可能每個月發(fā)生；在一年內(nèi)可能發(fā)生屢次，甚至一年內(nèi)發(fā)生大于12次。手術室風險的管理第19頁嚴重程度（因果關系）無關緊要沒有造成傷害；無不利后果；不太可能埋怨訴訟；無人員包括。次要短期損失；醫(yī)院可控制風險；可能有埋怨，不太可能訴訟；僅有一人牽涉其中；僅有一項不符合內(nèi)部標準。中等主要短期疾病、中長久損失;已糾正失誤;當眾公告;可能、但不一定會發(fā)生訴訟；少數(shù)人包括。主要嚴重損失或長久疾病、失去部分身體器官、無法診療和誤診；預計會有訴訟；影響了一部分人；不符合國家標準死亡；吊銷執(zhí)照或停業(yè)；必定會受到訴訟；許多人都牽涉其中；完全不符合專業(yè)標準。極度主要手術室風險的管理第20頁風險得分等級概率嚴重無關緊要（1）程度次要（2）因果中等主要（3）關系主要（4）極度主要（5）幾乎確定（5）510152025很可能（4）48121620可能（3）3691215不太可能（2）246810可能性極小（1）12345手術室風險的管理第21頁風險等級劃分得分10—25﹦得分6—12分﹦中度風險得分1—5分﹦低風險高風險手術室風險的管理第22頁第三階段—控制風險

1個月內(nèi)行動，3個月內(nèi)復查高風險中等風險1個月內(nèi)行動，6個月內(nèi)復查低風險必要情況6—12個月內(nèi)行動并復查手術室風險的管理第23頁風險管理辦法行政管理預防糾正統(tǒng)計手術室風險的管理第24頁控制風險辦法——行政管理完善規(guī)章制度適度更新政策和程序以指導實踐向工作人員提供適當個人防護全部危險場所應有監(jiān)控辦法員工培訓手術室風險的管理第25頁

控制風險辦法——預防慎重對待可能失誤原因引入服務規(guī)范和標準，使工作人員了解危險原因和安全辦法在新設備投入使用前，先教會工作人員怎樣使用和維護，并定時在職培訓對全部潛在危險原因設備進行維護和檢驗，使其處于正常功效狀態(tài)提供相關醫(yī)療信息手術室風險的管理第26頁控制風險辦法——糾正運行不良或有故障儀器設備應該馬上用任何損傷和醫(yī)療事故都應盡快上報上報不安全原因醫(yī)療事故匯報是護理管理基礎消除護士顧慮、促進匯報文化匯報制度成功要素：自愿性保密性獨立性及時性系統(tǒng)指導清楚溝通自愿性、非處罰性匯報制度是成功關鍵手術室風險的管理第27頁控制風險辦法——統(tǒng)計及時客觀統(tǒng)計風險原因、損傷和醫(yī)療事故手術室風險的管理第28頁實施辦法是否有效連續(xù)質量改進第四階段：再次評定手術室風險的管理第29頁

瑪麗，在紐約一家醫(yī)院已經(jīng)工作了三年。這年紐約氣候異常，住院病人激增，瑪麗忙得腳不沾地。一天給病人發(fā)藥時，她張冠李戴發(fā)錯了藥，幸好被及時發(fā)覺，沒有釀成事故。

但醫(yī)院管理部門依然對這件事情展開了嚴厲地“問責”。

首先問責護理部。他們從電腦中調出最近一段時間病歷統(tǒng)計，發(fā)覺“瑪麗負責區(qū)域病人增加了30%，而護士人手并沒有增加”。調查部門認為護理部沒有適時增加人手，造成瑪麗工作量加大，勞累過分。人員調配失誤。

然后問責人力資源部門心理咨詢機構。瑪麗家里最近有什么問題？問詢得知，她孩子剛兩歲，上幼稚園不適應，整夜哭鬧，影響到瑪麗晚上休息。調查人員問詢后認為“醫(yī)院心理教授沒有對她進行幫助，瀆職！”手術室風險的管理第30頁最終問責制藥廠。教授認為“誰也不想發(fā)錯藥，這里可能有藥品本身原因”。他們把瑪麗發(fā)錯藥放在一起進行對比，發(fā)覺幾個慣用藥外觀、顏色相同，輕易混同。他們向藥廠發(fā)函:提議改變慣用藥片外包裝，或改變藥形狀，盡可能降低護士對藥品誤識。

那幾天瑪麗尤其擔心，不知醫(yī)院怎樣處理。醫(yī)院心理教授走訪了她，告訴她不用擔心病人賠償事宜，已由保險企業(yè)處理。還與瑪麗夫妻探討怎樣照料孩子，并向小區(qū)申請給予她10小時義工幫助。瑪麗下夜班，義工照料孩子，以確保她能充分休息。同時醫(yī)院尤其同意她“放幾天假，幫助女兒適應幼稚園生活”。

這以后，瑪麗工作愈加認真細致，也沒有些人發(fā)生類似錯誤。她和同事們都很喜歡自己工作，想一直做下去。手術室風險的管理第31頁再次評定風險判別連續(xù)改進質量控制風險再次評定風險評定醫(yī)務人員資產(chǎn)病人質量安全手術室風險的管理第32頁探索和確認降低風險對策1234制訂出改變行為方案2評定提出改進方案3設計方案4確定行動計劃可接收性、可行性54降低風險步驟手術室風險的管理第33頁改進計劃6234發(fā)展、形成有效辦法7改進計劃實施效果評價8

采取補救和輔助辦法9公布、推廣結果104降低風險步驟手術室風險的管理第34頁手術室風險管理關注重點

正確用藥、病人溝通、病人跌倒、壓瘡、運輸病人、識別病人、感染控制、正確體位、異物遺留體內(nèi)、器械操作安全、器械敷料計數(shù)、預防銳氣損傷等等。手術室風險管理手術室風險的管理第35頁手術室風險管理我們面臨哪些風險美國現(xiàn)實狀況：手術室1980年位居前5差錯：病人錯誤、手術允諾不妥、器械、敷料數(shù)目不符、設備燒傷年前5種差錯：手術不正確、用藥錯誤、火災、異物遺留體內(nèi)、手術感染1999年匯報：每年有近萬人因差錯事故造成死亡，在死亡原因總人數(shù)上排第8位手術切口部位感染：每年3千萬例手術中，據(jù)預計其中2.6%會發(fā)生SSI手術室風險的管理第36頁器械或敷料等異物遺留體內(nèi)用錯藥及血液制品灼傷、燒傷、壓傷及手術體位并發(fā)癥墜床、尿管損失尿道等病理標本遺失、變質或送檢錯誤術中低體溫新生兒性別判定錯誤用錯氣體植入物發(fā)生變性、感染麻醉意外收費項目金額錯誤手術切口感染病人風險錯誤手術病人錯誤手術部位錯誤手術方式手術室風險的管理第37頁銳器損傷生物危害麻醉氣體輻射、放射、激光危害體力操作損傷心理壓力過重護理人員風險手術室風險的管理第38頁原因：接送病人時未嚴格執(zhí)行交接制度對策風險原因1

接錯病人風險原因原因分析及對策1.嚴格恪守查對制度使用手術病人接送單；2.手術病人戴腕帶讓病人親口說出姓名；3.對神志不清和年幼患者由其監(jiān)護人和工作人員共同查對.手術室風險的管理第39頁風險原因原因分析及對策手術室風險的管理第40頁風險原因原因分析及對策手術部位用不退色劃線筆做標識、準確統(tǒng)計，術前仔細查對。風險原因2錯誤手術部位遇搶救時，未仔細查對而慌忙手術查對病人不全方面，漏查對手術部位字跡含糊或潦草，難以識別

病史統(tǒng)計不全方面或錯誤書寫統(tǒng)計錯誤或寫錯手術部位

無回顧病例，信息交流不充分對策手術室風險的管理第41頁經(jīng)典案例

某泌尿科病人，擬在局麻下行輸精管結扎手術，手術當日，主刀大夫看到此病人包皮過長，沒有仔細翻看病例，而給病人做了包皮環(huán)切手術。嘿,你要負全責!!!手術室風險的管理第42頁經(jīng)典病例

某幼兒雙側腹股溝疝，擬行右側腹股溝疝修補手術，基礎麻醉后抱入手術間，主刀大夫未查對情況下，做了左側斜疝。手術室風險的管理第43頁風險原因原因分析及對策無菌技術無菌規(guī)范無菌物品環(huán)境監(jiān)控無菌管理切口分類細菌毒力病人抵抗力風險原因3

切口感染SSI風險原因手術室風險的管理第44頁ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.死亡率：每年直接造成0人死亡，間接造成70000人死亡，40%-60%SSI是能夠預防醫(yī)院感染增加醫(yī)療費用治療費用：每年治療SSI費用超出15億美元發(fā)生率：每年3千萬例手術中，據(jù)預計其中有2.6%會發(fā)生SSI據(jù)報導，一些手術發(fā)生率會上升到11%風險原因原因分析及對策風險原因3

切口感染1.美國每年造成超出45億美元醫(yī)療費用損失2.英國每年造成10億英鎊損失3.墨西哥每年造成損失超15億美元美國SSI現(xiàn)實狀況手術室風險的管理第45頁國內(nèi)SSI現(xiàn)實狀況醫(yī)院增加費用延長住院天數(shù)上海18所醫(yī)院14,40825.6武漢同濟大學5,05810.37山東省立醫(yī)院6,75321.48中國醫(yī)大一附院2,41318.78中山醫(yī)科大學2,40015.0手術室風險的管理第46頁風險原因原因分析及對策上海手術室醫(yī)院感染暴發(fā)流行實例年上海某醫(yī)院兒科心臟術后感染18例肺炎克雷白感覺血液感染上海某醫(yī)院心臟手術后鮑曼不動桿菌血液感染暴發(fā)15個無菌手術包10個有大腸桿菌手術室風險的管理第47頁內(nèi)植物滅菌手術室風險的管理第48頁醫(yī)院造成患者感染46人要求2600萬元賠償曾經(jīng)震驚國內(nèi)外深圳市婦女兒童醫(yī)院院內(nèi)感染事件又起波瀾。168名被感染者中16名比較嚴重，以“院內(nèi)感染損害賠償糾紛”為由提起訴訟，向被告深圳市婦女兒童醫(yī)院、深圳市惠澤醫(yī)療用具科技開發(fā)有限企業(yè)索賠總額達2681萬元。1998年1月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院接連不停發(fā)生術后感染事件。兩個月中，感染人數(shù)到達168個，5月底該院不得不被迫停頓了手術。1998年6月上旬，感染病原被判定為分支桿菌。以后查明，引發(fā)這一后果原因是，該院錯誤地配制消毒劑，將惠澤企業(yè)生產(chǎn)供直接使用濃度為1%戊二醛，當做濃度為20%戊二醛稀釋20倍，濃度為0.137%，用于浸泡手術器械。結論：戊二醛濃度配制錯誤造成手術器械分支桿菌污染，引發(fā)SSI，還使各種細菌得以滋生繁殖手術室風險的管理第49頁ClicktoaddTitle紗布或器械遺留病人體內(nèi)(急診是普通手術9倍);手術中出現(xiàn)突情況，術中操作高；較高體重指數(shù)病人；多個部位進行手術病人；器械、敷料等手術用物清點錯誤；手術護術中換班交接不清；術中補充器械未統(tǒng)計統(tǒng)計不及時，統(tǒng)計錯誤。風險原因原因分析及對策風險原因4器械或敷料等異物遺留體內(nèi)1234567手術室風險的管理第50頁器械或敷料等異物遺留體內(nèi)對策風險原因原因分析及對策手術室風險的管理第51頁手術室風險的管理第52頁原因：1.支氣管、肺富含氧氣，腸道富含氨氣；2.皮膚消毒脫碘酒精未完全干燥；3.電刀頭絕緣層破損負極板使用不正確；4.電刀筆意外觸發(fā)；5.使用熱水袋不妥；6.激光誤按操作按鈕。對策風險原因5

燒傷、灼傷風險原因原因分析及對策1.頭面部手術時禁止開放性給氧；2.用電刀時暫停給氧；3.按規(guī)程安全使用電外科、激光等設備；4.皮膚消毒時，脫碘應徹底，待酒精完全干燥才使用電刀。手術室風險的管理第53頁風險原因原因分析及對策風險原因6體位損傷外周血液循環(huán)不足手術體位擺放不妥手術時間過長骨突部位長時間受壓體位墊等折疊不平或受力點不均勻皮膚情況差缺乏彈性或皮下脂肪移動病人時有拖、拉動作對策1.使用皮膚保護墊,局部按摩保持血液循環(huán);2.手術醫(yī)生、護士、麻醉師共同擺體位，符合人體生了解剖及功效位。手術室風險的管理第54頁風險原因原因分析及對策監(jiān)測體位；調整體溫；注意保暖；靜脈輸入液體和血液制品加溫；青霉素、維生素、代血漿等不能加溫；加溫液體沖洗腹腔；使用保溫或加溫儀器設備。風險原因7術中低體溫原因：1.手術間低溫環(huán)境；2.病人輸入大量與手術間等溫液體；3.手術時間；4.麻醉會抑制正常精確體核溫度調整。危害：生命體征改變麻醉清醒延遲抑制凝血功效傷口感染率增加對策手術室風險的管理第55頁風險原因原因分析及對策1.按規(guī)程進行操作使用安全注射針頭、可回縮手術刀片；2.術中傳遞縫針、手術刀片等銳器時采取無接觸技術禁止針頭回套使用利器盒；3.手部皮膚有破損或術中有可能刺破手套時，提議戴雙層手套風險原因8銳氣損傷原因：針刺傷刀割傷骨折端刺傷安培割傷危害：手術過程中存在大量血液和體液，污染利器造成損傷是血源性傳染病最可能傳輸方式乙肝病毒（HBV）丙肝病毒（HCV）艾滋病毒（HIV）對策手術室風險的管理第56頁原因1.處理危急情況；2.針刺傷等職業(yè)危害；3.面對病人突然死亡；4.搶救技能與搶救知識缺乏；5.害怕發(fā)生差錯和事故；6.心理不平衡，有自卑，沮喪和失望心理；7.輕易產(chǎn)生疲勞、壓抑、焦慮等不良心理反應。對策風險原因9心理壓力風險原因原因分析及對策1.實施人性化管理，關注護士

身心健康;2.合理應用資源，彈性排班，降低工作負荷;3.在手術室播放背景音樂,舒緩擔心焦慮情緒;4.加強職業(yè)防護培訓、提供防護設備和用具;5.豐富業(yè)余生活，加強身體鍛煉，提升應變能力和耐受力。手術室風險的管理第57頁原因：1.腫瘤切除術中化療方案增多；2.藥品外包裝相似；3.緊急搶救。降低交接環(huán)節(jié)，完善和嚴格執(zhí)行查對制度。對策風險原因10

用錯藥品及血液制品風險原因原因分析及對策手術室風險的管理第58頁手術室風險的管理第59頁風險原因原因分析及對策濃縮紅細胞-提升血液攜氧能力各種急性失血，低血容量已被糾正紅細胞懸液-加強傳送氧氣能力新鮮血漿-補充凝血因子，擴充血容量全血-低血容量休克、連續(xù)活動性出血失血量>本身血容量30%本身輸血-儲存式本身輸血、急性等溶血液稀釋，回收式自體輸血成份輸血臨床應用感染輸血反應輸血中失誤血液制品風險原因手術室風險的管理第60頁CompanyLogo