（優(yōu)選）腸外營養(yǎng)適應證禁忌證制劑選擇及臨床檢測當前1頁，總共33頁。

指為機體提供適量的營養(yǎng)底物,以維持細胞代謝的需要,而不是供給較多的營養(yǎng)底物以滿足機體營養(yǎng)的需要。—Cerra(1988)

“代謝支持”既能防止因底物受限而影響器官的代謝和功能,又能避免因底物的供給量過多而增加器官的負荷,影響器官的代謝和功能。代謝支持（metabolicsupport）當前2頁，總共33頁。代謝調理（metabolic

intervention）

指應用藥物或生物制劑以降低代謝率或促進蛋白質合成調理機體的代謝。—Show等（1989）由于應激,病人處于高分解代謝狀態(tài),雖按代謝支持的要求給予營養(yǎng),但機體繼續(xù)處于高分解狀態(tài),供給的營養(yǎng)底物不能維持機體代謝的需要。此時營養(yǎng)治療的目的是調整機體內穩(wěn)態(tài)。當前3頁，總共33頁。營養(yǎng)藥理學（nutritionalpharmacology）營養(yǎng)免疫學（immunologicalnutrition）

通過特異性營養(yǎng)物質以藥理作用達到即可糾正

預防營養(yǎng)不良和失衡，又可通過提高機體免疫功能治療特定疾病的目的。

具有特殊免疫功能和藥理作用的營養(yǎng)素目前公認的有：

谷氨酰胺、精氨酸、膳食纖維、維生素A、C、E、微量元素、類胡蘿卜素、鋅、硒、谷胱甘肽、脂肪酸和生長因子(生長因子制劑中應用最成功的是重組人生長激素)及生態(tài)免疫營養(yǎng)制劑等。當前4頁，總共33頁。應用全腸外營養(yǎng)（TPN）的準則一TPN作為常規(guī)治療的一部分二TPN對治療有益三應用TPN的價值不大四TPN不宜應用（美國腸內、腸外營養(yǎng)學會

ASPEN，1986）當前5頁，總共33頁。⑴患者不能從胃腸道吸收營養(yǎng)，如小腸被廣泛切除、腸粘膜廣泛性病變、頑固性嘔吐以及嚴重腹瀉。⑵中度或重度急性胰腺炎。⑶胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。⑷重度分解代謝的患者，不論患者原來是否有營養(yǎng)不良，胃腸功能在5-7天內不能恢復者，如>50%燒傷、多發(fā)傷、大手術、膿毒血癥、嚴重腸道炎性疾病。一、TPN作為常規(guī)治療的一部分當前6頁，總共33頁。⑴大手術，7-10天內患者不能從腸道獲得足夠的營養(yǎng)，如全結腸切除術、食道胃切除術、胰十二指腸切除術、全盆腔清掃術、前脊椎融合術和主動脈瘤手術。⑵中等度應激，7-10天內不能進食，如中等度創(chuàng)傷、30-50%燒傷、中等度急性胰腺炎、重癥化膿性膽管炎和神經系統(tǒng)創(chuàng)傷等。⑶腸外瘺。⑷腸道炎性疾病。二、TPN對治療有益當前7頁，總共33頁。⑸妊娠劇吐、持續(xù)5-7天以上嘔吐。⑹需進行大手術、大劑量化療或其它處理的中度營養(yǎng)不良的患者，在治療前7-10天給予TPN。⑺在7-10天內不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的住院患者。⑻炎性粘連性小腸梗阻，改善營養(yǎng)2-4周等待粘連松解后再決定是否需行手術。⑼接受大劑量化療的患者。當前8頁，總共33頁。⑴輕度應激或創(chuàng)傷而無營養(yǎng)不良，且胃腸功能10天以內能恢復的患者，如<20%燒傷、輕度急性胰腺炎、輕度軟組織損傷。⑵手術后應激后短期內胃腸功能即能恢復的患者。

⑶已證實疾病不能治療的患者，如癌腫已廣泛轉移又無治療方法。三、應用TPN的價值不大當前9頁，總共33頁。⑴胃腸道功能正常，能獲得足量的營養(yǎng)。⑵估計TPN應用不需超過５天。⑶需及早手術的患者，不因應用TPN而耽誤時間。

四、TPN不宜應用當前10頁，總共33頁。腸外營養(yǎng)制劑：氨基酸液（單一或復方制劑）脂肪乳劑（中長鏈或長鏈乳劑）葡萄糖液礦物質液（宏量元素微量元素）維生素（水溶性粉末、脂溶性液體）當前11頁，總共33頁。

腸外營養(yǎng)治療中選擇哪些原料做為氮源是很關鍵的。氮源當前12頁，總共33頁。

向機體直接注入蛋白質從營養(yǎng)治療角度說是不可取的。如采用血漿蛋白滿足機體蛋白質需要，因血漿具有膠滲壓效應，能發(fā)生血管系統(tǒng)負荷過重的危險。輸血漿后產生的正氮平衡是虛假的，并不意味著新體蛋白的形成，同時血漿中異亮氨酸與色氨酸含量較低。

血漿蛋白質當前13頁，總共33頁。

維持膠滲壓和作為外源性和內源性物質的載體。臨床使用外源性白蛋白并非理想膠體，在血漿擴容上的效應尚不能肯定，特別是伴有毛細血管壁通透性增加的情況下，即使給予白蛋白提高血清白蛋白水平也不能改善預后。其價格昂貴。有某些潛在的不良反應。對白蛋白的使用當前的研究尚未提供利大于弊的有力證據。故基本不推薦低白蛋白血癥病人常規(guī)使用白蛋白當前14頁，總共33頁。

血液中所有過期紅細胞的蛋白質均分解為氨基酸，后者可合成體蛋白之用，血紅蛋白缺乏異亮氨酸，所以不能借血紅蛋白維持氮平衡。血液當前15頁，總共33頁。

合成蛋白質需要20種氨基酸，只有氨基酸混合液才能提供生理性腸外營養(yǎng)氮源，但需強調氨基酸的營養(yǎng)價值在于供給機體合成蛋白質及其它生物活性物質的氮源，而不是作為機體供能之用。氨基酸液體模式必須合理，缺少一種氨基酸或其量不足，蛋白質合成就不能發(fā)生或只依這種不足的比例進行。輸液中氨基酸不平衡，使血氨升高，擾亂血漿氨基酸分布，使蛋白質合成不能正常進行。腸外營養(yǎng)治療選擇合理的氨基酸制劑是治療成功的關鍵環(huán)節(jié)。氨基酸當前16頁，總共33頁。(1)氨基酸溶液的總氮量。(2)八種必需氨基酸、兩種半必需氨基酸及各種必需基酸之間的量符合國際公認模式，還要有多種非必需氨基酸和較高生物值。(3)臨床上干擾正常氨基酸譜小。(4)尿中丟失量小。(5)混合液中的堿性氨基酸以游離基或醋酸鹽為宜或氯鈉離子濃度平衡，防止代謝性酸中毒。選擇氨基酸制劑應考慮的問題當前17頁，總共33頁。

常用復合氨基酸的組成常用氨基酸溶液的品種當前18頁，總共33頁。肝病用支鏈氨基酸腎病用9R氨基酸力肽谷氨酰胺雙肽（20g/dl）。其中L-丙氨酰

8.2克，L-谷氨酰胺13.46克。力肽是腸外營養(yǎng)的組成部分，是氨基酸溶液的補充。使用時加入到其它氨基酸溶液或含氨基酸的輸液中，提供特殊用氨基酸。特殊用氨基酸液當前19頁，總共33頁。

脂肪及脂肪乳劑的作用1主要提供能量和生物合成的碳原子可調整體液，特別是對液體入量受限病人有利。提供人體必需脂肪酸和甘油三酯，可維持人體脂肪組織的恒定。脂肪作為脂溶性維生素的載體有利于人體吸收利用維生素A、D、E、K并可減少其氧化。當前20頁，總共33頁。不能直接注入靜脈，因會產生脂肪栓塞甚至會導致死亡。必須制成微細顆粒的乳劑方可靜脈營養(yǎng)使用

防止單用糖類腸外營養(yǎng)引起的必需脂肪酸缺乏癥。脂肪乳劑大多制成等滲液，適用于外周靜脈使用，極少發(fā)生高滲癥群和血栓性靜脈炎等副作用。脂肪乳劑無利尿作用，也不從尿糞丟失。脂肪及脂肪乳劑的作用2當前21頁，總共33頁。脂肪乳劑當前22頁，總共33頁。

供靜脈使用的糖種類較多，如葡萄糖、果糖、轉化糖、木糖醇、山梨醇、麥芽糖等。葡萄糖最符合生理需要，經三羧酸循環(huán)和生物氧化生成CO2和H2O，可為大腦直接需要，能被所有器官利用，有些器官和組織只能以葡萄糖作為能源物質。葡萄糖是腸外營養(yǎng)主要能量來源之一其代謝需依賴于胰島素。糖尿病和手術創(chuàng)傷所致胰島素不足病人必須依病情補充外源性胰島素。葡萄糖不同濃度的葡萄糖當前23頁，總共33頁。

維生素各種維生素均具有一定的生化和生理功能。一般不能在體內合成（維生素D例外）或合成量很少，必須由食物提供；人體只需少量即可滿足，但絕不能缺少，否則缺乏至一定程度，可引起維生素缺乏癥及影響機體代謝。非機體結構成分，不提供能量，但擔負著特殊的代謝功能；參與體內三大營養(yǎng)物質代謝。對疾病及應激狀態(tài)中的危重病人更為重要。當前24頁，總共33頁。水樂維他：含９種水溶性維生素（VBI、VB2、VB6VB12、煙酸、泛酸、VC、生物素、葉酸、正常情況下每天一支可滿足需要，靜脈輸入。維他利匹特：含維生素A、D、E、K4種脂溶性維生素，正常情況下每天一支（10ml）可滿足需要。脂溶性和水溶性維生素當前25頁，總共33頁。

主要用于維持血液酸堿和水鹽平衡，保持內環(huán)境恒定。腸外營養(yǎng)液常因輸入高滲糖鹽，尿糖排出增加，影響水和電解質不平衡。某些氨基酸帶入的陰離子引起血漿中Cl-增加，使碳酸鹽含量降低，導致酸中毒，應注意電解質調整補充。電解質和微量元素當前26頁，總共33頁。安達美:含微量營養(yǎng)素9種（鉻、鐵、鉬、鋅、碘、銅、錳、硒、氟），每天補充一支即可，（10ml一支），需要可加量。臨床常用電解質有氯化鈉、氯化鉀、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂、磷制劑等。常用的電解質制劑當前27頁，總共33頁。

人體丟失總水量的40%就不能生存，缺水34天出現脫水。正常成人每天需水平衡25003000ml，但心腎肺疾病代償失調不能耐受正常液體量，需酌情。嚴格掌握除供給水量外應計劃營養(yǎng)成份代謝產生的水量。水當前28頁，總共33頁。確定總熱量（身高、體重、年齡、勞動強度、平時飲食習慣、疾病、應激狀態(tài)）標準體重法計算：標準體重=身高（cm）-105

（每公斤體重15、20、25、30kcal）Harris-Benedict公式：男：BEE（kcal/24h）女：BEE（kcal/24h）能量及宏量營養(yǎng)素計算方法當前29頁，總共33頁。

碳水化物蛋白質脂肪當前30頁，總共33頁。當前31頁，總共33頁。全合一營養(yǎng)液：將各種營養(yǎng)制劑按疾病代謝需求、藥物相溶性、配伍禁忌等混合濾過置于1-3L專用袋中，稱為全合一營養(yǎng)液。（美國腸內、腸外營養(yǎng)學會于1988年頒布的規(guī)定）

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