公共衛生與應急管理及醫院感染管理自查總結報告檢查時間：2012年11月26--30日檢查方法：依照衛醫管發[2012]2號衛生部對于印發《二級綜合醫院評審標準（2012版）》的通知，和衛生部《二級綜合醫院評審標準（2012版）實行細則》，依照XX衛辦發[2012]XX號《XX省衛生廳辦公室對于展開醫院評審整頓督導工作的通知》文件精神要求，聯合本院醫院感染管理實質水平易能力，比較“標準”評論重點，逐條逐項仔細展開自查整頓工作，綜合判斷“公共衛生與應急管理及醫院感染管理與連續改良”履行情況。檢查人員：XXXXXX檢查內容：一、擔當政府指令性任務（“標準”第一章3節條P3頁）★履行狀況：1、依據政府指令擔當對口增援基層醫療機構的工作，歸住院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實行方案，專人負責。有特意部門和人員負責基層醫院增援協調工作，針對受援醫院的需求，實行技術指導、人材培育及管理幫扶并獲得收效，參加增援基層醫院服務歸入各級人員榮膺考評內容。2、依據《中華人民共和國傳得病防治法》和《突發公共衛惹禍件應急條例》等有關法律法例擔當傳得病的發現、報告、救治、預防等任務。有特意部門依照法律法例和規章、規范負責傳得病管理工作，指定人員負責傳得病疫情監控、報告以及傳得病預防工作；對發現的法定傳得病患者、病原攜帶者、疑似患者的親密接觸者采納必需的治療和控制舉措；對本單位內被傳得病病原體污染的場所、物件以及醫療廢物實行消毒和無害化處臵。有傳染病預檢、分診制度，對傳得病/疑似傳得病患者有相對隔絕的分診點；有對特定傳得病的特定人群推行醫療救援的有關制度和保障舉措，為特定對象（如結核病、艾滋病等）供給醫療救援服務，按規定落實重生兒卡介苗和乙肝首針預防接種工作。《門診日志》、《進出院登記》、《傳得病報告登記》、《醫療廢物處臵記錄》和《科室消毒隔絕記錄》信息真切、完好、規范，院感-防保科按期對傳得病管理進行監察檢查、總結剖析，連續改良傳得病管理，無傳得病漏報，無管理原由致使傳得病播散現象。3、展開健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動醫院按期或不按期針對當地域人群健康狀況特色展開健康教育與健康促使、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動，并持續改良工作。接受各級行政部門指令/醫院自覺組織的社會公益活動，按期/不按期展開嚴禁抽煙宣教和監察，全院各處均設有醒目一致的禁煙標記。。4、依據《統計法》與衛生行政部門規定，達成醫院基本運轉狀況、醫療技術、診斷信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真切靠譜。按規定達成醫院基本運轉狀況、醫療技術、診斷信息和臨床用藥等有關信息報送工作，并保證信息真切、靠譜、完好，未發生統計數據上報信息錯誤和瞞報數據現象。★問題整頓：1、醫院達到無煙醫院標準有待加大管理力度。2、為提升幫扶成效按期對受援狀況進行實地檢查總結有待增強。二、應急管理（“標準”第一章4節條P4頁）★履行狀況：1、恪守國家法律、法例，嚴格履行各級政府擬訂的應急方案。聽從指揮調動，擔當本縣域內突發公共事件的緊迫醫療營救任務和配合突發公共衛惹禍件防控工作。恪守國家法律、法例，嚴格履行各級政府擬訂的應急方案，擔當衛生行政部門指令性突發公共事件的醫療營救和防控工作。醫院有齊備的應急響應體制，有主管職能部門負責應急管理工作，有關人員熟習應急方案以及流程，有參加突發事件醫療營救和突發公共衛惹禍件防控工作的完好資料（醫療營救或突發公衛事件總結剖析），對存在缺點與問題有連續改良舉措。2、成立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立其實不停完美醫院應急管理體制。醫院有應急工作領導小組和指揮系統，負責醫院應急管理工作；有主管職能部門負責平時應急管理；有應急隊伍，職責明確并履職要求，有信息報告管理有關制度和后勤、醫學裝備保障系統，有應急操練（應急實踐總結剖析），效能評論，連續改良應急管理工作，保證應急行動的協調解高效。3、醫院有明確的應付主要突發事件策略，成立醫院應急指揮系統，擬訂和完美各種應急方案，提升迅速反響能力。醫院有應付各種突發事件的整體方案和部門方案，應對策略及在應急狀態下各個部門的責任和各級各種人員的職責以及應急反響行動的程序；醫院按期或不按期展開應急管理再培訓與教育，方案連續完美，保證各部門各級各種人員了解本部門和本崗位有關職責與流程。4、展開應急培訓和操練，提升各級、各種人員的應急素質和醫院的整體應急能力。醫院按期或不按期對各級各種人員進行應急有關法律、法例、方案及應急知識、技術和能力的培訓，有關人員掌握主要應急技術和防災技術，有應付重要突發事件的院內、外聯合應急操練，醫院有停電事件的應急對策；保證手術室、產科、ICU等主要場所應急用電（應急照明燈），主管職能部門有督導檢查和連續改良資料。5、合理進行應急物質和設施的貯備。有應急物質和設施的管理制度、審批程序，有必備物質貯備目錄，有適當的藥品器械、生命復蘇設施、消毒藥品器械及防備用品，現庫存的貯備物質與目錄符合。★問題整頓：1、建議《醫院應急方案手冊》編制成小冊子，人手一冊，方便員工隨時查閱和獲得有關知識，提升應急方案與流程的員工了解率。2、按期或不按期展開災禍易損性剖析，成立健全與供給商之間有應急物質和設施緊迫供給的書面協議。3、各種突發事件的整體方案和專項方案應急操練有待加強。4、完美應急物質和設施的按期保護，保證效期的自查記錄。