失血性性休克術中管理第1頁/共19頁失血性休克的術中管理第2頁/共19頁概述休克的基本概念：指有效循環容量不足，組織器官微循環灌注急劇減少為基本原因的急性循環衰竭綜合癥。現代概念：指不同原因造成急性循環衰竭、組織血流灌注不足、細胞水平急性氧代謝障礙、進而導致細胞及組織器官功能受損的病理過程的綜合癥。第3頁/共19頁概述根據血流動力學特點，休克分以下四種：1分布性休克2低血容量性休克3心源性休克4梗阻性休克2低血容量性休克第4頁/共19頁一病因失血性休克：病人血容量在短期內急劇丟失，導致心排量減少，繼而造成組織細胞缺血、缺氧和代謝障礙。第5頁/共19頁二病理生理機制血容量減少心排量下降外周血管收縮第6頁/共19頁三血容量丟失評估

血液丟失量、速度是決定是否發生休克重要因素。按照美國ATLS(AdvancedTraumaLifeSupportProgram)教程，它們分別被列為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度失血Ⅰ級：血容量丟失15%以下Ⅱ級：血容量丟失15%～30%Ⅲ級：血容量丟失30%～40%Ⅳ級：血容量丟失超過40%大量失血定義為24h內失血超過病人估計血容量或3h內失血量超過估計血容量的一半第7頁/共19頁四失血性性休克診斷病史癥狀和體征實驗室檢查第8頁/共19頁五失血性休克的治療

恢復有效循環血容量是治療的根本目標，目的是糾正顯型失代償性休克。(一)制止血容量繼續丟失；需要外科醫師及時參入，早期診斷出血部位，手術止血；(二)液體復蘇：補充已經丟失的血容量(三)血管活性藥物的使用(四)糾正酸堿平衡及電解質紊亂第9頁/共19頁復蘇液體的選擇晶體液生理鹽水、平衡液、乳酸林格液。人工膠體羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐天然膠體白蛋白、血漿、各種血液制品

第10頁/共19頁復蘇液體的選擇目前國外學者主張小容量高滲鹽水復蘇(成人4ml/kg體重或250ml7.2%～7.5%NaCl)；美國IOM(InstituteofMedicine)建議在最初復蘇傷員時一次性快速250mlHTS或250mlHHS，必要時可追加250ml。第11頁/共19頁補充每日生理所需液體量(晶體)補充組織間隙和細胞內間隙的損失量(晶體)利尿(晶體)維持正常血容量和血流動力學穩定(膠體)維持血漿膠體滲透壓(膠體)增加微血管血流量(膠體)預防/減輕基鏈系統的激活和創傷誘發的凝血功能增強(膠體)預防自由基引起的細胞損傷(膠體)保證組織細胞氧供(膠體+紅細胞)不同液體治療的臨床目的

Haljam?e.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.第12頁/共19頁在初步液體復蘇處理的基礎上，根據病人的反應再決定進一步的治療。病人可以出現3種情況：1病人心率下降，血壓回升2病人上述休克征象改善，但停止或減慢輸液后不能保持3病人對液體復蘇幾乎沒有反應液體復蘇第13頁/共19頁血管活性藥的使用：這些藥物會加重器官灌注不足和缺氧，而且也掩蓋休克征象，產生誤導；通常僅對足夠的液體復蘇后仍存在低血壓或尚未開始輸液的嚴重低血壓患者，才考慮應用血管活性藥物和正性肌力藥物。（三）血管活性藥的使用第14頁/共19頁(四)糾正酸堿平衡及電解質紊亂第15頁/共19頁復蘇終點認識傳統上以血壓、中心靜脈壓、心排血量等血流動力學指標正常以及心率、尿量的恢復作為灌流充分的參數和復蘇終點，這些指標在實際救治中發揮著重要作用，因而在研究液體復蘇效果中有重要意義。隨著研究的深入，發現部分病人上述指標恢復正常以后，最終復蘇效果仍不理想，于是人們對復蘇終點進行了深一步研究[16]第16頁/共19頁復蘇終點的再認識血乳酸(BL)水平血乳酸濃度正常(≤2mmol／L)堿缺失(BD)胃黏膜pH(pHi)組織氧分壓、二氧化碳分壓及Ph第17頁/共19頁小結失血性休克是術中最常見的休克，尤以創傷、失血等原因