器質精神障礙第1頁/共59頁2器質性精神障礙第2頁/共59頁3傳統精神障礙分類器質性精神障礙(Organicpsychosis):指腦部有明顯的病理改變引起的精神障礙,以及繼發于軀體疾病或中毒的腦功能紊亂所致的精神障礙。器質性精神障礙是基礎疾患所伴發的部分癥狀表現功能性精神性障礙(Functionalpsychosis)：指按當前科學技術水平還未能發現腦部有明顯形態改變或肯定的生理、生化改變的精神疾患功能性與器質性的區分是人為的、相對的和有條件的第3頁/共59頁4

器質性精神障礙

-腦器質性精神障礙：指腦部有明顯組織形態改變的疾病所引起的精神障礙.習慣上不包括精神發育遲滯

-軀體疾病所致的精神障礙(癥狀性精神病)-中毒性精神障礙功能性精神性障礙

-輕性精神病

-重性精神病第4頁/共59頁5CCMD-3的分類:腦器質性精神障礙

阿爾茨海默病腦血管病所致精神障礙腦變性病所致精神障礙顱內感染所致精神障礙脫髓鞘腦病所致精神障礙腦外傷所致精神障礙腦瘤所致精神障礙癲癇所致精神障礙以上未分類的其他腦部疾病所致精神障礙第5頁/共59頁6病因顱內感染顱腦外傷顱內腫瘤腦血管病腦變性疾病癲癇其它第6頁/共59頁7發病機制腦損害的部位:損及腦-皮質聯合機制、邊緣系統顳葉等部位的病變易出現精神癥狀腦損害的廣泛性和嚴重性病變發展速度：進展快—易導致意識障礙進展慢—易導致癡呆癥狀群（常不引起意識障礙）第7頁/共59頁8發病機制

個體素質傾向:精神癥狀表現與人格素質傾向有明顯關系年齡因素:因病因在不同年齡階段可導致不同的精神綜合癥

-兒童及青少年的腦損害：多見譫妄或遺忘-錯亂狀態

-40~60歲患者的腦損害：常見人格改變及遺忘綜合癥、癡呆癥狀群第8頁/共59頁9臨床表現概述腦器質精神障礙的臨床征象中,最基本的是意識及認知功能的障礙.表現為急性腦病綜合癥和慢性腦病綜合癥腦器質性精神障礙可出現所有功能性的臨床癥狀，即所謂“非器質性”精神綜合癥.如幻覺妄想狀態、躁狂抑郁狀態、焦慮狀態、木僵狀態、神經衰弱狀態群及其它類型神經癥表現第9頁/共59頁10臨床表現概述臨床表現無特異性

-不同的腦部病變可導致相同的精神癥狀

-相同的基礎疾患可發生不同形式的臨床綜合征精神障礙的可逆和不可逆具有相對性

-急性癥狀群，如意識障礙是可逆的

-慢性癥狀群，如癡呆是不可逆的必須同時有軀體的癥狀和體征

第10頁/共59頁11常見的腦器質性綜合征急性腦病綜合征慢性腦病綜合征

-癡呆綜合征

-遺忘綜合征

-人格改變

第11頁/共59頁12常見的腦器質性綜合征急性腦病綜合征

-定義：由腦部彌漫性、暫時性病變所引起，以意識障礙為主要特征的綜合征，一般病情發展較快，病程較短暫，病變可逆，預后良好

-病因急性中毒、感染、代謝障礙（如尿毒癥、心肺功能衰竭）、內分泌障礙（如低血糖）、顱腦外傷、癲癇、其他顱內原因（顱內壓增高、占位性病變）、營養與維生素缺乏第12頁/共59頁13急性腦病綜合征臨床表現意識障礙：主要表現及基本特征，也是判斷其嚴重程度的主要標志

-意識清晰度的改變，程度從嗜睡-昏迷狀態

-意識內容改變——譫妄狀態

-意識障礙常有晝輕夜重的特點其他精神癥狀（思維、記憶、情感、行為等）一般持續數天而好轉，也可繼以昏迷死亡或殘留遺忘-癡呆

第13頁/共59頁14譫妄狀態意識障礙：主要是意識清晰度下降精神癥狀

-感知覺障礙錯覺、幻覺、定向障礙

-思維障礙思維不連貫，有時妄想

-記憶障礙瞬時及短時記憶障礙，事后部分或全部遺忘

-情感障礙焦慮、抑郁、情感不穩、恐懼

-精神運動性興奮或抑制第14頁/共59頁15譫妄狀態-不自主運動：震顫、撲翼樣運動、多發性肌陣攣

-植物神經功能障礙：尤其交感神經功能亢進

-睡眠-覺醒節律障礙

-一天內病情波動：晝輕夜重病程和預后

-預后：一般良好

-病程：數小時、數天~1到2周，極少超過1月第15頁/共59頁16慢性腦病綜合征癡呆綜合征

-表現為全面性智能衰退，包括記憶、思維、理解、計算，乃至言語能力都受到損害，并因此影響到工作、社交及日常生活的功能，但意識并無異常。癡呆的病程通常是慢性進行性發展的，大多數是不可逆的第16頁/共59頁17癡呆綜合征病因腦變性疾病

-皮質：AD-皮質下:Parkinson’s病，腦血管病顱內感染顱腦外傷

顱內占位性病變藥物及其他物質的毒性損害缺氧性腦病內分泌疾病營養缺乏：VitB1,B12

第17頁/共59頁18癡呆綜合征臨床表現記憶障礙

-近記憶損害為主，后期遠事記憶也漸衰退

-嚴重記憶力損害造成定向力紊亂抽象思維能力障礙

-包括判斷、推理、概括、計算等智力活動明顯減退

第18頁/共59頁19癡呆綜合征臨床表現伴發的精神癥狀

-思維聯想與思維內容障礙：思維貧乏、片斷的妄想

-人格改變：多數為原有性格特點的病態演變，少數向相反方向發展

-情感障礙：高級情感的喪失，原始情感占優勢淡漠、欣快、焦慮、抑郁、易激惹

-意志行為障礙：意志減退、本能意向占優勢、各種行為障礙

-感知覺障礙：軀體性及內臟性感覺減退第19頁/共59頁20遺忘綜合征定義：腦器質性病理改變所導致的一種選擇性或局灶性認知功能障礙。主要表現近事記憶障礙，病人意識清晰，其他認知功能并無缺損臨床表現

-近記憶減退：遠記憶也可減退，但瞬時記憶保持完好

-常伴有（時間）定向障礙及錯構、虛構

-可伴有情緒遲鈍及缺乏主動性KorsakoffSyndrome:近事記憶喪失+定向障礙+虛構

第20頁/共59頁21遺忘綜合征病因酒中毒營養及維生素缺乏腦外傷腦血管病腦炎腦瘤CO中毒第21頁/共59頁22遺忘綜合征的鑒別診斷癡呆

-有其他智能領域受損及人格的改變癔癥性遺忘

-遺忘內容主要涉及個人經歷，短時記憶無損第22頁/共59頁23人格改變定義：病前人格正常，由于腦器質性疾病導致人格異常病因：腦外傷、顳葉癲癇、腦瘤、腦血管病、腦炎等病理：任何原因造成前額葉、額葉眶面及顳葉損害者都可引起器質性人格障礙第23頁/共59頁24腦部局灶性損害所致精神障礙額葉呈現明顯的個性改變顳葉常出現智能缺陷與人格改變；易導致精神病性癥狀頂葉較少出現精神癥狀，產生神經心理障礙為主，優勢側損害可引起失語、失用、左右失認癥及失寫癥枕葉很少出現精神癥狀，可出現原始性幻覺第24頁/共59頁25部位精神癥狀額葉可出現下列情況之一或全部性格改變行為改變，如行為隨便、不拘小節、過分開玩笑、惡作劇欣快或情感不穩預見力、判斷力受影響注意集中能力下降頂葉很少出現精神癥狀顳葉可出現以下一方面或數方面的癥狀智能障礙情感不穩或抑郁、欣快出現攻擊行為出現精神病性癥狀枕葉可出現類似癔癥性失明及其他視覺癥狀胼胝體智能方面的障礙間腦及腦干可出現以下一方面或數方面的癥狀睡眠障礙（睡眠節律紊亂）情感障礙（情感不穩常見，也可出現焦慮、欣快進食障礙緘默可出現智能障礙第25頁/共59頁26診斷和鑒別診斷臨床診斷思維精神障礙的等級診斷原則器質性精障—功能性精障—重性精神病—輕性精神病診斷依據

-急性或慢性腦病綜合征（有時僅有類似功能性精障的表現）

-體格檢查的陽性依據

-輔助檢查依據

第26頁/共59頁27輔助檢查依據

一般實驗室檢查及ECG、B超、胸片、頭顱正側位片EEG

中樞神經成像

-結構性成像：CT、MRI-功能性成像：SPECT

第27頁/共59頁28輔助檢查依據

腦脊液檢查心理測驗

-智力測驗

-記憶測驗

-成套神經心理測驗臨床量表

-MMSE、HDS、ADL、GDS等第28頁/共59頁29鑒別診斷腦器質性疾病表現為“非器質性”綜合征時的鑒別診斷

-臨床上有些腦器質性疾病發病緩慢，有些以精神癥狀為首發或以功能性癥狀為主要癥狀，早期沒有明顯的神經系癥狀體征

-鑒別診斷的關鍵是找出器質性病變的證據

-應動態觀察，一旦出現有意識變化，個別的神經系體征，應及時作相關的輔助檢查

-中老年患者，如有條件應作頭顱CT等檢查，以提高警惕第29頁/共59頁30鑒別診斷局灶性腦損害產生類似功能性精神障礙的情況

-如腦血管病損及優勢半球，出現失語、失用、失認等癥狀，易被誤診為精神癥狀癡呆與抑郁癥的鑒別第30頁/共59頁31治療原則

一般支持治療對癥治療

-特別是針對精神癥狀的精神藥物的治療病因治療第31頁/共59頁32Alzheimer’sDisease

一種中樞神經系統原發性退行性變性疾病，主要臨床相為癡呆綜合征。本病起病緩慢，病程呈進行性，病理改變以大腦彌漫性萎縮和神經細胞變性為主第32頁/共59頁33流行病學Evans等報道（1989）65~74歲患病率為3%；75~84歲為19%；超過85歲為47%。但最老人群患病率極限是否繼續攀升或最終下降仍不清楚65歲以上人群中，癡呆的患病率為4~6%，其中半數以上為AD女性比男性多見，約2~3：1發病年齡：40歲以前發病者少見，60歲以后發病率增加第33頁/共59頁34病因遺傳因素

-推測可能為常染色體顯性遺傳中樞膽堿功能低下假說

-膽堿乙酰轉移酶（CAT）減少/缺乏

-海馬與皮層中樞膽堿能神經元變性、破壞或減少微量元素：鋁或硅免疫慢病毒感染腦外傷鈣離子生長（營養）因子興奮性毒素第34頁/共59頁35病理大體解剖檢查

-大腦皮質萎縮（尤以額、顳葉明顯）組織學檢查

-皮質及皮質下神經元脫失，伴膠質細胞增生及皮質下脫髓鞘

-特征性：細胞外老年斑、細胞內神經元纖維纏結、顆粒空泡變性第35頁/共59頁36生化改變中樞膽堿功能低下：膽堿乙酰轉移酶（CAT）減少/缺乏其他神經遞質系統改變：如DA、NE、5-HT等?淀粉樣蛋白是老年斑重要組成成分之一：主要由于過度磷酸化的Tau蛋白組成神經纖維纏結第36頁/共59頁37臨床表現通常起病于50~60歲，隱襲起病全面性癡呆伴發其他精神癥狀，即癡呆的行為和心理癥狀（Psychologicalandbehavioralsymptomsofdementia,BPSD)：認知、情感、行為、人格神經系統癥狀與體征第37頁/共59頁38臨床表現記憶障礙:早期突出和核心癥狀

-早期主要累及短程記憶,記憶保存和學習新知識困難,不能完成新任務

-似曾相識和舊事如新

-近記憶發展至遠記憶損害

-錯構,虛構

-自知力逐漸喪失第38頁/共59頁39臨床表現視空間和定向障礙:早期癥狀之一

-在熟悉環境中迷路

言語障礙:特定模式

-首先語義學出現障礙:找詞困難,用詞不當,病理性贅述,閱讀和書寫困難

-繼之出現失命名

-錯用詞句,語句顛倒或緘默

第39頁/共59頁40臨床表現失認

-感覺功能正常,但不能認識或鑒別物體

-不能識別物體,地點,面容失用

-理解和運動功能正常,但不能執行運動

-不能完成系列動作

-不能按指令執行可以自發完成的動作,如穿衣第40頁/共59頁41臨床表現智力障礙

-智力包括既往獲得的知識,經驗以及運用這些知識和經驗,解決新問題,形成新概念的能力

-與思維\記憶\注意力密切相關

-全面性衰退:理解\推理\判斷\抽象概括和計算第41頁/共59頁42臨床表現智力障礙

-思維遲鈍緩慢

-抽象邏輯差:不能區分異同,不能分析歸納說話自相矛盾而不能覺察人格改變

-額/顳葉受損常見

-既往人格特點的發展或向另一極端偏離

-懶散\退縮\多疑自私\不負責任\不顧社會規范\性脫抑制

-并非必然出現,精心看護可改善

第42頁/共59頁43臨床表現精神癥狀

-部分繼發于人格改變或認知缺陷

-30%出現妄想,非系統偷竊\被害\貧困\嫉妒

-10%存幻聽,13%存幻視

-40-50%出現歷時短暫的抑郁,情感淡漠,欣快,焦慮和激惹

-方雍生等(1990)報道160例AD早期癥狀,56%病人以功能性精神障礙為主,缺乏明確癡呆癥狀

第43頁/共59頁44臨床表現進食\睡眠\行為障礙

-食欲常減退

-約半數睡眠節律紊亂

-動作重復刻板古怪災難反應

-主觀意識自己智力缺損,卻極力否認,在應激狀況下產生的繼發性激越

第44頁/共59頁45臨床表現神經系統可有肌張力增高,震顫等錐體外系癥狀,也可出現強握等原始反射,晚期可見癲癇發作第45頁/共59頁46病程與預后第一期（早期）：1~3年，以近記憶障礙、學習新知識能力低下、視空間定向障礙、缺乏主動性，生活自理或部分自理

-CT/MRI：正常

-EEG：正常第二期（中期）：2~10年，智能與人格改變日益明顯，出現皮質受損癥狀，如失語、失用和失認，也可出現幻覺和妄想。神經系統可有肌張力增高等錐體外系癥狀。生活部分自理或不能自理

-CT/MRI：正常或腦室擴大，腦溝增寬

-EEG：背景節律緩慢第46頁/共59頁47病程與預后

第三期（后期）：8~12年，呈明顯癡呆狀態，生活完全不能自理，有明顯肌強直、震顫和強握、摸索反射，大小便失禁，可出現癲癇樣發作

-CT/MRI：腦室擴大，腦溝增寬

-EEG：彌漫性慢波預后不良，部分進展較快，最終常因營養不良、肺炎等并發癥或衰竭死亡

第47頁/共59頁48診斷確定癡呆綜合征存在：臨床精神檢查中智能檢查、臨床量表評定，如MMSE、HDS等及韋氏智力測試等病因學診斷：主要是排除性診斷，排除其他所有特異性原因所致癡呆后，如外傷性癡呆、酒精性癡呆、癲癇性癡呆等確診需依賴病理診斷，即腦組織活檢或尸檢第48頁/共59頁49鑒別診斷血管性癡呆與AD抑郁性假性癡呆與AD老年良性健忘癥（BSF）與AD其他

第49頁/共59頁50血管性癡呆與AD的鑒別VDAD起病較急，常有高血壓史隱漸病程波動或階梯惡化進行性緩慢進展早期癥狀神衰綜合征近記憶障礙精神癥狀以記憶障礙為主的全面癡呆局限性癡呆判斷力、自知力較好判斷力、自知力喪失人格改變不明顯有人格改變情感脆弱淡漠或欣快神經系統局限癥狀和體征如早期多無局限性體征病理反射、偏癱CT多發梗塞、腔隙和彌漫性腦皮質萎縮軟化灶Hachinski評分>7<4第50頁/共59頁51老年良性健忘癥（BSF）與ADBSFAD記憶障礙近事記憶受損，對事件的某些細節準確回憶存在困難開始近記憶受損，以后遠記憶同時受損自知力良好，對記憶不好感到負擔或主動求醫，并力圖設法彌補記憶缺陷，以適應正常生活、工作和社交活動無自知力，對記憶障礙泰然處之精神病性癥狀無常見第51頁/共59頁52藥物治療膽堿能前體負荷及促釋放劑

-膽堿和卵磷脂：合成乙酰膽堿的前體

-乙酰膽堿促釋放劑：zacopride,ondansetron為5-HT3選擇性阻滯劑

-其他單胺能及遞質替代藥物：zimeldine,tryptophan能提高5-HT功能第52頁/共59頁53藥物治療抑制膽堿酯酶活性：減少乙酰膽堿降解

-可逆性乙酰膽堿酯酶抑