呼吸機相關性肺炎2013指南第1頁/共30頁一、呼吸機相關性肺炎（Ventilator-associatedpneumoniaVAP）定義及流行病學定義：氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48h后發生的肺炎。撤機、拔管48h內出現的肺炎屬于。流行病學：國外數據：發生率6%-52%，病死率14%-50%，若病原菌是多重耐藥菌或泛耐藥菌，死亡率76%；國內：發生率4.7%-55.8%，病死率19.4%-51.6%。分類：早發VAP，≤4天；晚發VAP≥5天。第2頁/共30頁二、VAP診斷診斷困難，爭議較大第3頁/共30頁㈠臨床診斷：1.胸部X線可見新發生的或進展性的浸潤陰影是VAP常見表現；2.如同時滿足以下至少兩項可考慮診斷：⑴體溫＞38℃或＜36℃⑵外周血白細胞＞10×109/L或＜4×109/L⑶氣管支氣管內出現膿性分泌物需除外ARDS、肺結核、肺栓塞等疾病第4頁/共30頁㈡微生物診斷須在經驗性使用抗生素前留取病原學標本。非侵入性方法：經氣管導管內吸引（endotrachealaspiration,ETA）≥105CFU/ml為陽性閾值侵入性方法：進氣管鏡保護性毛刷（≥103CFU/ml）和經氣管鏡肺泡灌洗（≥104CFU/ml）。氣道分泌物涂片，革蘭氏染色。第5頁/共30頁㈢感染的生物標志物CRPPCT1.3-β-D葡聚糖（BG）半乳甘露聚糖（GM）人可溶性髓系細胞觸發受體（sTREM-1）第6頁/共30頁㈣感染與定植的鑒別分析臨床征象X線病原菌陽性閾值VAP發熱、膿性痰液、發熱新發生或進展性浸潤影超過定植無無改變未超過第7頁/共30頁若細菌濃度低于微生物學診斷標準，仍需結合宿主因素、細菌種屬和抗菌藥物使用情況綜合評估。第8頁/共30頁㈤血培養和胸腔積液的培養血培養對VAP敏感性一般不超過25%，血培養陽性，大部分來自肺外，來自肺內不超過10%。胸腔感染征象則行胸穿。第9頁/共30頁㈥臨床肺部感染評分（CPIS）1.體溫2.外周血白細胞計數3.氣管分泌物情況4.氧合指數（PaO2/FiO2）5.胸部X線示肺部浸潤進展6.氣管吸出物微生物培養2003年Luna等對CPIS修訂，去除第六項，稱簡化CPIS第10頁/共30頁三、預防目前已證實多種預防措施科降低VAP的發病率第11頁/共30頁㈠與器械相關的預防措施1.呼吸機清潔與消毒：呼吸回路、傳感器、內部回路、機器表面按照消毒管理規定和呼吸機的說明規范進行。2.呼吸回路的更換：無需定期更換呼吸回路（1A），除非管路破損或污染需立即更換。3.細菌過濾器：不常規使用（2C）4.吸痰裝置及更換頻率：除非破損或污染，密閉式吸痰裝置無需每日更換（1B）第12頁/共30頁㈡與操作相關的預防措施1.氣管插管路徑與鼻竇炎防治：經鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發病率（1B）應用藥物可預防鼻竇炎，但是不能降低VAP發病率（2C）第13頁/共30頁2.聲門下分泌物引流3.氣管切開的時機4.動力床治療5.抬高床頭使患者半坐臥位6.俯臥位通氣第14頁/共30頁7.腸內營養機械通氣選擇鼻腸管進行營養支持科降低VAP的發病率（2B）8.控制外源性感染：Larson發現21%醫護人員手定植有革蘭氏陰性菌，如肺克、鮑曼、陰溝等；Maki隨機抽查ICU醫護人員手，其中64%定植金黃色葡萄球菌；加強醫護人員手衛生可降低VAP發病率！第15頁/共30頁9.口腔衛生10.呼吸機相關性氣管支氣管炎發熱、膿性分泌物，標本陽性，但無X線改變。第16頁/共30頁㈢藥物預防1.霧化吸入抗菌藥物不常規使用（2C）2.靜脈使用抗菌藥物不常規使用，應考慮細菌耐藥問題。3.選擇性消化道去污染/選擇性口咽部去污染可考慮使用（2B）4.益生菌不建議常規使用來預防第17頁/共30頁㈣集束化方案預防應當實施（1C）第18頁/共30頁四、治療抗菌藥物糖皮質激素理療第19頁/共30頁㈠抗菌藥物治療1.初始經驗性治療原則：⑴給藥時機：臨床診斷為VAP的24小時內開始抗感染治療；第20頁/共30頁⑵藥物選擇：重點考慮以下3各因素：VAP發生的時間？4天內？5天后？本地區（本病區）細菌流行病學監測資料（如病原菌譜及耐藥譜等）患者是否存在多重耐藥（multidrug-resistant，MDR）病原菌感染高危因素，包括：90天內使用抗菌藥物、正在接受免疫抑制治療或存在免疫功能障礙、住院時間5d以上、居住在耐藥菌高發社區或特殊醫療機構。第21頁/共30頁初始經驗性治療藥物選擇可能的病原菌可選藥物早發VAP、不存在或存在低危MDR高危因素肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌抗菌藥物敏感的G-桿菌：肺克、變形、沙雷甲氧西林敏感金葡廣譜青霉素/β-內酰胺酶抑制劑或第二代/第三代頭孢菌素類藥物或喹諾酮類（兒科禁用）或窄譜碳青霉烯類(厄他培南)晚發VAP、存在高MDR感染高危因素上訴病原菌銅綠產ESBL腸桿菌MASA頭孢類或碳青霉烯類或β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑復方制劑考慮G-桿菌耐藥可聯合喹諾酮類或氨基糖甙類G+耐藥選利奈唑胺或穩可信第22頁/共30頁⑶單藥或聯合用藥策略多項RCT及Meta分析對單藥和聯合用藥治療VAP效果及預后進行評估美羅培南與頭孢他啶聯合阿米卡星的比較；頭孢吡肟與頭孢吡肟聯合阿米卡星的比較：第23頁/共30頁結果：對綠膿、鮑曼或MDR，聯合用藥組初始經驗性抗感染治療藥物選擇合理率更高，但兩組病死率及臨床治愈率無顯著差異因此，在初始經驗性治療時選擇單藥治療可減少抗菌藥物使用量及醫療費用，降低藥物不良反應和誘發耐藥菌產生；若考慮病原體為MDR，則聯合用藥。第24頁/共30頁2.目標性治療一旦獲得病原學證據，及時轉為目標性治療；綠膿：頭孢類或碳青霉烯類或β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑或氨基糖甙類鮑曼：含舒巴坦的β-內酰胺類復方制劑或碳青霉烯類或氨基糖甙類產ESBLs腸桿菌：β-內酰胺類復方制劑或碳青霉烯類MASA:利奈唑胺、糖肽類（萬古霉素）第25頁/共30頁經氣管內局部給藥對MDR非發酵類肺部感染，全身抗感染治療無效時，可考慮聯合無話吸入氨基糖甙類藥物治療（2C）第2