含鈣結石草酸鈣結石磷酸鈣結石類第1頁/共25頁含鈣結石中草酸鈣結石是最常見的結石，在泌尿系結石中占70-80%，可以是單獨的草酸鈣，也可以和其他鈣鹽共同組成。其飲食的限制包括蛋白質、鈉鹽、精制糖、脂肪與纖維質的調整等。國外有學者對10617份尿結石作紅外光譜分析，發現86％結石有草酸鈣，80％有磷酸鈣，鈣攝入和尿鈣呈線性關系，故認為攝入鈣增加則增加腎結石形成的危險性。第2頁/共25頁然而現已證實，普遍推薦的限制飲食中鈣含量的做法，不但不能減少反而會增加腎結石的發生。低鈣飲食可促進腸道草酸鹽的吸收和引起高草酸尿，從而促進尿結石形成。給尿結石患者低鈣飲食，可能比正常鈣飲食危害性更大。第3頁/共25頁限制鈣的攝入可刺激維生素D3的分泌，促進骨重吸收，增加尿鈣排泄，增加尿結石形成的危險性。高尿鈣分為3型：I型為非飲食依賴性；II型為飲食依賴性；III型為繼發于腎磷漏性。第4頁/共25頁限制飲食鈣能降低尿鈣者，僅見于I型和II型吸收性高尿鈣者，且僅II型可達正常范圍。因此，低鈣飲食僅可使II型吸收性高尿鈣者尿鈣降低，而且還必須伴以低草酸飲食，以免繼發高草酸尿。限制飲食鈣不宜用于其他型的高尿鈣者，II型高尿鈣癥患者每天鈣建議攝取量為400-600毫克，勿低于400毫克，否則會造成負鈣平衡；也不要超過1克，以免促進結石的形成。第5頁/共25頁預防知識(一)增加液體的攝入1、維持足夠的飲水是每天的飲水量在2.5-3.0L以上，使每天的尿量維持在2.5L以上，兒童的飲水量為1.5L/m2〔體表面積)，使尿液清亮無色或微黃為宜。當出汗過多或者消化液丟失時，要相應增加飲水量。為了能夠達到維持可靠的尿液稀釋度，推薦尿石癥患者在家中測量尿比重，使尿的比重低于1.010為宜，以便達到維持可靠的尿液稀釋度，因為單純依靠推薦的飲水量有時難以達到所需要的尿液稀釋程度。第6頁/共25頁2、合理選擇液體的種類。專家建議，攝入液體的一半為水，另一半患者可以自己選擇。一般認為以草酸含量少的非乳品液體為宜。飲料的性質與結石形成的風險間也有明顯的關系。第7頁/共25頁研究發現尿路結石形成的危險性隨攝入不同種類的飲料而有所不同。通過多變量分析，發現腎結石發展的危險性在每日攝入8盎司的下列飲料中分別下降的百分比為：含咖啡因的咖啡10%、不含咖啡因的咖啡10%、茶14%、啤酒21%和葡萄酒39%，而在每日攝入8盎司（1盎司約等于30毫升）的蘋果汁和葡萄汁后，危險性分別增加35%和37%。其他的一些飲料對腎結石形成的影響沒有顯著意義，如水、脫脂或低脂牛奶、橘子汁、番茄汁、檸檬水、含咖啡因可樂飲料、不含咖啡因可樂飲料、含咖啡因可樂飲料的飲食、不含咖啡因可樂飲料的飲食、非可樂蘇打水、非可樂蘇打水的飲食及烈酒等。第8頁/共25頁總而言之，要預防尿路結石復發，應盡量避免過多飲用咖啡因、紅茶、葡萄汁和蘋果汁以及可樂，推薦多喝橙汁、酸果蔓汁和檸檬水。第9頁/共25頁3、合理分配飲水時間。尿石癥患者在上午和晚上，由于尿量減少、尿流緩慢、尿液中的草酸鈣飽和水平相對較高，鈣和草酸與鎂和枸櫞酸的比例失調最為明顯，尿石癥形成的危險性最大。因此，建議尿石癥患者在這些時間段內特別注意多飲水。尤其在晚上睡眠時，起床排尿兩次是很必要的，然后喝水，每次喝水的量必須超過尿量。建議每天餐間，就餐時和夜間排尿時均各飲250m1無奶液體。第10頁/共25頁(二)飲食調節1、飲食鈣的含量。高鈣尿癥與腎結石的形成和骨質疏松密切相關。限制飲食中鈣鹽的攝人可減少尿鈣排泄，特別是對高鈣尿患者更為明顯。因此以前認為，限制飲食中鈣鹽含量可作為預防結石復發的主要措施。正常范圍或者適當程度的高鈣飲食對于預防草酸鈣結石的復發具有臨床治療的價值。Borghi等報道，攝入正常鈣質含量的飲食、限制動物蛋白和鈉鹽的攝入比傳統的低鈣飲食具有更好的預防結石復發的作用。第11頁/共25頁但是，飲食含鈣以外的補鈣對于結石的預防可能不利，不加控制的高鈣飲食會增加尿液的過飽和水平。推薦多食用乳制品(牛奶、干酪、酸乳酪等)、豆腐、小魚等食品。推薦成人鈣的攝入量為800-1000mg/d(20-25mmol)。低鈣飲食適用于吸收性高鈣尿癥患者。除了吸收性高鈣尿癥患者以外，不推薦限鈣飲食。第12頁/共25頁2、限制飲食中草酸的攝入。雖然僅有10%-20%的尿液草酸來源于飲食，但是，大量攝人富含草酸的食物以后，尿液中的草酸排泄量會明顯增加。因此，草酸鈣結石患者尤其是高草酸尿癥的患者應該避免攝入諸如甘藍、杏仁、花生、甜菜、歐芹、菠菜、大黃、紅茶和可可粉等富含草酸的食物，對于預防含鈣尿路結石的形成是很有利的。第13頁/共25頁低鈣飲食會促進腸道對草酸鹽的吸收，并增加尿液草酸鹽的排泄。在低鈣飲食的情況下，飲食鈣的含量以15-20mmol/d的幅度逐漸增加時，尿液草酸鹽的排泄量逐漸減少。補鈣對于減少腸道草酸鹽的吸收是有利的，然而，并非對所有的結石患者都適用，僅適用于腸源性高草酸尿癥患者。維生素C和維生素D都可能有促進尿液草酸鹽排泄的作用，限制草酸鹽的攝入適用于高草酸尿癥(>0.45mmol/24h或0.30mmol/16h）的患者。第14頁/共25頁常見的富含草酸鹽的食物有(mg草酸/100g)：大黃(530)、菠菜(570)、可可(625)、茶葉(375-1450)和堅果(200-600)。在正常情況下，攝入大劑量的維生素C不會導致尿草酸排泄增加。然而有些個體維生素C轉變成草酸的作用增強，因此對于復發性草酸鈣結石患者，特別是尿草酸增高的個體，要避免攝入過多的維生素C，補充的維生素C應少于1000mg/d。低草酸飲食可使尿草酸排泄降低，但由于該類飲食非常乏味，很少有患者能長期堅持。第15頁/共25頁3、限制鈉鹽的攝入。因為鈉和鈣重吸收的部位相同，均在遠曲小管、近端腎單位、髓袢升支粗段和遠端腎單位。因此尿鈉與尿鈣排泄之間有密切的聯系。高鈉飲食會導致尿鈉增多，尿鈉增多將導致尿鈣的重吸收增加，隨之產生高鈣尿癥。有報道，高鈣飲食結合限制草酸、蛋白質和鈉鹽的飲食可以減少尿鈣的排泄。但迄今為止，還沒有單獨限鈉預防尿路結石的隨機對照的研究，建議每天鈉的攝入量應少于2g。第16頁/共25頁4、限制蛋白質的過量攝入。流行病學調查發現，蛋自質攝入量高的人群腎結石的發病率較高。低糖類和高動物蛋白飲食與結石的形成有關。目前已有資料證實動物蛋白是誘發含鈣結石形成的一個重要的危險因素。限制蛋白質的攝入尤其適用于預防復發性草酸鈣結石。一般來說，提倡平衡飲食而應避免過量攝入動物蛋白，推薦攝入營養均衡的飲食，保持早、中、晚三餐營養的均衡性非常重要。避免過量攝入動物蛋白質，動物蛋白質的攝入量應該限制在150g/d以內，其中，復發性結石患者蛋白質不應該超過80g/d。第17頁/共25頁5、增加水果和蔬菜的攝入。飲食中水果和蔬菜的攝入可以稀釋尿液中的成石危險，但并不影響尿鉀和尿枸櫞酸的濃度。因此，可以預防低枸櫞酸尿癥患者的結石復發。第18頁/共25頁6、增加粗糧及纖維素飲食。米糠可以減少尿鈣的排泄，降低尿路結石的復發率。推薦尿路結石患者增加粗糧及纖維素飲食，但要避免諸如小麥和麥麩等富含草酸的纖維素食物。第19頁/共25頁7、減少維生素C的攝入。維生素C能夠自然轉化而形成草酸。服用維生素C后尿草酸的排泄顯著增加，結石患者形成草酸鈣結晶的危險程度相應增加。但攝入4g/d的維生素C并不增加尿路結石形成的風險。盡管目前還沒有資料表明大劑量的維生素C攝入與草酸鈣結石的復發有關，但是，復發性草酸鈣結石患者不應該攝入大劑量的維生素C。推薦他們維生素C的攝入不超過1000mg/d。第20頁/共25頁8、限制高尿酸飲食。伴高尿酸尿癥的草酸鈣結石患者應避免高尿酸飲食，推薦食物中尿酸的攝入量少于500mg/d。富含尿酸的食物有(mg尿酸/100g)：小牛胸腺(900)，肝臟(260-360)，腎臟(210-255)，家禽皮(300)，帶皮的鯡魚、沙丁魚、西鯡魚(260-500)。第21頁/共25頁9、減肥。最近的研究表明，過度肥胖是結石形成的決定性因素之一。Siener等分析了527例原發性草酸鈣結石患者和他們體重的關系，發現有59.2%的男性和43.9%的女性有過度肥胖。這些患者的BMI和尿尿酸、尿鈉、尿磷和尿銨成明顯的正相關，而和尿的pH成負相關，超重和肥胖的男性比超重的女性更容易患尿路結石。推薦尿路結石患者保持合適的BMI(18-25kg/m2)。此外，精神壓力大和缺少體育運動