關于麻醉醫生非技術性技能第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日外院病例病例一：一個主治醫師帶一個研究生作一臺全麻，該病人是主治醫的好友，主治醫師忙著和病人聊天，研究生也認為上級醫生老早就入手術室，上好血壓，脈氧，心電，必定檢查過麻醉機，最后由于兩人都疏忽檢查麻醉機，上完肌松，才發現麻醉機鈉石灰罐，不見了。……病例二:某天夜班，一例急診常規準備丙泊酚和瑞芬太尼準備行雙通道把控輸注誘導，各項準備完畢后，主治醫師和住院醫師一起麻醉誘導，行雙通道藥物輸注，同時給肌松藥，隨著誘導的開始，患者的心率急速變慢，因來不及給阿托品最終心臟驟停。第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日病例三:芬太尼當成丁卡因作了喉麻……第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日病例四:氣管固定帶卡住氣管導管的氣囊通道……第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日目的第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日這些事例常常都是人為失誤引發的麻醉安全事件，借此機會和大家一起探討一下麻醉安全與人為失誤的關系以及如何降低人為失誤的發生率等問題。麻醉科的醫療安全是科室工作的基礎性工作，同時也是科室工作圓滿完成的標志之一，同時也是各級領導對麻醉科全體一線醫師的期望。麻醉工作的安全是不言而喻的，在科室的所有成員的心里也應該是非常清楚的一個常識。下面就談一談現階段麻醉事故的一些特點（強調現階段，是頂對過去，麻醉技術設備藥物等水平低下而言）第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日麻醉事故現階段特點第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日1，少見。在以前麻醉認為是危險的，主要原因是設備、技術、藥物、麻醉條件不足引起的，麻醉的死亡率可達1/1000甚至更高，近些年來，隨著麻醉學科的發展和麻醉技術、藥物、設備的進步，麻醉的死亡率大大降低了，西方國家已經降至1/200000到1/300000的水平。中國由于各地區麻醉水平發展非常非常不勻稱，2008年中華醫學會一致通過決定，中國麻醉的首要任務是將我國的麻醉死亡率降至1/10000以下。如果對于我們醫院，一年大致5000臺麻醉，如果出現一例死亡，則未能達到國家水平。總體來說，麻醉死亡可以說是“萬一”的事，或者說麻醉的風險可能比橫穿馬路危險性更小。第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日2，一旦發生后果嚴重。麻醉事故一旦出現，非死即殘，不僅會給病人及家屬帶來嚴重傷害，在當今醫療條件下，醫生、科室、醫院都可能面對很嚴重的麻煩。除了打官司、鑒定、協商、賠錢、追究責任外，還影響醫生工作的信心、影響科室的聲譽、破壞醫院的形象。可以說是從醫中最為麻煩的事情。3，麻醉事故常與人為失誤有關。麻醉事故中人為失誤占比率各地有所不同，基本一致認為人為失誤占70-80%。澳大利亞麻醉事故監測數據分析了2000例麻醉事故，顯示了下例12種常見的相關因素。其中與人為因素相關的占80%。第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日4，通常都不是困難麻醉的病例。現階段麻醉技術已經發展到相當的程度，從胎兒到壽星級老人，從心臟到大腦的任何部位都可以行麻醉及外科手術，與以往不同，現階段卻常常不是因為麻醉難度大而導致患者麻醉死亡，死亡也通常是普通手術，普通病例的病人。從以往死亡病歷可以看出……原因1；困難病歷家屬有心理準備，2：麻醉醫生更加小心3：普通病歷涉及面較廣。4通常與人為失誤有關。第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日5，麻醉事故發生后真正的原因通常不盡明了。麻醉事故醫生面對的壓力大、人為失誤的責任事故的后果嚴重，通常當事人不愿意或者盡量選擇與自已責任較輕的解釋，非常常見，比如病人自身的原因……，其它科的醫生的原因……，其它醫生的原因……，藥物的原因……如何病人出現死亡，通常只剩下一具不愿意解剖的尸體和一張證據不足的麻醉記錄單（你懂的）原因不明是常見的事。（其實這樣解釋是可以理解的，設身處地地考慮，我們也會一樣的地解釋的），但無論如何，70-80%人為失誤是免不了的事實。第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日麻醉安全不良事件的分級第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日三：麻醉安全不良事件的分級：四級（按發生的后果分級）1，Ⅰ級，安全隱患，未發生，但存在危險隱患2，Ⅱ級，未遂先兆，已發生，但未對患者造成任何傷害3，Ⅲ級，輕微事故，已發生，對患者造成傷害，但無醫療投拆或糾紛4，Ⅳ級，麻醉事故，已發生，對患者造成傷害，已形成醫療投拆或糾紛第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日麻醉醫生為什么會有人為失誤？麻醉醫生的工作類似于飛行員、航空管制員、核電廠操作員、消防隊長、戰斗坦克指揮官，多數情況下平順，無事，一旦責任心不強，加之防御系統崩潰，則可能出現災難性的后果。第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日海恩法則每一起嚴重事故的背后，必然有30次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。海恩法則強調兩點：一是事故的發生是量的積累的結果；二是再好的技術，再完美的規章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質和責任心，任何安全事故都是可以預防的。只要我們重視事故隱患、減少未遂先兆、避免輕微事故、就可以杜絕麻醉事故第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日規章制度1：規章制度，包括明文規定的制度、科室通常的醫療規范、既定的操作技術常規等。一般我們認為就是科室老師“教的作法”這些醫療常規通常1：是科室幾十年建設的經驗積累的精華，2：是廣大科室同仁外出開會學習，進修，不斷改進的成果3：是對本科室、外院、書本麻醉安全事件的總結與分析的成果，4：是經過臨床麻醉實踐檢驗的具有安全性較高的一般常規。而有些醫院麻醉科無統一規章制度可循，領導不管或者執行力不足，麻醉醫生各管各的，隨心所欲，認為想怎么麻就怎么麻，只要不出事就行，今天突發奇想，明天異想天開，后天試試某人的方法，卻常常不能顧及到新事物的風險（三明二院第四起麻醉事故……熟人……），發生麻醉事故的概率就大大增加。科室良好的診療常規是麻醉安全的根本，也是最重要的“軟實力”。當然科室規章追求大同，也不可能要求每個麻醉醫生完全一樣，同時科室規章制度是一個開放性的系統，隨時可能準備升級和改進。第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日硬件設備2：硬件設備，良好的麻醉設備、藥品、器械管理是安全的重要保障，硬件設備存在安全隱患，有可能給人為失誤創造溫床，如何盡量減少科室硬件系統的正常、合理、安全是科室領導最為操心的事，也應該是全體科室醫生共同的責任。我舉幾個例子：1，OHMEDA麻醉機的給氧口的問題……2麻醉車上阿托品與腎上腺素過近的問題……3：除顫器放置位置不固定的問題……全體人員在平時工作中應該及時地發現安全隱患，并匯報至領導加以更為完善地改進。第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日人員管理3：人員管理。包括麻醉醫生的臨床培訓，技能鑒定，工作中更重要的是工作安排，人員休息與工作，強度與長度，能力、年資、經驗的醫生如何良好搭配，以達到麻醉科運行最安全，最高效的動作狀態。人員管理不良也可以導致麻醉安全事件，比如，（三明二院第三起安全事件）三個錯誤1，低年資單獨完成難度較高的麻醉，2，一夜疲憊后未休息繼續麻醉，3排班者未考慮重大事件對麻醉醫生的心理的影響。第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日交流溝通1，與患者溝通不良。與患者家屬溝通可以獲得更多的信任，和對麻醉風險的理解，麻醉醫生因為手術較忙，與患者及家屬溝通不良或者不完全比比皆是，其實也是一個安全隱患。一些醫生報怨病號及家屬聽不懂普通話，溝通不良，這個其實不能怪患者，而應該怪醫生聽不懂本地話，說不來本地話，建議麻醉醫生應該盡可能的學習本地說的一些常用的麻醉相關用語，以便能與患者溝通，更好的了解患者需要和感受（與患者溝通能力是一項重要的非技術技能），不僅可以減少麻醉的事故的發生率，也可以提高服務質量。第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日2，與外科醫生溝通不良，一臺手術離不開外科醫生，同樣也離不開麻醉醫生，與外科醫生溝通，1：術前了解手術方式，手術體位，出血量，術中可能出現的狀況，以及患者的特殊情況，可以使我們的麻醉心理有數，不會上臺后手忙腳亂，2：術中麻醉醫生可以主動與外科醫生溝通，了解手術步驟，大致出血情況，手術結束時間，是否更改手術方案，與告知生命征相關的重要手術步驟需要提示麻醉醫生等等，良好的相互溝通可以使術中的麻醉管理更加完美的同時，也可以預先提示一些麻醉事故發生的癥象。比如，外科醫生發現血液變黑了……與外科醫生的溝通要足，要有信任的良好關系，要確實為保障病人生起到至關重要的作用。術后與外科醫生的交流也很重要，可以評定麻醉的質量，有無需改進之處等。第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日3，與護理人員交流是同樣重要的。護理隊伍是我們堅強姐妹戰友，她們的工作是非常重要的，護士的良好配合是完成安全地完成麻醉和手術不可缺少助手，首先要尊重她們的工作，其次要保持良好的信任和溝通，要充分利用護士的協助作用。護理同志可以協助麻醉工作，增加人員，減少風險（在出現危急的時候，叫人的工作也是非常重要的）也會發現一些不正常的征象及時向麻醉醫生輸入麻醉安全相關的信息，及時的發現異常情況。第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日4，麻醉科醫生之間的交流更為重要，良好的交流不僅可以使科室工作運轉更為流暢，提高工作的效率，增進團隊的良好氣氛，而且可以增加麻醉的安全性。例如前面的一個病歷：醫生甲與研究生一起作一臺全麻，病人為醫生甲的熟人……（又是熟人）同一臺的麻醉醫生，高年資主治醫師要對麻醉的全過程全面責任，主動詢問整個手術麻醉的情況，多問如手術作到哪兒了、出血多少、還需要多久、一般生命調控得如何，別只是轉一圈，看看沒有什么事就走了，而低年資的醫生也應該要主動地匯報一些可能特殊的情況。常出現的情況是1，這個問題我可以解決，小事情不需要匯報，報告了有可能反而被批評。2上級醫生情況病情了解沒有我清楚，水平好象也就那樣，懶得跟他溝通。3，麻醉平順的時候盲目自信，武斷，固執，好表現自已，匯報怕別人說他不行，過份在乎自已的“水平”，遇到一些險情，又怕上級醫生批評，能不說就不說，或者避重就輕，導致問題越來越嚴重，至不可收拾的局面。與其它的醫生同樣要保留良好溝通，在主任統一日程安排下，既明確職責，又相互協作，保持良好的溝通，建立融洽、信任、和諧的的同事關系對科室提高整體抵制麻醉風險，麻醉事故是有非常重要的意義的。第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日（四），個體因素與心理因素大量的麻醉事故統計資料充分證明了人不僅是安全系統中最為活躍的因素，也是最難以控制的因素。也就是說，麻醉醫生的自身素質與責任心在預防麻醉安全事件中起到了至關重要的重作用，同時也是導致安全事件最為常見的原因。每個麻醉醫生的內在素質都不盡相同，教育培訓、文化背景、工作經歷、自控能力、判斷能力、性格各異。這些決定了對待同一事件可能采用不用的行為方式。我們科有這以多醫生，每個人有不良的個體因素和心理因素。第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日五，麻醉中人為失誤產生的具體原因1，不進行術前訪視或者訪視不認真。很多醫院麻醉科不去術前看病人，這是錯誤的（有可能與麻醉無禁忌論有關）我們麻醉科必須保持這個傳統。（術前訪視的意義就不多說了）但更多的問題可能是不重視術前訪視，訪視不認真，敷衍了事，未發現患者的與麻醉相關的重要特點，遇到特殊情況不與上級醫生溝通等問題。第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日2，麻醉實施中工作態度不嚴謹。由于安全事故發生是帶有偶然性和隨機性，有時采用不安全的行為，也不會發生事故，而采用安全的行為時要付出較多的勞動較高的代價，這個會使人產生僥幸心理，在實際工作中，一些人常有漏掉工作程序、違章等惡習，容易引發事故。比如：硬膜外實驗劑量的問題……問試驗劑量打了沒有，答，硬膜的層次很清楚，而且回抽沒有發現腦脊液。再比如：氣管插管后雙肺聽診的問題，問兩肺聽診了嗎，答：我確定在氣管內，因為我是看著氣管導管進入聲門的……等等，還有非常多。按嚴謹地按規程操作是麻醉醫生的基本要求，是一個正規的專業的麻醉醫生基本素質第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日3，時間短，匆忙做事。外科催促，大量急診，接臺較多，工作節奏被打亂常常造成勿忙做事。忙中出錯這個是常見的造成麻醉差錯的原因。忙亂有可能造成技術技能發揮失常，比如……把芬太尼當成丁卡因注入氣管。……解決忙亂的問題，除了平時加強訓練外，鍛煉對工作的節奏的把握外，必要求助他人幫助或者向領導匯報（注意依靠團隊力量，而不是個人英雄主義），或者適當控制接臺的速度，畢竟安全是第一的。第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日4，疲勞或者缺乏睡眠。除了疲勞，困乏外，還有堵氣、酒醉、急躁、煩悶等狀態不良都可能增加失誤的概率。麻醉工作有點兒象開車、更象開飛機，起飛、降落、所以當你要工作時，要養成一個習慣，問自已是否狀態良好？5，交流不當，這一點就不再重復了。6，缺乏判斷或判斷不準確。從麻醉技術層面，誰都知道氣管導管脫落應該馬上接上，心跳驟停應該立即行心肺腦復蘇，但是氣管導管接口脫落未發現，導致心跳驟停、心跳驟停未發現，未及時地進行心肺復蘇，在麻醉行業中比比皆是，決定麻醉成敗，避免災難性的事件往往是由非技術技能決定的。第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日7，麻醉醫生的生理因素。每個人都有不同的生理特點，隨著麻醉科的不斷壯大，人員越來越多，麻醉醫生生理越來越繁雜。對于麻醉工作來說，既要有準確快速的操作，又要有持之以恒的耐性，還要有迅速有效的應變能力，對人的要求很高。不良生理因素：1，視覺受限。將氣管導管的連接部位等重要部位的視線調整好，全面動員聽覺，嗅覺，觸覺等，尤其在忙于文書工作和出現一些問題的時候。2。記憶能力有限。年青醫生應該記住盡可能多地記住重點的事物，忘記的應該多詢問其它的同事，3，注意力具有局限性。應一張一弛，文武之道。知道麻醉時的關注力與手術步驟節奏相吻合，把重點的精力放在誘導，蘇醒，和重要的操作步驟上，平穩的時候保持精力的必要的緊張程度，但心中始終要有病人目前的狀態。4，反應能力有限，沒有一個醫生天生就有良好的反應能力和應變能力，醫生們應該重點培養良好的應變能力，切莫遇到緊急情況，過度緊張或者麻木不仁。5，抵抗不良情緒的能力有限，比如被領導批評了或者由于近日工作中失誤過，就影響了工作的情緒導致臨床技能不能正常發揮第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日臨床麻醉中人為失誤的控制與預防策略莫菲定律告訴我們麻醉工作中發生失誤不可避免，海恩法則告訴我們麻醉工作中的失誤還有一定規律可循的。那么有哪些是麻醉工作中人為失誤的控制與預防策略呢第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日1，瑞士奶酪模型。見圖，在麻醉科的工作中，總有很多預防麻醉事故的措施，類似于分