化膿性腦膜炎6第1頁/共49頁2概述概念化膿性腦膜炎是小兒時期常見的由各種化膿性細菌所致的中樞神經系統感染性疾病第2頁/共49頁3病因1、常見病原（pathogens）及與年齡的關系

肺炎鏈球菌（pneumococcus）

腦膜炎球菌（meningococcus）

流感嗜血桿菌（haemophilusinfluenzae）——最常見，占2/3

金黃色葡萄球菌（staphylococcusaureus）

革蘭氏陰性桿菌大腸桿菌（escherichiacoli）——<2月幼嬰和免疫缺陷者多見第3頁/共49頁4CSFGramstain流感嗜血桿菌Streppneumoniae肺炎鏈球菌腦膜炎球菌第4頁/共49頁51、機體的免疫狀態營養不良（重度）、惡性腫瘤（白血病）、先天免疫缺陷、長期應用激素條件致病菌2、有否先天發育畸形脊柱裂、脊膜膨出、鼻竇漏、皮膚竇道3、醫源性：腦外科手術、腰穿等病因第5頁/共49頁6為什么化腦在兒童特別是嬰幼兒的發病率遠比成人高？嬰幼兒期的機體免疫功能普遍較薄弱，缺乏特異性抗體，易感的機會較多；屏障機制差（血腦屏障）在敗血癥的基礎上產生腦膜炎的機會較多；先天發育畸形在兒童期即表現出來。第6頁/共49頁7發病機制（細菌侵入途經）臨近組織器官感染呼吸道、皮膚粘膜、臍部、消化道血液（菌血癥）血腦屏障腦膜腦膜炎腦實質炎顱神經炎腦室膜炎中耳炎、乳突炎直接途徑顱腦外傷及手術、腦脊膜膨出、皮膚竇道第7頁/共49頁8病理pathology細菌毒素、炎癥細胞因子作用于：部位：蛛網膜、軟腦膜和表層腦組織、腦室管膜、腦脈絡膜性質：炎癥性血管充血，中性粒浸潤，纖維素滲出血管源性和細胞毒性腦水腫血管壁壞死——灶狀出血閉塞性小血管炎——灶狀腦梗塞第8頁/共49頁9臨床表現(clinicalmanifestation)發病年齡90%化腦年齡在5歲以下，1歲以下為發病高峰季節

肺炎鏈球菌冬春多見，腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌春秋

多見起病情況急性起病，病前有數日上呼吸道或胃腸道感染病史第9頁/共49頁10臨床表現(clinicalmanifestation)年長兒典型臨床表現癥狀感染和腦功能障礙高熱煩躁不安皮膚瘀點瘀斑

進行性意識障礙反復驚厥體征腦膜刺激征顱壓增高癥狀頭痛、嘔吐、前囟飽滿張力增高、頭圍增大，腦疝時

呼吸不規則、瞳孔不等大

體征前囟膨隆、顱縫增寬、球結膜水腫、視乳頭水腫等頸項強直克氏征陽性布氏征陽性第10頁/共49頁11腦膜炎頸項強直、布氏征陽性第11頁/共49頁12臨床表現(clinicalmanifestation)嬰幼兒起病隱匿

缺乏典型癥狀和體征

（顱內壓增高腦膜刺激征不明顯）體溫可高可低，體溫不升驚厥不典型面部、肢體局灶或多灶性抽動、

局部或全身性肌陣攣體征

顱內壓增高表現不明顯

前囟飽滿或緊張，顱縫增寬、分離

腦膜刺激征不明顯僅表現為激惹第12頁/共49頁13流行性腦脊髓膜炎的瘀斑第13頁/共49頁14流行性腦脊髓膜炎的瘀斑第14頁/共49頁15腰椎穿刺第15頁/共49頁16并發癥及后遺癥硬膜下積液腦室管膜炎抗利尿激素異常分泌綜合征腦積水腦膿腫癲癇、智力低下、聽力損傷、視力障礙第16頁/共49頁17并發癥及后遺癥硬膜下積液

發生率85-90%15-45%有癥狀抗生素治療48-72h后，腦脊液已好轉，發熱仍不退或退后又復生，顱內壓增高的癥狀硬膜下穿刺＞2ml，蛋白定量＞400mg/L（確診依據）頭顱B超、CT和MRI可協助診斷原因炎癥，血漿滲出/橋靜脈炎性栓塞，滲出、出血第17頁/共49頁18并發癥及后遺癥硬膜下積液MRI第18頁/共49頁19并發癥及后遺癥腦室管膜炎（主要見于延誤治療的新生兒、小嬰兒）持續發熱、反復抽搐、意識障礙不改善腦室液培養細菌與腦脊液相同腦室液細胞數≥50*106/L，中性粒細胞為主

糖定量＜1.68mmol/L，蛋白含量＞400mg/L（確診依據）頭顱B超，CT第19頁/共49頁20并發癥及后遺癥抗利尿激素異常分泌綜合征：下丘腦受累→抗利尿激素分泌過多→水儲留→低鈉血癥血鈉<120meq/L：食欲減退,惡心,嘔吐,煩躁血鈉<110meq/L：昏迷,驚厥第20頁/共49頁21并發癥及后遺癥腦積水多見于肺炎鏈球菌流感桿菌腦膜炎多見于新生兒和小嬰兒第21頁/共49頁22腦積水腦脊液循環:CSF由側腦室脈絡膜叢產生→側腦室→左右室間孔---三腦室

→中腦導水管-四腦室→正中孔、外側孔-蛛網膜下腔→蛛網膜顆粒回吸收→硬膜腔竇（主要是上失狀竇）--頸內靜脈。1、梗阻性腦積水：炎癥滲出物粘連堵塞腦室內流出通道，如導水管、第四腦室外側孔或正中孔的狹窄處引起的腦積水。2、交通性腦積水：大腦表面蛛網膜因炎癥發生粘連、萎縮，影響腦脊液的回收-導致交通性腦積水。第22頁/共49頁23腦積水梗阻性腦積水：（阻塞發生在第四腦室出口以前（包括第四腦室出口）炎癥滲出物粘連堵塞腦室內流出通道，如導水管、第四腦室孔或正中孔的狹窄處引起的腦積水。交通性腦積水：腦脊液在腦表面的吸收受阻；

大腦表面蛛網膜因炎癥發生粘連、萎縮-影響腦脊液的吸收-交通性腦積水。

第23頁/共49頁24診斷與鑒別診斷

diagnoseanddifferentialdiagnose早期診斷是治療成功與否的關鍵急性發熱反復驚厥、顱高壓表現、腦膜刺激征腦脊液檢查確診腦脊液/血培養、特異性免疫學確定病原影像學：明確病變范圍和并發癥第24頁/共49頁25實驗室檢查laboratoryexamination血象

WBC升高，以中性粒細胞為主腦脊液檢查

腰椎穿刺腦脊液檢查為確診依據

壓力↑↑

外觀混濁

常規WBC↑（≥1000，20%＜250）N↑

生化Pro↑↑Glu↓↓（＜血糖50%）第25頁/共49頁26實驗室檢查laboratoryexamination細菌學檢查

涂片腦脊液、皮膚瘀點瘀斑涂片革蘭染色找細菌

發現細菌重要而簡便的方法

培養咽拭、血、腦脊液等特殊檢查

腦脊液

免疫球蛋白測定

乳膠凝聚試驗檢測細菌抗原

酵學檢查LDHADA第26頁/共49頁27腦膜炎球菌腦脊液第27頁/共49頁28抗酸染色粉紅色抗酸桿菌第28頁/共49頁29肺炎鏈球菌第29頁/共49頁30診斷與鑒別診斷結核性腦膜炎病毒性腦膜炎隱球菌性腦膜炎第30頁/共49頁31鑒別診斷之一：結核性腦膜炎結核性腦膜炎呈亞急性起?。壕哂薪Y核接觸史、PPD陽轉或肺部等其他部位結核病灶者支持結核診斷。腦脊液外觀呈毛玻璃樣，白細胞數多<500×106/L，分類淋巴為主，腦脊液薄膜涂片抗酸染色和結核菌培養可幫助診斷確立。第31頁/共49頁32鑒別診斷化膿性腦膜炎結核性腦膜炎第32頁/共49頁33鑒別診斷之二：病毒性腦炎臨床表現與化腦相似感染中毒及神經系統癥狀均比化腦輕病程自限，<2周腦脊液清亮，白細胞數0至數百×106/L，淋巴為主，糖含量正常。腦脊液中特異性抗體和病毒分離有助診斷。第33頁/共49頁34鑒別診斷之三：隱球菌性腦膜炎臨床和腦脊液改變與結核性腦膜炎相似病情進展可能更緩慢頭痛等顱壓增高表現更持續和嚴重腦脊液涂片墨汁染色和培養找到致病真菌。第34頁/共49頁35鑒別診斷differentialdiagnosis

化膿性病毒性結核性隱球菌起病急性急性亞急性緩起中毒征重較輕重較輕CNS征重較輕顱N損傷頭痛顯著病情進展快快較快/緩緩慢病史R/E感染前驅癥TB接觸飼養鴿子第35頁/共49頁36腦脊液改變特點壓力白細胞蛋白糖涂片等其它化膿性不同程度↑數百-數千，多核為主↑或明顯↑明顯↓G染色見致病菌結核性不同程度↑數十-數百，淋巴為主↑或明顯↑明顯↓↓抗酸染色結核菌氯化物↓↓ADA↑病毒性不同程度↑正常-數百，淋巴為主正常或輕度↑正常特異Ab+隱球菌高或很高數十-數百，淋巴為主↑或明顯↑明顯↓墨汁染色隱球菌第36頁/共49頁37強調：早期診斷、及時、合理治療（一）控制感染：關鍵在抗菌素的選用原則1.針對病原菌選擇

2.選擇易透入CSF之殺菌劑

3.早期、足量、靜脈給藥，療程足夠治療第37頁/共49頁38治療：抗菌素的選用病原菌未明確者：選用對肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌與流感嗜血桿菌均有效的抗菌素：頭孢三代抗菌素：頭孢三嗪（頭孢曲松）100mg/kg·d

頭孢噻肟100mg/kg·d可以聯合使用萬古霉素40mg/Kg·d或氯霉素50-100mg/Kg·d第38頁/共49頁39治療：抗菌素的選用已知病原菌：肺炎球菌：青霉素（敏感者）：20-80萬U/Kg·d

或以上方案（對青霉素耐藥者）流感桿菌：氨芐青（敏感菌株）200mg/Kg·d氯霉素或三代頭孢（耐藥菌株）

金黃色葡萄球菌：乙氧奈青霉素（nafcillin）萬古霉素或利福平大腸桿菌：三代頭孢氯霉素或氯霉素第39頁/共49頁40治療：抗菌素的療程肺炎球菌和流感嗜血桿菌：靜脈點滴10-14天腦膜炎球菌：靜脈點滴7天金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎：>21天

第40頁/共49頁41治療treatment抗生素選擇早期經驗性治療三代頭孢+萬古霉素肺炎球菌腦膜炎氨芐青霉素、（氯霉素）、三代頭孢菌素、青霉素萬古霉素療程

10-14天流感桿菌腦膜炎氨芐西林、氯霉素、三代頭孢菌素療程2周葡萄球菌腦膜炎耐酶青霉素、頭孢菌素、萬古霉素療程3-4周大腸桿菌腦膜炎哌拉西林、氨基糖苷類或/及三代頭孢菌素療程4周治療48-72小時復查腦脊液以確定抗生素經驗性治療的效果，決定下一步治療第41頁/共49頁42治療treatment其他治療腎上腺皮質激素：減輕炎癥反應、降低顱內壓、減少粘連對癥治療

降溫

降顱壓20%甘露醇、遺尿

止痙魯米那、安定、丙戊酸支持治療：營養、丙種球蛋白維持水電解質酸堿