剖宮產后出血第1頁/共39頁剖宮產術后晚期出血的概念概念國內：指分娩24小時以后在產褥期內發生的子宮大量出血，稱為晚期產后出血（latepostpartuhemorrhage）。國外：為產后24小時至12周內發生的子宮大量出血。發生時間以產后1–2周發病最為多見，以產后3周發病較多。發生率剖宮產率：15%~50%剖宮產后晚期出血的發生率由0.17%~0.4%。第2頁/共39頁一、剖宮產術后晚期出血的原因（一）胎盤、胎膜殘留胎盤娩出后未能仔細檢查胎盤、胎膜不認真用紗布擦拭宮腔，導致胎盤小葉或副胎盤殘留導致產后晚期出血第3頁/共39頁（二）子宮切口裂開1.子宮切口裂開的原因由于切口縫扎過密或縫扎止血不完全而致子宮切口血運障礙導致子宮切口裂開。子宮切緣有活動性出血，縫扎線過緊過密，影響血液循環，致使局部組織缺血壞死在子宮下段子宮弓形動脈較體部短而小，分支少，此處血供相對較體部差，致使切口供血不足。術中取子宮下段橫切口，當用手撕開子宮肌層時，可能損傷兩側的動脈分支導致出血；第4頁/共39頁1.子宮切口裂開的原因在縫合切口時兩端未超過0.5cm，使切口兩端止血不徹底，或有活動性出血的血管未恰當地縫合止血，或縫扎不緊進針扎到血管上造成出血形成血腫臨床上剖宮產切口裂開左側較右側多見因為妊娠晚期的子宮呈不同程度的右旋，切口易偏向左側，而左側血管易受損傷第5頁/共39頁2.子宮切口裂開的類型（1）子宮下段橫切口左側角裂開41.7%（2）子宮下段橫切口右側角裂開17.6%（3）子宮下段橫切口兩側角裂開12.5%（4）子宮下段橫切口中間裂開29.9%第6頁/共39頁（三）子宮切口感染原因常見于胎膜早破，產程停滯，催產素引產失敗，水囊引產，手轉胎頭失敗等情況產程中多次陰查及肛查，導致細菌上行感染由于產程長，先露部的壓迫，使子宮下段組織水腫，易撕裂當胎頭下降較深，剖宮產術中取頭困難時常需臺下經陰道上推胎頭，不但增加感染機會還容易導致切口撕裂第7頁/共39頁（三）子宮切口感染原因切口縫合困難，縫合時間過長，對合欠佳而致感染，有時將子宮肌層與蛻膜一起縫合，縫線裸露于宮腔內，不僅增加感染機會且影響愈合在剖宮產同時做肌瘤剔除術，手術時間長，出血多而縫線過緊過密，影響血液供應；或縫線過松止血不徹底，局部形成血腫，易感染，壞死而導致出血。產婦合并陰道感染或有全身感染時，均增加切口感染機會。第8頁/共39頁（四）剖宮產子宮切口位置選擇不當子宮切口過高或過低，均影響切口愈合切口過高：選擇性剖宮產時，切口相當于子宮下段上端水平，而子宮切口下緣為子宮下段，造成切口上下緣厚薄相差大，很難按解剖層次對齊而影響愈合切口過低:宮口開全后剖宮產，容易造成相當于子宮下段下端水平，胎兒娩出后切口下緣接近宮頸部，愈合能力差切口選擇在瘢痕子宮原瘢痕處:由于瘢痕組織增生，缺乏彈性，質薄，愈合能力差，容易引起切口愈合不良，裂開感染，導致晚期產后出血第9頁/共39頁（五）產婦全身情況不良產婦重度貧血重度子癇前期腎病綜合征低蛋白血癥糖尿病術前發熱重度咳嗽重度營養不良等第10頁/共39頁

二、剖宮產術后晚期出血的臨床表現

特點:

醫務人員認識不足診斷處理不及時突發大量出血第11頁/共39頁二、剖宮產術后晚期出血的臨床表現（一）潛伏期產后2—3周占多數，亦有發生在術后2月復旦大學醫學院附屬婦產科醫院的報道：術后10–19天占50%5–9天占25%20–27天占25%第12頁/共39頁二、臨床表現（一）出血休克一次突發大量出血出血多，休克狀態，血壓下降，面色蒼白。癥狀與陰道出血量成正比，若向盆腔內出血者則陰道出血量與癥狀不成比例。反復發生間斷少量出血，又突發大量出血胎盤殘留、部分胎盤植入：術后2-3周，惡露經久不凈，有臭味，又突發大量出血，檢查子宮大而軟有輕壓痛

子宮切口裂開出血：術后2周，反復出血，又突然發生陰道大量出血，陰道檢查：子宮復舊欠佳，宮口松馳。易誤診為子宮復舊不良第13頁/共39頁二、臨床表現（二）感染產婦體溫多數正常，或僅有低熱，惡露不多，無臭味，宮底無明顯壓痛有產前感染、胎膜早破、產后多數有高熱，以及腹壁切口感染可有下腹疼痛，局部有壓痛

出血滲向盆腔后腹膜者婦科檢查可捫及腹部包塊第14頁/共39頁三、剖宮產術后晚期出血的診斷（一）病史本次妊娠經過，剖宮產指征及時機手術過程，胎盤娩出情況術中術后出血量有無術后感染，惡露情況過去分娩史，子宮手術史等本次出血時間及出血次數，出血量等，有無發熱，腹痛暈厥等情況第15頁/共39頁三、剖宮產術后晚期出血的診斷（二）體征婦科檢查了解子宮大小，宮口是否關閉，宮口有無組織物堵塞，宮底有無壓痛，子宮切口處有無壓痛。第16頁/共39頁三、剖宮產術后晚期出血的診斷（三)化驗檢查1.血?-HCG檢查，以排除胎盤植入可能2.宮腔分泌物細菌培養金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌第17頁/共39頁（四）超聲檢查1.腹部超聲

子宮整體形態、大小及宮腔內有無強回聲光團以排除胎盤殘留或植入子宮切口情況切口愈合良好：子宮下段前壁處輕度隆起，漿膜層有增厚，可連續、光滑完整

第18頁/共39頁1.腹部超聲有炎性滲出、切口感染征象：切口隆起較明顯，漿膜層有斷續水腫現象，切口處肌層可見小暗區嚴重感染、裂開出血：切口處凹凸不平，漿膜層斷續不完整，肌壁連貫不佳或斷裂，其后方常出現無回聲區。有時切口處出現較大量無回聲區，肌層有缺損斷裂，或同時伴宮腔積液，提示子宮切口有明顯出血第19頁/共39頁2.彩色超聲多普勒檢查

正常產后：子宮肌壁及宮腔血液稍豐富，肌壁一般不出現局灶性血流豐滿區與血竇暗區術后切口感染壞死，或切口撕傷損傷血管：可見子宮切口處動靜脈迂曲變粗，肌壁血管豐富，病灶部位出現多血管區及血竇形成。彩色超聲多普勒檢查可提供準確的出血感染部位第20頁/共39頁（五）診斷性刮宮

當B超檢查疑有宮內殘留時，應在B超引導下行診斷性刮宮應慎用診刮術，因可能造成子宮穿孔第21頁/共39頁（六）子宮腔碘油X線照影

對于遲發性剖宮產術后晚期出血，如果子宮切口愈合不良，出現潰瘍面時，X線攝片可顯示充盈缺損的壁龕影。應慎重選用易發生碘油進入血管、淋巴管的危險第22頁/共39頁（七）CTCT能準確測定病變范圍，對盆腔內積液、血液、血腫、膿腫及宮腔內殘留物等剖宮產術后切口損傷出血、形成血腫等，需結合臨床病史及其他檢查作出診斷第23頁/共39頁（八）開腹探查術開腹探查可見原子宮切口處有感染和壞死灶，以切口一端或兩端病變明顯，局部凹陷呈灰黃色或黑紫色，組織脆弱，縫合線多數未吸收、甚至可見較多縫線纏繞，有些病灶局部僅有一層腹膜覆蓋，肌壁已全層裂開，部分病例尚可見小動脈活動性出血。第24頁/共39頁四、剖宮產術后晚期出血的處理

根據陰道出血量，陰道出血形式、貧血程度、有無感染及休克等因素決定剖宮產術后晚期出血治療方式的選擇第25頁/共39頁（一）保守治療適應證：出血量少，無休克情況者藥物治療：子宮收縮劑加強子宮收縮抗生素控制感染雌激素促進子宮內膜增生補血藥或輸血糾正貧血，改善患者全身狀態住院嚴密觀察不宜用宮腔紗布填塞的方法第26頁/共39頁（二）手術治療1、刮宮術：適應癥：胎盤殘留方法:B超指導下行刮宮術，宮腔鏡檢查及宮腔鏡直視下刮宮術后應用抗生素及宮縮劑刮出物送病檢第27頁/共39頁（二）手術治療2、開腹手術適應癥：大量陰道流血，流血量達1000ml時，患者處于休克狀態或反復出血保守治療無效者方法：子宮次全切除術、全子宮切除術：子宮切口局部壞死和感染較重，無法保留子宮時切口周圍壞死組織切除術：子宮切口裂開部位不大，壞死感染不嚴重，切口病變處的外周組織血運較好，患者要求保留子宮者，可切除切口周圍壞死組織形成新鮮創面，然后用腸線予以縫合，術后應加強抗感染治療。第28頁/共39頁（二）手術治療2、血管介入治療

優點：技術創傷小，止血迅速持久，成功率高適應癥：年輕患者，能避免子宮切除，保留生育功能第29頁/共39頁2、血管介入治療方法：借助放射學導向技術將特定的器械導入髂內動脈，能準確了解盆腔動脈出血部位和出血情況，再將栓塞劑注入到病損區血管內，達到阻斷血流、治療出血的目的。操作時先經皮股動脈穿刺，放置導管鞘，分別作對側和同側內動脈插管造影，尋找出血動脈，見造影劑自血管外溢時，即以0.2mm×0.2mm×0.2mm明膠海綿顆粒注射栓塞止血。栓塞后輔以止血、抗炎治療

產后出血是來自髂內動脈分枝，有豐富的側枝循環和動脈吻合，可以防止栓塞后的的缺血損害，故止血時可以栓塞雙側髂內動脈。第30頁/共39頁五、剖宮產術后晚期出血的預防剖宮產術后晚期出血,發生時產婦常已出院。突發大出血若不及時搶救危及產婦生命。因此，預防剖宮產術后晚期產后出血尤為重要。第31頁/共39頁（一）嚴格掌握剖宮產指征

嚴格掌握手術適應征，杜絕無指征剖宮產努力降低社會因素剖宮產，醫生要掌握交流的技巧，使孕婦理解剖宮產手術的風險第32頁/共39頁（二）嚴密觀察產程進展，選擇適當時機剖宮產

在催產素引產前或在陰道試產前應行陰查、骨盆內測量，行頭盆關系評分，小于6分者不要陰道試產。在試產過程中，嚴密觀察產程進展，若活躍期停滯，產程進展不良，及時處理，宮口1小時未見胎頭拔露應陰查了解胎頭位置，頭盆關系，及時做出判斷。避免第二產程延長剖宮產，此時子宮下段明顯擴張變薄，胎頭深陷固定，剖宮產時極易發生切口偏低及撕裂，影響切口愈合。第33頁/共39頁（三）正確選擇子宮切口位置恰當的切口部位應選擇子宮體部與子宮下段交界處下方2–3cm左右剖宮產后疤痕子宮切口應選擇在疤痕之上第34頁/共39頁（四）防止子宮切口向兩端撕裂

子宮切口應足夠大，以利胎兒娩出當術中出頭困難時，不可用暴力強行娩頭，胎頭已深陷盆腔時應讓助手伸手入陰道上推胎頭，或用短柄產鉗協助胎頭分娩出，此法也適用于胎頭高浮者第35頁