關于食管胃靜脈曲張治療第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日EGVB……是目前最常見、最緊急、死亡率最高的內科急癥之一！搶救分秒必爭！第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日急診內鏡下所見活動性大出血的瞬間第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日出血靜止時食管曲張靜脈破口圖第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日出血靜止時胃曲張靜脈破口圖第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日門靜脈高壓癥可以導致消化道不同部位的靜脈曲張，其中以食管胃靜脈曲張最常見，內鏡不僅是診斷門靜脈高壓消化道靜脈曲張及其出血的首選方法，而且是止血和預防再出血的主要方法。內鏡治療的目的是控制急性食道胃底靜脈曲張出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕，以防止再次出血。第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日無靜脈曲張的肝硬化患者中食管靜脈曲張的年發生率為8%，學者內鏡隨訪發現：無靜脈曲張的肝硬化患者中1年后有5%，3年后有28%發生食管靜脈曲張；輕度食管靜脈曲張患者中1年后有12%，3年后有31%進展為重度食管靜脈曲張。第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日食管靜脈曲張首次出血的年發生率：5%-15%食管靜脈曲張出血后：1天內的再出血率可達30%-50%，1年內的再出血率可達60%-80%第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日胃靜脈曲張見于5%-33%的門靜脈高壓患者中。胃靜脈曲張出血的發生率較食管靜脈曲張出血為低，但出血量往往比較大，病情嚴重，病死率可高達45%，十二指腸靜脈曲張、小腸靜脈曲張、結直腸靜脈曲張雖然少見，但也是門靜脈高壓導致消化道靜脈曲張的一部分，也可以出現靜脈曲張破裂出血。內鏡檢查時消化道靜脈曲張及其出血診斷的金標準，學者發現用脾大和血小板減少這兩項指標預測食管靜脈曲張存在的敏感性可達77%第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日門靜脈高壓患者的上消化道內鏡篩查上消化道出血的患者應爭取盡早進行內鏡檢查；代償期肝硬化且首次內鏡檢查未發現靜脈曲張，可在2年內復查內鏡。失代償期肝硬化患者應每年復查內鏡。有輕度靜脈曲張的患者應每年復查內鏡。第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日

內鏡治療第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日急性食管、胃靜脈曲張出血的治療患者應立即進行以下處置：1）補液、輸血以糾正患者低血容量休克、穩定生命體征；2）保持氣道通暢3）應立即應用降低門脈壓力藥物；4）急診內鏡檢查與治療應該在生命體征平穩的條件下盡快進行(出血間歇)5）食管靜脈曲張出血治療方法選擇EVL或EIS6)胃靜脈曲張出血的患者，首選內鏡下組織粘合劑注射治療（組織膠治療）第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日出血間歇期內鏡檢查前準備知情同意，告知內鏡檢查過程中發現出血需要進行緊急內鏡治療及治療的必要性；預防性應用抗生素，以降低細菌感染的風險；靜脈通路常規備血第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日

一級預防目的：

防止曲張靜脈形成和進展，預防中-重度曲張靜脈破裂出血，防止并發癥發生，提高生存率。第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日

一級預防不同程度靜脈曲張的預防措施不推薦無靜脈曲張者使用非選擇性β受體阻滯劑預防出血。建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2-3年胃鏡復查一次。建議有輕度靜脈曲張者1-2年胃鏡復查一次。建議失代償期肝硬化患者每年胃鏡檢查一次。第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日

一級預防

輕度靜脈曲張者若出血風險較大（Child-PughB、C級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑預防首次靜脈曲張出血；出血風險不大時，使用非選擇性β受體阻滯劑的長期益處并未得到證實。對于輕度靜脈曲張未使用β受體阻滯劑者，應每1-2年復查胃鏡。若有肝臟失代償證據，應每年檢測1次。第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日

一級預防

對于肝硬化伴中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風險較大（Child-PughB、C級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑或行內鏡下套扎治療預防首次靜脈曲張出血；若出血風險不大（Child-PughA級或紅色征陰性），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑而不行內鏡下治療。對于有β受體阻滯劑禁忌癥或不能耐受者可考慮內鏡下套扎治療。有高危出血風險者也可進行內鏡下硬化劑注射治療（EIS)。第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日EVL是預防出血的常規內鏡治療手段，但對于曲張靜脈粗、近期有出血風險的患者可以EIS治療；TIPS及外科手術分流不用于一級預防；第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日

二級預防對于未接受一級預防者，建議使用非選擇性β受體阻滯劑、套扎治療、硬化治療或藥物與內鏡聯用。對于已接受非選擇性β受體阻滯劑進行一級預防者，二級預防建議行套扎和硬化治療。一般二級預防在首次靜脈曲張出血1周后開始進行。第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日

二級預防內鏡治療二級預防的目的是根除靜脈曲張急診內鏡治療者→繼續治療+非選擇性β受體阻滯劑采用雙腔二囊管壓迫者→內鏡治療+非選擇性β受體阻滯劑（一周內）初次出血后，內鏡治療可使再出血發生率由大約80%降為20%-30%第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日靜脈曲張再出血的預防（二級預防）有靜脈曲張出血史的患者應常規進行內鏡治療急性靜脈曲張出血終止后的患者應繼續接受治療二級預防的目的：根除靜脈曲張第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日二級預防的常用治療方法1）EVL2)EIS3)組織膠注射4）聯合治療治療方法選擇：參照靜脈曲張位置和直徑第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日療效判定急診止血成功：治療后72小時沒有活動出血證據出血復發：曲張靜脈根除的標準：是內鏡治療結束，消化道潰瘍、糜爛完全消失后，內鏡下完全看不到曲張靜脈，消化道粘膜呈現其基本色澤。曲張靜脈基本消失的標準：是內鏡治療結束，消化道潰瘍、糜爛完全消失后，內鏡下仍可見殘留的細小血管。需繼續治療，直到完全消失為止。第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日達到曲張靜脈根除和基本消失不同方法的療程1）EIS：每周一次，直到曲張靜脈根除或基本消失2）EVL:每二周一次，直到曲張靜脈根除或基本消失3）組織膠注射，一般進行一次，在曲張靜脈栓塞治療效果不滿意時可以重復治療。第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日常用內鏡治療方法EIS硬化劑：常用聚桂醇注射方法：曲張靜脈內注射為主，注射點：每次1-4點注射量：初次注射每只血管以10毫升左右為宜，一次總量一般不超過40毫升，之后依據血管的不同情況減少劑量。單次終止治療指證：內鏡觀察無活動性出血。第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日適應癥：急性食管靜脈曲張破裂出血；二級預防外科術后靜脈曲張復發禁忌癥：肝性腦病有嚴重的肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸。并發癥：食管狹窄、穿孔、出血、縱膈炎、異位栓塞等。第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日為了便于記憶、方便使用，靜脈曲張的記錄方法參照以下3個因素進行：(1)曲張靜脈位置(Location，L)；(2)曲張靜脈直徑(diameter，D)；(3)危險因素(riskfactor，Rf)。第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日硬化劑注射治療內鏡下曲張靜脈硬化劑治療（EVS）是通過內鏡下注射硬化劑使曲張靜脈產生化學性炎癥，血管內膜破壞面相互粘連，血栓形成閉塞管腔，靜脈周圍粘膜凝固壞死組織纖維化。第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日治療的影響因素：1.硬化劑治療的次數：為4次以上治療效果好，曲張靜脈基本消退。2.治療時間：一般認為擇期EVS效果較緊急EVS好且安全。3.肝病的嚴重程度：Child-PughA、B級患者效果好，C級患者效果差。第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日硬化劑治療有效控制食管靜脈曲張急性出血，重復硬化劑治療能有效根除曲張靜脈，從而明顯減少致命性大出血的發生。第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日EVL適應癥：同EIS禁忌癥：肝性腦病有嚴重的肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸曲張靜脈直徑>2厘米Le、g患者，胃靜脈直徑>2厘米乳膠過敏環咽部或食管狹窄、穿孔并發癥：食管狹窄、大出血、發熱等。第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日操作方法包括單發結扎術、多發連結扎術、尼龍繩結扎術。通過套扎術可即時阻斷曲張靜脈血流緊急止血，隨后套扎處靜脈血栓形成、組織壞死，逐漸纖維化使曲張靜脈消失達到止血和減少再出血的目的。被結扎的曲張靜脈繼發形成血栓，然后腐爛脫落，使曲張靜脈閉鎖，可有控制活動性曲張靜脈出血，并可快速消除曲張靜脈。第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日套扎壞死后壞死脫落時間約1~2周，術后1周可因局部潰瘍造成大出血、皮圈脫落、曲張靜脈機械切割出血等結扎術靜脈曲張根除快，并發癥少，但靜脈曲張復發比例偏高。第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日注意點：對中重度食管靜脈曲張采取由下而上螺旋上升方式對每條曲張靜脈結扎，結扎器應盡可能接近曲張靜脈的目標結扎點，使每個點均結扎得飽滿，有研究認為一次完成多條靜脈曲張7處靶點以上的密集套扎術較傳統標準套扎術見效快，療效更好，并可減少遠期靜脈曲張的復發率。第38頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日組織膠注射：使用23G注射針組織粘合劑為康派特注射針內預充碘油，內鏡下選好靶靜脈刺入靜脈內快速注入組織膠1-2ml每點再注入碘油將注射針內的組織膠推入靜脈，退出注射針第39頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日適應癥：擇期治療食管以外的消化道靜脈曲張急診治療所有消化道靜脈曲張出血，在食管靜脈曲張出血小劑量使用并發癥:異位栓塞、偶有門靜脈、腸系膜靜脈、肺靜脈栓塞近期排膠出血局部粘膜壞死第40頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日第41頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日第42頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日第43頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日第44頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日安全性評價并發癥發生率近期：異位栓塞早期再出血（排膠）胃底潰瘍遠期：無

GastrointestEndosc.2000Aug;52(2):160-7第