第第#頁共8頁小兒液體療法液體療法（fluidtherapy）簡稱液療，是指當某些疾病引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂時，通過輸注某些液體以幫助體液重新獲得平衡的一種治療手段。一、脫水【病因和發(fā)病機制】水的損失量過多和/或攝入量不足，如嘔吐、腹瀉、出血、燒傷、使用利尿劑、長期進食太少、限鹽等導(dǎo)致體液總量尤其是細胞外液量減少所造成機體的病理生理狀態(tài)。正常狀態(tài)下，水和電解質(zhì)保持相對穩(wěn)定，故除失水外還常伴有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn)脫水的臨床表現(xiàn)包括兩個方面，一是判斷脫水程度，二是區(qū)分脫水性質(zhì)。脫水程度根據(jù)體液丟失的數(shù)量可將脫水分為三度：輕度脫水：體液丟失約占體重的5以%下，精神稍差，皮膚及粘膜稍干，尿量略少，哭時淚亦略少，皮膚彈性正常。中度脫水：體液丟失約占體重的5~10%，精神萎靡或煩躁不安，皮膚干燥、彈性差、皮膚皺折展平~,前囟、眼窩明顯凹陷，哭時淚少，尿量明顯減少，四肢稍涼，心率、脈搏增快。重度脫水：體液丟失超過體重的10，%嗜睡、昏迷甚至驚厥，皮膚極度干燥，彈性很差，皮膚皺折展平，前囟、眼窩深陷，哭時無淚，尿量極少甚至無尿，出現(xiàn)有效循環(huán)量不足，表現(xiàn)四肢冷、皮膚發(fā)花、心率快、心音低鈍、脈細弱、血壓下降。2.脫水性質(zhì)根據(jù)水和電解質(zhì)損失比例不同可將脫水分為三種類型:等滲脫水（等張脫水）：臨床上最為多見，血鈉為?，血漿滲透壓在?之間，臨床表現(xiàn)為上述脫水的一般癥狀與體征，缺乏獨特的表現(xiàn)。等滲脫水患兒常有鉀缺乏。低滲脫水（低張脫水）：血鈉，血漿滲透壓，臨床除脫水的一般表現(xiàn)外，常發(fā)生皮膚彈性減退和休克，易導(dǎo)致細胞內(nèi)水腫，引起顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯。但口渴反而不明顯。高滲脫水（高張脫水）：血鈉，血漿滲透壓增高，除脫水的一般表現(xiàn)外，口渴是高滲脫水的一個突出表現(xiàn)，尿量減少多較顯著，易激惹、煩躁、甚至驚厥、昏迷，體溫常升高，皮膚、粘膜干燥。（二）實驗室檢查檢測血常規(guī)、血電解質(zhì)、腎功能、二氧化碳結(jié)合力、血糖、血氣分析及尿比重、尿糖、酮體等，有助于判斷脫水程度及性質(zhì)、電解質(zhì)及酸堿紊亂情況。【治療】1補.液前首先應(yīng)對病情進行全面的分析與判斷，盡量明確導(dǎo)致脫水的病因，然后定出補液方案，包括定量、定性、步驟和速度等。補液的原則可概況為“先濃后淡，先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀”。補液要從累積損失、繼續(xù)損失和生理需要三個方面考慮，但要區(qū)別對待，如腹瀉引起的脫水補液就必須估計這三方面的需要，對術(shù)后引流者補液則須補充繼續(xù)損失和生理需要，而對突然昏迷者只補充生理需要即可。補液方式分為口服補液及靜脈補液兩種。靜脈補液方案：（1）補充累積損失量①補液量：輕度脫水3~500ml/kg中度脫水5~1000ml/kg重度脫水1~01200ml/kg*一般可按上述2/量3給予②補液性質(zhì)：低滲性脫水張液?等張等滲性脫水1~/22/張3液高滲性脫水1~/13/張5液暫時難以*確定脫水性質(zhì)者，可先按等滲性脫水處理③補液速度：一般在?12小時內(nèi)，以先快后慢的速度輸入，開始的30?60分鐘給液量為20ml/kg,以后為8?1,低滲性脫水補液可稍快，高滲性脫水補液可稍慢。（2）補充繼續(xù)丟失繼續(xù)丟失是指在補液開始后，機體仍繼續(xù)丟失的體液，原則上是丟多少補多少，大多數(shù)情況下，可按~補給，常用~張液。（3）補充生理需要量為了滿足機體基礎(chǔ)代謝所需液體，每日應(yīng)供給液量?，張含糖液即可。一般可將繼續(xù)損失量與生理需要量混合在一起，于輸完累積損失量后，在余下的1~416小時內(nèi)，由靜脈均勻滴入或分次口服。（4）計算液量時，可將累積損失、繼續(xù)損失、生理需要三個方面合計，第一個小時輕度脫水約~中度脫水約~重度脫水約~180ml/kg。體溫每升高，應(yīng)增加液量約。二、鈉平衡紊亂（一）低鈉血癥【病因和發(fā)病機制】①缺鈉性低鈉血癥如胃腸道消化液喪失、大量出汗、長期低鹽或無鹽飲食等。②稀釋性低鈉血癥如腎病綜合癥、嚴重充血性心力衰竭、肝硬化等。③無癥狀性低鈉血癥如結(jié)核性腦膜炎、肺結(jié)核、嚴重營養(yǎng)不良等。【診斷】.臨床表現(xiàn)其癥狀取決于血鈉下降的程度及速度。表現(xiàn)為乏力、表情淡漠、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、視力模糊、反應(yīng)遲鈍、肌肉痙攣、脈細而速、起立性昏厥或體位性低血壓及昏迷等。有時可有水腫表現(xiàn)，體重增加，皮膚潮紅、溫暖而濕潤，甚至出現(xiàn)肺水腫。.實驗室檢查鈉低于0【治療】.缺鈉性低鈉血癥（1）積極治療原發(fā)病，去除造成低鈉的原因。（）鈉的補充血鈉0,不論何因均應(yīng)迅速提高血鈉，可用高滲鹽水糾正，其計算方法有二種，其一為鹽水可提高血鈉0o其二為所需鈉的病人血鈉（）］義體重（）義0.6。在小時內(nèi)可先補給計算量的1/~21/，3余量按病情演變再補。有酸中毒者，可用碳酸氫鈉或乳酸鈉代替部分鹽水。2.稀釋性低鈉血癥（1）限制水的入量，一般病例可限制在正常生理需要量的50~75%。（2）利尿排水。（3）若伴有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可用3%高滲鹽水，但速度要慢，可在4小時內(nèi)提高血鈉，癥狀緩解后，立即改用限制水入量的方法繼續(xù)治療。3.無癥狀低鈉血癥一般無需補鈉治療，應(yīng)積極治療原發(fā)病，改善營養(yǎng)狀況。（二）高鈉血癥【病因和發(fā)病機制】①潴留性高鈉血癥：如鈉入量過多、腎上腺皮質(zhì)功能亢進、腦性高鈉等。②濃縮性高鈉血癥：見于各種原因所致的高滲性脫水。【診斷】.臨床表現(xiàn)口渴是早期突出的癥狀，但神經(jīng)精神癥狀是本病的主要表現(xiàn)。癥狀的輕重與血鈉升高的速度和程度有關(guān)。急性高鈉血癥表現(xiàn)為嗜睡、軟弱無力、煩躁、恍惚、易激惹、腱反射亢進、肌張力增高，進一步發(fā)展為抽搐、昏迷及死亡。濃縮性高鈉血癥伴有高滲性脫水的癥狀。.實驗室檢查血鈉高于【治療】1.潴留性高鈉血癥主要是治療其原發(fā)病，限制鈉鹽的攝入，補充水份，使用排鈉型利尿劑如速尿、利尿酸鈉，輸液速度不宜過快，嚴重者（血鈉）可用透析療法。2.濃縮性高鈉血癥主要為補充水份，可參閱高滲性脫水的治療。在糾正高滲狀態(tài)時輸液不宜過急，須在48小時內(nèi)逐步進行。三、鉀平衡紊亂（一）低鉀血癥【病因和發(fā)病機制】①攝入不足，如長期禁食、進食過少、厭食等。②排出過多，如消化道失鉀，腎丟失，皮膚失鉀等。③鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，如堿血癥、胰島素作用、甲亢等。【診斷】1.臨床表現(xiàn)其輕重主要取決于低血鉀發(fā)生的速度。（）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)全身肌肉軟弱無力，血鉀時出現(xiàn)肢體軟癱，腱反射降低或消失，嚴重時可因膈肌、呼吸肌麻痹而致呼吸困難，甚至窒息。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有精神抑郁、嗜睡、軟弱、表情淡漠等。（2）心血管系統(tǒng)輕者出現(xiàn)心率增快、心音低鈍、房性或室性早搏，重者可致室上性心動過速，甚至出現(xiàn)心室撲動或顫動。低血鉀可加重洋地黃中毒。心電圖通常能較敏感地反應(yīng)出低血鉀情況。（3）消化系統(tǒng)常見有納差、腹脹、惡心、嘔吐、便秘、腸鳴音減弱或消失，嚴重者可出現(xiàn)腸麻痹。（4）內(nèi)分泌系統(tǒng)長期缺鉀可使兒童生長障礙，伴低血鉀侏儒癥。低血鉀還可使糖耐量減退。（5）泌尿系統(tǒng)尿濃縮功能減低，尿量多，比重低，夜尿增多，慢性低鉀可導(dǎo)致缺鉀性腎病?？捎休p度蛋白尿，透明或顆粒管型。低血鉀還可導(dǎo)致代謝性堿中毒。2實.驗室檢查（1）血清鉀＜3.5mmol/L（2）血生化、血氣、尿常規(guī)、心電圖均有助診斷【治療】（1）積極治療原發(fā)病，去除誘因，鼓勵患兒進食，多吃含鉀豐富的飲食，如蔬菜、水果、果汁、肉類、魚類、谷類、豆類等，盡早恢復(fù)正常飲食。()補鉀輕者可口服氯化鉀~,分次服；重者或不能經(jīng)口服補鉀者，需靜脈補充，一般為?200mg/kg.d,緩慢靜脈滴注，時間不應(yīng)短于6?8小時。靜脈用藥應(yīng)注意：①氯化鉀應(yīng)稀釋成?0.3%(鉀濃度20?40mmol/L)②含鉀液應(yīng)緩慢靜滴，禁忌直接靜脈推注，體內(nèi)缺鉀一般需?天才能補足。③靜脈補鉀必須有尿后進行，少尿、無尿者禁用。(二)高鉀血癥【病因和發(fā)病機制】①鉀攝入過多，如短時間內(nèi)給予大量鉀或靜注大量青霉素鉀鹽等。②腎排鉀障礙，如腎功能衰竭、血容量減少、腎上腺皮質(zhì)功能不全等。③細胞內(nèi)鉀移至細胞外液如酸中毒、溶血反應(yīng)、嚴重?zé)齻取！驹\斷】1.臨床表現(xiàn)(1)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)早期常有肢體異常、麻木感覺、軟弱乏力、肌肉酸痛、行動遲緩、肢體蒼白和濕冷等。重者可出現(xiàn)吞咽、發(fā)音及呼吸困難，四肢呈遲緩性癱瘓。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為煩躁不安及神志不清等。(2)心血管系統(tǒng)通常出現(xiàn)心率緩慢、心音低鈍和心律紊亂，嚴重者可心跳驟停。2.實驗室檢查()血清鉀m()最有助于診斷意義的是心電圖改變：先是時限縮短、波高聳而基底較窄，繼之波降低直至消失、波改變，高至?xí)r即可發(fā)生室顫。(3)血生化、血氣、尿常規(guī)均有助診斷?！局委煛?1)病因治療立即停用含鉀藥物或潴鉀利尿劑。輕者可補充水份或葡萄糖，給予排鉀利尿劑，盡量避免輸庫血，限制含鉀食物。(2)高鉀血癥的治療包括緊急降低血鉀與排鉀措施。①緊急降低血鉀鈣鹽的應(yīng)用：的葡萄糖酸鈣每次~(最大量~)稀釋后緩慢靜脈注射。必要時每日可重復(fù)~次。堿化細胞外液：用碳酸氫鈉，每次~最大量或乳酸鈉~靜脈滴入，即使無酸中毒也可使用，如病情未緩解，在復(fù)查血鉀后可重復(fù)。高滲葡萄糖及胰島素的應(yīng)用：臨床上常用25或%50葡%萄糖溶液加正規(guī)胰島素靜脈滴注(30分鐘內(nèi))，繼以10的%葡萄糖溶液加正規(guī)胰島素靜脈滴注，葡萄糖與胰島素之比是4克：1單位。②排鉀措施利尿劑的應(yīng)用：如速尿、利尿酸、噻嗪類等，但對腎功能不全者其作用不佳。陽離子交換樹脂：常用聚苯乙烯磺酸鈉離子交換樹脂（環(huán)鈉樹脂）每次稀釋后保留灌腸。透析療法：當病情嚴重、上述治療無效、血鉀大于.o寸，可行血液透析或腹膜透析。四、酸堿平衡紊亂（一）代謝性酸中毒【病因和發(fā)病機制】①體內(nèi)產(chǎn)酸過多或排出障礙如休克、心跳驟停、腎功能衰竭、肝功能衰竭等。②丟失大量堿性物質(zhì)如嚴重腹瀉、胃腸引流、大面積燒傷等。③攝入酸性物質(zhì)過多如長期服用氯化鈣、氯化銨、水楊酸鹽等。若補液中氯離子過多，也可引起高氯性酸中毒?！驹\斷】臨床表現(xiàn)輕者無明顯癥狀，較重者可有呼吸加深、加快，甚至呼出氣體中有酮味（爛蘋果味），自訴頭痛、惡心，嗜睡、嘔吐、甚至昏迷，心率增快、血壓下降、口唇櫻桃紅色、面色灰白、四肢厥冷。新生兒和小嬰兒呼吸深長不明顯，而僅有呼吸頻數(shù)、面色灰白、口唇櫻紅。實驗室檢查、HCO3-低于正常、PaCO2降低、，.代償者可在正常范圍，血氯、鉀常增高、正常或增高?！局委煛?首先要治療原發(fā)病，輕者經(jīng)一般補液即可糾正，不必強調(diào)應(yīng)用堿性藥物，但要注意改善腎功能、循環(huán)和呼吸功能。堿性液的應(yīng)用一般認為，是應(yīng)用堿性溶液的指征。（）碳酸氫鈉.~kg可提高血HCO3-3~5l（）碳酸氫鈉數(shù)（一病兒HCO3—值）義0.3義體重（kg）；（3）碳酸氫鈉數(shù)（一3）又0.3義體重（kg）。*堿性液應(yīng)用時應(yīng)注意以下幾點：一般稀釋成等張含鈉液；分次給予，首次可給計算量的1/；2注意維護通氣功能；注意補充鉀和鈣。（二）代謝性堿中毒【病因和發(fā)病機制】①H的丟失過多，如反復(fù)或長期的嘔吐、胃腸減壓、腎功能不全等。②HCO3攝入過多，見于用碳酸氫鈉、乳酸鹽、醋酸鹽等。③低鉀血癥?！驹\斷】.臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易被原發(fā)病所掩蓋。常見呼吸淺慢、反應(yīng)遲鈍、嗜睡等，嚴重時可有手足搐搦及昏迷。.實驗室檢查HCO3增高、PaCO2增高、BE值增高、正常或增高，常伴有低氯、低鈣或低鉀?！局委煛?.重點找出病因并予以相應(yīng)的治療，盡快糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，有低鉀則補鉀，低鈣應(yīng)補鈣。.酸性藥物的應(yīng)用：絕大多數(shù)給予生理鹽水靜脈滴注即可。少數(shù)嚴重者（、HCO3-00可選用氯化銨口服、靜點或鹽酸精氨酸靜脈點滴，所需氯化銨數(shù)（HCO3-實測值一4義0.3義體重（kg）,氯化銨.3m相當于氯化銨溶液.，需稀釋成0.溶液緩慢靜點。最好先用1/~31/量2，余量酌情再用，有心、肝、腎功能障礙者禁用.大劑量靜點，可酸化血液。.嚴重者也可考慮透析療法。（三）呼吸性酸中毒【病因和發(fā)病機制】①呼吸系統(tǒng)疾病如喉炎、重癥肺炎、膿氣胸等。②循環(huán)系統(tǒng)疾病、心跳驟停。③呼吸肌麻痹、脊髓灰質(zhì)炎、感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎等。④呼吸中樞抑制如顱腦損傷、炎癥、腦血管意外等。⑤其它：人工呼吸器使用和管理不善?！驹\斷】.臨床表現(xiàn)除有原發(fā)病表現(xiàn)外，尚有氣促、呼吸困難、呼吸節(jié)律不整、雙吸氣、嘆氣樣呼吸等，心動過速、周圍毛細血管擴張，嚴重者可有神經(jīng)精神癥狀如昏睡、昏迷，同時有缺氧者，意識障礙尤為顯著。.實驗室檢查PaCO2增高，HCO3-增高，正?；蚪档停Ｓ懈哜浀吐取！局委煛糠e極治療原發(fā)病，嚴密監(jiān)測血氣和電解質(zhì)變化，改善心肺功能及循環(huán)狀態(tài)，間歇給氧（氧濃度小于40）%，解除呼吸道梗阻，可適當選用支氣管擴張劑（如

氨茶堿、腎上腺皮質(zhì)激素等），只有當堿性藥物。時.，氨茶堿、腎上腺皮質(zhì)激素等），只有當堿性藥物。時.，1才5可分次、間歇、少量給予（四）呼吸性堿中毒【病因和發(fā)病機制】①低氧血癥如初入高原地區(qū)、低血壓、嚴重貧血等。②某些藥物中毒如水楊酸中毒早期、氨茶堿、甲狀腺素等。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎、顱腦外傷、腦腫瘤等。④手術(shù)后病兒或嚴重的腹部疾病如腹膜炎、嚴重的創(chuàng)傷等。⑤肺部疾病如氣道炎癥、肺炎、氣胸、間質(zhì)性肺水腫等