綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估主要內(nèi)容《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》

創(chuàng)新點(diǎn)病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫質(zhì)量評(píng)審重點(diǎn)2綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估一《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》

創(chuàng)新點(diǎn)3綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估一《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》

創(chuàng)新點(diǎn)特點(diǎn)保持了與《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2005版）、（2008）版》和《2005－2009年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》重點(diǎn)工作政策連續(xù)性與當(dāng)前國(guó)家醫(yī)改政策、衛(wèi)生部發(fā)布法規(guī)保存一致根據(jù)國(guó)內(nèi)外醫(yī)院評(píng)審新理念與社會(huì)需求變化及時(shí)調(diào)整和修訂強(qiáng)化質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)增設(shè)核心標(biāo)準(zhǔn)、可選標(biāo)準(zhǔn)、社會(huì)評(píng)價(jià)、評(píng)審后日常追蹤和監(jiān)測(cè)指標(biāo)充分利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)4綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估一《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）

創(chuàng)新點(diǎn)評(píng)審具有法律依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》國(guó)務(wù)院令第149號(hào)（1994年）第41條明確規(guī)定：國(guó)家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2011）175號(hào)）我國(guó)醫(yī)院評(píng)審納入了法律管理軌道，是強(qiáng)制性的管理行為5綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估一《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）

創(chuàng)新點(diǎn)評(píng)審背后法源多：法律：10部（2012.2.14）法規(guī)：41個(gè)（2012.6.12）規(guī)章：136個(gè)（2012.5.24）6綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估

一《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》

創(chuàng)新點(diǎn)評(píng)審原則：政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正評(píng)審方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵評(píng)審重點(diǎn)：醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效評(píng)審圍繞：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效7綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估一《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》

創(chuàng)新點(diǎn)通過(guò)評(píng)審達(dá)到：三個(gè)轉(zhuǎn)變：在發(fā)展方式上，由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變?cè)诠芾砟Ｊ缴希獜拇址诺男姓芾硐蚓?xì)的信息化管理轉(zhuǎn)變?cè)谕顿Y方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)向擴(kuò)大分配轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)提高：提高效率，通過(guò)資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理提高待遇，通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性8綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估一《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》

創(chuàng)新點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：適用于所有二/三級(jí)醫(yī)院核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：最基本、最常用、最容易做到、必須做好的，如果沒有達(dá)到合格以上的要求時(shí)勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)”，具備單項(xiàng)否決（終止評(píng)審進(jìn)程）的作用。（標(biāo)志★）激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：衛(wèi)生部門提出，剛起步項(xiàng)目，未廣泛開展，有一定的完善過(guò)程，鼓勵(lì)完善運(yùn)用的項(xiàng)目可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：由政府特別控制，需申報(bào)審批，不由醫(yī)院自行決定開展的項(xiàng)目。9綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估一《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）創(chuàng)新點(diǎn)1.追蹤方法學(xué)：個(gè)案追蹤：通過(guò)一個(gè)病人（ICU病人、急診PCI病人）服務(wù)全過(guò)程，將涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起整體評(píng)審，注重制度與流程的執(zhí)行力的評(píng)審系統(tǒng)追蹤：選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)中風(fēng)險(xiǎn)較高的流程或項(xiàng)目進(jìn)行2.多渠道、多維度采集信息3.打破“單一的、孤立的”理念醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)患、院辦、黨辦、人事、總務(wù)、保衛(wèi)……教育管理投訴管理合同管理……10綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估一《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）創(chuàng)新點(diǎn)新的標(biāo)準(zhǔn)四個(gè)維度自我評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（專項(xiàng)30%）醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)打分方法：全和無(wú)，從嚴(yán)掌握，只要有一條達(dá)不到就自動(dòng)降級(jí)只要有一條達(dá)不到就不能升級(jí)11綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估一《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）創(chuàng)新點(diǎn)有沒有規(guī)——依據(jù)：法規(guī)、制度、流程、職責(zé)有沒有做——全員知曉、落實(shí)、記錄有沒有查——督查、反饋、措施有沒有改——效能、結(jié)果12綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)13綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)目的：以評(píng)促建，注重內(nèi)涵促進(jìn)醫(yī)院病案管理學(xué)科建設(shè)，提高病案管理人員素質(zhì)和服務(wù)能力14綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)自我評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（專項(xiàng)30%）醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)15綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)核心標(biāo)準(zhǔn)（★）4．27．5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ-10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。4．27．5．1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ-10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）16綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

【Ｃ】1．對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2．疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3．有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。17綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)【C】1、檢查：出院病案的疾病分類編碼。2、查閱疾病分類編碼人員學(xué)歷背景及專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷、技能證書3、疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃查閱：培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)情況記錄18綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【B】4、查閱：對(duì)疾病分類編碼的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)的記錄及督導(dǎo)檢查結(jié)果整改情況【A】5、檢查持續(xù)改進(jìn)情況：編碼員編碼準(zhǔn)確性提高的實(shí)例6、現(xiàn)場(chǎng)（提問）：抽查臨床醫(yī)師，掌握疾病分類與手術(shù)、操作分類和主要診斷選擇的基本原則7、檢查：具有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)、操作分類19綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．5．2建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)（★）【Ｃ】1．有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2．病案首頁(yè)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。3．病案首頁(yè)全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評(píng)審提供3年以上完整信息。20綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)【C】1、具有出院病案信息的查詢系統(tǒng)2、檢查：抽查出院病案，首頁(yè)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確3、檢查：從系統(tǒng)中導(dǎo)出3年首頁(yè)信息4、工作流程及信息管理制度、應(yīng)用效果21綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)[B]5、檢查：要求展示系統(tǒng)具有：（1）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息。6、對(duì)信息錄入的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)的記錄及督導(dǎo)檢查結(jié)果整改情況【A】7、從系統(tǒng)中導(dǎo)出5年首頁(yè)信息8、抽查信息質(zhì)量22綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．1病歷（案）管理符合《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。4．27．1．1按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。23綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【Ｃ】1．設(shè)置病案科。2．配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊(duì)，非相關(guān)專業(yè)的人員<50%。3．有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。4．配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。24綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。【Ｃ】1．有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。2．有病案工作流程。3．工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。25綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．2為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。【Ｃ】1．保存每一位來(lái)院就診患者的基本信息。2．住院患者的姓名索引：（1）患者個(gè)人的基本信息。（2）項(xiàng)目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號(hào)、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息。26綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．2．2為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。【Ｃ】1．對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。2．為急診留觀患者建立留觀病歷。3．急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。4．建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能。27綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．2．3為每一位住院患者建立并保存病案。【Ｃ】1．每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。2．有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。3．有為患者及時(shí)調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定，保證患者就診時(shí)對(duì)所需病案的可及性。28綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．2．4住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。【Ｃ】1．病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2．病案首頁(yè)診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。29綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．2．6保持病案的可獲得性。【Ｃ】1．保持病案的可獲得性。（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向，（2）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。30綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．3加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。4．27．3．1醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。【Ｃ】1．有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案。2．病案庫(kù)有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。3．配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。31綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．6嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。4．27．6．1有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)。檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。32綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【Ｃ】1．有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。2．病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其授權(quán)委托人，公安機(jī)關(guān)，檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。3．依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其授權(quán)委托人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。4．有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。5．有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料。33綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．4有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。4．27．4．1有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。【Ｃ】1．有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。2．病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。3．病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。4．有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃。34綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．4．2有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。【Ｃ】1．有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。2．有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。3．臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。4．主管部門定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。35綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．7推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。4．27．7．1醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計(jì)劃，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。36綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【Ｃ】1．有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計(jì)劃。2．在院長(zhǎng)主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調(diào)機(jī)制。3．有具體措施、有信息需求分析文件。4．建立電子病歷系統(tǒng)。37綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．7．2由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄。【Ｃ】1．對(duì)由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔有明確的管理規(guī)定2．對(duì)禁止使用“模版拷貝復(fù)制病歷記錄”有明確的規(guī)定。3．病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間均以簽名后的紙版記錄為準(zhǔn)，并存檔。38綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)病案科評(píng)審前準(zhǔn)備工作－組織準(zhǔn)備領(lǐng)導(dǎo)重視，人人知曉評(píng)審理念，服務(wù)價(jià)值觀信息獲取渠道暢通信息整合快速有效39綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)病案科評(píng)審前準(zhǔn)備工作－知識(shí)準(zhǔn)備相關(guān)法律法規(guī)科學(xué)有效方法、管理理念、內(nèi)涵建設(shè)管理計(jì)劃性和執(zhí)行力

40綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)病案科評(píng)審前準(zhǔn)備工作－自評(píng)工作：評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀資料準(zhǔn)備(規(guī)章制度、工作流程的梳理）改進(jìn)措施及步驟督查、整改記錄自評(píng)文件書寫41綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)42綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)病歷書寫要求及時(shí)準(zhǔn)確完整客觀43綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)4．5．7．3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。44綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)評(píng)價(jià)重點(diǎn)抽查運(yùn)行、終末病歷(患者安全）個(gè)案追蹤法現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)：住院時(shí)間≥30天非計(jì)劃再次手術(shù)病情評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)安全核查危急值記錄（從檢驗(yàn)科、病理科調(diào)取病案號(hào)）抗菌藥物應(yīng)用輸血、會(huì)診等制度落實(shí)情況45綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估與診療方案4．5．1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。4．5．1．1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。46綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估與診療方案【Ｃ】1．有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。2．實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。3．有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者病情評(píng)估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。2．主管部門對(duì)上述工作履行監(jiān)管職責(zé)。【Ａ】符合“Ｂ”，并

持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。47綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估與診療方案4．5．2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。48綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估與診療方案4．5．2．1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。【Ｃ】1．有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。2．規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。3．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。49綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估與診療方案4．5．2．2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。

【Ｃ】1．嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥，并明確排除禁忌癥。2．進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。3．依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中。50綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估與診療方案4．5．3

由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。4.5.3.1加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理51綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估與診療方案【Ｃ】1．住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理。2．根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。3．診療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4．對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。52綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估與診療方案4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。【Ｃ】1．根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。2．根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。3．上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4．診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。53綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估與診療方案4．6．2

實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。4．6．2．1有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。54綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估與診療方案4．6．2．2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。【Ｃ】1．為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2．手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。3．根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。55綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估與診療方案4．5．7．5對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（★）56綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）規(guī)范診療行為4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。4．5．2．4規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。4．5．2．5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。4．5．2．6腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。57綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）規(guī)范診療行為4．5．2．8對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃/方案。4．5．4用制度與程序管理院內(nèi)、外會(huì)診，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。58綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）規(guī)范診療行為4．5．4．1有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。【Ｃ】1．有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫要求，并落實(shí)。2．對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。59綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）規(guī)范診療行為4.5.6為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見4．5．6．3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。60綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．6．1實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。【Ｃ】醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。（1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。61綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．6．2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。62綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理【Ｃ】1．有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。2．有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。3．對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。4．對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。63綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4.6.2.1有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案64綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理【Ｃ】1．為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2．手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。3．根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。65綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．6．3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意書66綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理【Ｃ】1．有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書。67綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇方法等。2．對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。3．知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。4．對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。68綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．6．5手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。4．6．5．1有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。【Ｃ】1．根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。2．對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。3．相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。69綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．6．6手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。4．6．6．1按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。【Ｃ】1．手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。2．參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。3．相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。70綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．6．6．2手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。【Ｃ】1．對(duì)手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。2．手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3．相關(guān)人員知曉上述制度及流程。71綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．6．7做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。4．6．7．1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。【Ｃ】1．有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2．相關(guān)人員知曉上述制度與流程。72綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．6．7．2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。【Ｃ】1．醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。2．手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。3．對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。73綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．6．8科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。4．6．8．1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。74綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．6．8．2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★）4．6．8．3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）75綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4.7.2實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度,制訂治療計(jì)劃/方案,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中4．7．2．1有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。【Ｃ】1．有患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。（4）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。2．有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。76綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4.7.2.2由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,制訂麻醉計(jì)劃【Ｃ】1．由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃。2．麻醉計(jì)劃記錄于病歷中，包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。3．根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。4．按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中。77綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．7．3患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇4．7．3．1履行麻醉知情同意。

【Ｃ】1．有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。2．向患者、近親屬或授權(quán)委托人說(shuō)明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案。3．簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。78綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．7．4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/麻醉單中。4．7．4．1

執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。4．7．4．2有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。79綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．7．4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/麻醉單中。4．7．4．1

執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。【Ｃ】1．按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。2．按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。3．麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。80綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．7．4．2有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。【Ｃ】1．有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時(shí)報(bào)告的流程。（2）處理過(guò)程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)。（3）處理過(guò)程記錄于病歷/麻醉單中。2．麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率100%。3．各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。81綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．7．4．3有麻醉效果評(píng)定。【Ｃ】有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程。4．7．5有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。82綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．7．5．1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）【Ｃ】1．麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比不低于1:3。2．麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。3．復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。83綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．7．5．2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★）【Ｃ】1．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。2．患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。3．轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Steward評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5．準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。84綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．7．6．1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。【Ｃ】1．有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。2．對(duì)參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。3．麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評(píng)價(jià)，有記錄。4．相關(guān)器材與藥品使用合理。85綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估

三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者的合法權(quán)益

2．6．1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。2．6．1．1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）86綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者的合法權(quán)益

【Ｃ】1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。87綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估

三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者的合法權(quán)益

2．6．2應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。2．6．2．1向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。88綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者的合法權(quán)益

【Ｃ】1．醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬或授權(quán)委托人說(shuō)明，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。2．相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求。89綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者的合法權(quán)益

2．6．3對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。2．6．3．1對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。90綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者的合法權(quán)益【Ｃ】1．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。2．醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。3．對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。91綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者的合法權(quán)益

2．6．4開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。2．6．4．1開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。92綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者的合法權(quán)益【Ｃ】1．有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。2．有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序。3．實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí)行個(gè)案全程管理。4．參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書。93綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者的合法權(quán)益

2．6．5

保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。2．6．5．1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。94綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者的合法權(quán)益【Ｃ】1．有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。2．有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。3．醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。4．醫(yī)務(wù)人員自覺保護(hù)患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。95綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（五）患者安全

3．1．4．1使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。3．3．1擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。96綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（五）患者安全3．3．1．1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。【Ｃ】1．有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。2．擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。97綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（五）患者安全

3．3．2有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。3．3．2．1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。【Ｃ】1．有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。2．對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。3．對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4．患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。98綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（五）患者安全

3．6．1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度。3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。【Ｃ】1．有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。2．醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。100綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（五）患者安全3．6．2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）【Ｃ】1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。2．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3．醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。101綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（五）患者安全

3．10．1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。3．1