重癥患者血糖監測與安全性管理住院患者中糖尿病患病率逐年增加01234519911992199319941995199619971998199920002001出院人數(millions)48%

Availableat:/diabetes/statistics/dmany/fig1.htm.

AccessedJune15,2004.

住院病例中確診糖尿病2重癥患者血糖監測與安全性管理住院患者中高血糖的危害3重癥患者血糖監測與安全性管理糖尿病延長內科各科室患者住院時間伴發糖尿病與無糖尿病相比，內科患者住院天數平均延長4天神經疾病外周血管疾病心血管疾病腎臟疾病代謝疾病其它疾病一般醫學狀況住院天數住院患者中糖尿病患者10%-30%4重癥患者血糖監測與安全性管理高血糖對外科手術患者的影響外科住院病人的高血糖與術后感染密切相關:術后第一天血糖高于11.1mmol/L(220mg/dl)者術后感染的發生率明顯增高。5重癥患者血糖監測與安全性管理高血糖對外科手術患者的影響增加外科疾病的誤診率手術死亡率是非糖尿病病人的1.5倍增加術后傷口愈合的難度傷口愈合延遲、易裂開慢性血管并發癥手術危險和麻醉意外增加病程長老年患者血糖控制不佳6重癥患者血糖監測與安全性管理血糖監測的重要性飲食管理體育鍛煉藥物治療糖尿病教育血糖監測血糖達標將直接影響患者并發癥的發生和病情控制血糖監測是糖尿病綜合治療五駕馬車中的辨路之馬血糖監測是完整的血糖控制管理體系中的關鍵環節7重癥患者血糖監測與安全性管理監測不同血糖值的意義血糖：血液中的葡萄糖含量（全血、血漿、血清）簡稱血糖。空腹血糖：是指8-10h內無任何熱量攝入的血糖餐后血糖：是指攝入熱量2h的血糖任意血糖：是指一日內任意時間點的血糖（無論是否進餐）OGTT血糖：是指用75g（82g）無水葡萄糖為負荷量進行OGTT試驗所測的血糖推薦測定靜脈血漿葡萄糖，采用葡萄糖氧化酶法測定8重癥患者血糖監測與安全性管理監測不同時間點血糖意義三餐前血糖：有低血糖風險者（血糖控制好、老年人）餐后2h血糖：HbA1c不達標，需了解飲食對血糖影響睡前血糖：注射胰島素，尤其晚餐前注射胰島素者凌晨2－3AM：鑒別空腹高血糖、夜間低血糖黎明現象：凌晨2－3AM血糖高、空腹血糖高Somogyi：凌晨2－3AM血糖低、空腹血糖高9重癥患者血糖監測與安全性管理血糖控制指標空腹血糖（FPG)糖負荷后2小時血糖（2hPPG)正常血糖（NGR）＜6.1＜7.8空腹血糖受損(IFG)6.1～＜7.0＜7.8糖耐量減低（IGT)＜7.07.8～＜11.1糖尿病（DM)≥7.0≥11.1空腹：3.9-7.2mmol/L

餐后2h：≤10mmol/L糖代謝狀態分類(靜脈血漿葡萄糖）10重癥患者血糖監測與安全性管理

血糖監測頻率即是控制指標：血糖（空腹、餐后）SMBG醫院檢測尿糖和尿酮體

平是控制指標：糖化血紅蛋白（HbA1c）糖化血漿蛋白（果糖胺）治療的類型血糖控制的程度低血糖的危險是否需要短期調整治療妊娠前和妊娠期間突發其他疾病未覺察的低血糖

11重癥患者血糖監測與安全性管理血糖監測頻率治療方案未達標已達標胰島素治療≥5次/天2-4次/天非胰島素治療每周3天，5-7次/天每周3天，2次/天

中國血糖監測臨床應用指南2011年（CDS)12重癥患者血糖監測與安全性管理糖化血紅蛋白監測HbA1c≥6.5%：診斷糖尿病HbA1c≥5.7%,≤6.4%：糖尿病高危人群

（要進行口服葡萄糖耐量試驗）

HbAlc水平高低可反映采血測定前2-3個月平均血糖水平是糖尿病血糖控制最重要指標---國際金標準2010年ADA糖尿病診斷標準New糖化血紅蛋白監測：

A1C：已經達到目標的患者每年監測2次A1C：在目標值以上或改變治療方法至少每年4次13重癥患者血糖監測與安全性管理血糖儀監測準確性影響因素校準試紙設計及其化學原理交叉反應及干擾血細胞比容濕度、溫度、海拔

測試設備的保管試紙的質量變異酶樣本大小及質量手指清潔度血滴質量酒精拭去第一滴血充足的樣本技術差錯儀器的清潔度充分的培訓及練習儀器使用者14重癥患者血糖監測與安全性管理血糖儀監測準確性影響因素測試樣本不同(全血,血漿,血清)血細胞比容樣本的來源(動脈血,靜脈血,毛細血管血)血氧分壓樣本采集時間糖酵解樣本的采集量(過量,適量,不足)靜脈采血管添加劑的影響血糖儀的反應原理、內外源干擾物質餐后的影響患者的個體差異試紙保存不當使用者操作不規范儀器的調碼美國(FDA)調查結果顯示超過80％的血糖測試結果的誤差都是由于沒有正確操作血糖儀導致15重癥患者血糖監測與安全性管理

測試樣本全血、血漿、血清全血：是指血液。它含有血細胞—(固體成分)和水(約占90%),以及其它營養物質和成分(液體部分)組成。血漿：是指除去血液中血細胞后的剩余部分。血清：是指血漿中除去凝血蛋白酶原后剩余部分。

血漿和血清的葡萄糖含量幾乎完全一致全血和血漿/血清的葡萄糖含量的換算關系如下:

血漿血糖=全血血糖x1.1216重癥患者血糖監測與安全性管理血細胞比容--與血糖儀結果呈負相關讀數偏低高血細胞比容低血細胞比容試驗室檢測通過離心去除紅細胞減少此影響讀數偏高17重癥患者血糖監測與安全性管理血細胞比容----增高的原因新生兒血細胞增多癥（真性紅細胞增多癥可高達80％）脫水狀態（大量出汗）嚴重嘔吐、腹瀉大面積燒傷過高的血細胞比容會導致一個較低的血糖測試結果18重癥患者血糖監測與安全性管理血細胞比容----降低的原因透析貧血充血性心力衰竭癌癥懷孕輸液過多過低的血細胞壓積率會導致一個較高的血糖測試結果19重癥患者血糖監測與安全性管理血氧分壓血氧問題科室：急診科、ICU、外科、呼吸內科、血液科、兒科、腫瘤科哪些情況會造成血氧分壓降低？肺部通氣功能障礙，如支氣管痙攣、分泌物增多、慢阻肺等使氣道狹窄，通氣受阻肺部換氣功能障礙，如血管栓塞、炎癥、肺泡組織纖維化及肺不張，使肺泡組織不能有效地進行氣體交換哪些情況會造成血氧分壓增高？輸氧治療過度麻醉和呼吸功能衰竭，呼吸器使用造成血氧分壓升高哪些情況會造成血氧分壓波動？新生兒，手術麻醉前后，劇烈運動等20重癥患者血糖監測與安全性管理樣本的采集時間血糖暴露血糖波動≠對于糖尿病患者即使是在很短的時間內其血糖水平也會發生很大的波動靜脈血樣：在30min內被分析完成指血和靜脈血：采集時間間隔不能超過5min

21重癥患者血糖監測與安全性管理

全血標本室溫放置1小時，血糖值下降3-6%全血標本室溫放置4小時，血糖值下降10-30%全血標本0-4℃放置6小時，血糖值下降0.3-3%立即離心后血漿標本室溫放置6小時，血糖值下降0%抽血后立即分離血漿及測定血糖（不超過3h）。采血如果不用特殊抗凝管抗凝儲存送驗則需及時分離血清,否則由于管內血細胞攝取葡萄糖,血糖值每小時將下降0.4mmol/L。樣本放置時間對血糖的影響22重癥患者血糖監測與安全性管理血糖儀不同反應原理對結果影響化學反應酶臨床影響優勢葡萄糖氧化酶GO血液樣品中O2的含量（VC、撲熱息痛、尿酸）會影響最終的讀數不受麥芽糖、半乳糖和木糖的影響葡萄糖脫氫酶(GDH)吡咯喹啉醌(PQQ)GDH-PQQ能與血液中麥芽糖、半乳糖、木糖產生反應，測得的血糖讀數偏高不受氧的影響葡萄糖脫氫酶(GDH)黃素腺嘌呤二核苷酸(FAD)GDH-FAD能與木糖發生交叉反應，測得的血糖讀數會偏高，但這種情況較罕見不受氧、麥芽糖、半乳糖和木糖的影響23重癥患者血糖監測與安全性管理

餐后血糖的影響

毛細血管全血葡萄糖（CBG）毛細血管血漿葡萄糖（CPG）靜脈全血葡萄糖（VBG）靜脈血漿葡萄糖（VPG）毛細血管血糖值與靜脈血糖值比較24重癥患者血糖監測與安全性管理血糖儀的規范管理使用的血糖儀符合國家標準同一醫療單元原則上應選用同一型號血糖儀線性范圍要求（1.1－27.7mmol/l)紅細胞壓積范圍30－60％血樣選擇（毛細血管血、靜脈血、新生兒血）一次性采血器及機外采血測試溫度：14--40oc相對濕度：0--85%測試范圍：10--600mg/dl(0.6-33.3mmol/l)25重癥患者血糖監測與安全性管理血糖儀監測的準確性

符合

精確

符合精確（平均值）

（標準差）

（MARE法）

準確性分析

準確性：是指血糖儀測量結果與患者真實血糖值之間一致程度26重癥患者血糖監測與安全性管理

血糖儀監測的精確性精確性：是指同一樣本多次重復測量后的一致程度（血液樣本：靜脈血n=20）FDA推薦血糖儀精確性CV<5%

Source:?歐洲多中心臨床評估報告?

不同日期測量結果標準差（SD）應當不超過0.42mmol/L（質控液葡萄糖濃<5.5mmol/L）27重癥患者血糖監測與安全性管理影響血糖準確性的因素

---調碼的影響使用免調碼TM血糖儀，不發生＞2U的胰島素劑量誤差風險

RaineCH.JDiabetesSciTech2007;2:205–10.28重癥患者血糖監測與安全性管理影響血糖準確性的因素

--護士操作因素1.

調碼錯誤，開啟一瓶新試紙時未及時更換調碼卡。2.采血時，針刺淺或深，過渡擠壓指尖，導致結果偏差。（含有以組織液為主）3.酒精消毒未干進行采血。4.使用碘酒、碘伏等含有碘成分的消毒劑。5.在血糖儀屏幕出現血滴符號前加樣。29重癥患者血糖監測與安全性管理影響血糖準確性的因素

---護士操作因素6.為患者輸入的液體對血糖有影響：多巴胺、維生素C、利尿劑甘露醇（5000ug/ml就會產生8%左右的偏差）。7.采血時未詢問患者進食、鍛煉、服藥等因素。8.采血時未洗手，手指沾有汗液、食物跡等。

30重癥患者血糖監測與安全性管理影響血糖準確性的因素

---血糖監測部位采血部位：在左手無名指指尖兩側指甲角皮膚薄處采血。針刺深度：2-3mm（刺到真皮的乳頭層的毛細血管網為準）皮膚組織結構分為：表皮-真皮-皮下組織真皮分為：淺在的乳頭層、和深在的網狀層，乳頭層含有豐富的毛細血管和神經感受器，網狀層血管少，主要是膠原纖維。拇指和小指肌腱活動的滑液囊比較廣泛，并分別向手掌中間延伸，而且互相溝通，易感染。示指和中指較重要，因此只能選擇無名指。31重癥患者血糖監測與安全性管理影響血糖準確性的因素

---物理因素高溫狀態下加速酶反應低溫狀態下反應減慢溫度太高太低導致試紙失效試紙應在10-30℃條件保存溫度32重癥患者血糖監測與安全性管理血糖儀質量控制管理

---與大生化儀對比實驗33重癥患者血糖監測與安全性管理

血糖儀與大生化儀對比實驗靜脈取血離心機去除紅細胞分離血漿送檢驗科檢測（30分鐘內）先采指血數據分析兩次采血時間間隔不超過5分鐘毛細血管血與靜脈血比對試驗34重癥患者血糖監測與安全性管理

血糖儀與大生化儀對比實驗靜脈血樣比對試驗進行高、中、低值的校驗（血糖濃度＜2.8mmol/L及＞22.2mmol/L取一滴血靜脈取血送檢驗科檢測（30分鐘內）離心機去除紅細胞分離血漿數值讀取35重癥患者血糖監測與安全性管理大生化靜脈血漿血糖值是參考標準

根據ISO15197:2003的規定

測試范圍允許偏差≤4.2mmol/L（≤75mg/dL）

≤±0.83mmol/L(±15mg/dL)>4.2mmol/L（>75mg/dL）≤±20%由于反應原理的不同，不同品牌的血糖儀之間不能進行比較血糖儀準確性的判定標準樣本大于95%的檢查結果中華人民共和國國家標準GB/T19634-200536重癥患者血糖監測與安全性管理危重癥手術患者血糖監測血糖監測

是危重癥圍手術期患者

治療的一個重要組成部分

37重癥患者血糖監測與安全性管理手術對血糖的影響中、小手術使糖尿病人血糖升高1.11mmol/L(20mg)大手術使糖尿病人血糖升高

2.05—4.55mmol/L(37-82mg/dl)進行冠狀動脈搭橋手術的病人血糖升高2.8mmol/l。胃腸減壓或影響進食的大手術極易致嚴重高血糖。38重癥患者血糖監測與安全性管理

對外科ICU危重患者1548例，采用外源性胰島素輸注，將血糖6.1mmol/L結果：減少合并癥和降低死亡率對內科ICU危重患者1200例，采用外源性胰島素輸注，將血糖控制6.1mmol/L可顯著減少合并癥，但不能明顯降低死亡率納入6104例患者，隨機分為強化降糖組（血糖控制在4.5~6.0mmol/L）常規降糖組（血糖控制≦10.0mmol/L），結果：強化降糖組90天內死亡率高于常規降糖組Leuven1研究Leuven2研究NICE-SUGAR研究嚴格血糖控制對危重患者的益處和風險尚在爭議中

嚴格血糖控制的相關研究40重癥患者血糖監測與安全性管理嚴格血糖控制的標準

2007年AACE-ICU患者血糖控制目標4.4-6.1mmol/L常規血糖控制2012年ADA建議危重癥患者血糖控制目標7.8-10.0mmol/L2011年《中國糖尿病防治指南》危重癥患者血糖控制目標7.8-10.0mmol/L強化血糖控制41重癥患者血糖監測與安全性管理危重癥患者血糖監測要求

禁食患者：血糖監測每小時一次，若連續3~4次血糖值在4.4~6.1mmol/L之間，改為每4小時一次。胃腸內營養或持續胃腸外營養，血糖監測每2小時一次，待連續3~4次血糖維持在4.4~7.7mmol/L之間，改為每4小時一次。如果將患者血糖嚴格控制在6.1mmol/l以下而不出現低血糖時必須至少每2~4小時測定血糖一次。

42重癥患者血糖監測與安全性管理血糖監測與醫院感染污染物品病原體通過血糖監測設備進行傳播血糖監測是有創性操作，可能造成血源性病原體在受試者和醫務人員之間的傳播。報道顯示：乙肝、丙肝、艾滋病病毒、瘧疾等病原體均可通過血糖監測過程造成醫院內交叉感染。43重癥患者血糖監測與安全性管理血糖監測院感的發生原因多人共用采血筆沾血試紙處置不當血糖儀消毒不及時不充分操作者未佩戴手套或未更換手套糖尿病患者易感體質

自2008年衛生部發布《關于規范醫療機構臨床使用便攜式血糖檢測儀采血筆的通知》以來，各家醫院已經開始使用一次性采血針，然而院內感染風險依然存在……醫護人員摘除試紙時容易觸碰血樣，污染的手部成為間接性接觸傳播的媒介，可能沾染其他病人或物品44重癥患者血糖監測與安全性管理

對于可重復使用的器材，在給另一名患者使用之前，應適當清潔和消毒應常規消毒血糖儀表面當懷疑被血液或體液污染時，應立即消毒血糖儀指血監測過程中，操作者應佩戴手套WHO－醫療器械的標準防護措施

醫院感染控制的對策

《預防血源性病原體在患者間傳播感染控制和安全注射操作指南》

美國CDC－隔離防護措施指南45重癥患者血糖監測與安全性管理WS