多重耐藥菌的監測與控制SIFIC演示文稿1當前1頁，總共92頁。優選多重耐藥菌的監測與控制SIFIC當前2頁，總共92頁。3耐藥分類耐藥分類天然耐藥獲得性耐藥多重耐藥定義>=2種？>=2類？MRSAVREPRSPESBLPDR-ABPAKPCCDMDR/XDR-TB當前3頁，總共92頁。4判斷題：A．天然耐藥；B.少見的耐藥糞腸球菌、屎腸球菌對林可霉素和頭孢菌素耐藥屬于:糞腸球菌對萬古霉素耐藥屬于:無乳鏈球菌對青霉素和氨芐青霉素耐藥屬于:金黃色葡萄球菌對萬古霉素耐藥屬于:腸桿菌科細菌對青霉素G和糖肽類藥物耐藥屬于:陰溝腸桿菌對頭孢唑啉耐藥屬于:腸桿菌科細菌對亞胺培南或美洛培南耐藥屬于:洋蔥伯克霍德菌對氨基糖苷類抗生素和亞胺培南耐藥屬于:嗜麥芽窄食單胞菌對碳青酶烯類藥物耐藥屬于:銅綠假單胞菌對氨芐西林和頭孢唑啉耐藥屬于:當前4頁，總共92頁。5MRSA＝超級細菌？2007年11月：JAMA刊登美國政府調查報告，被稱為“超級病菌”MRSA正在美國國內蔓延，每年預計有超過9萬人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死的人數可能超過艾滋病2007年11月：新華社記者內參報告，上海發現“超級細菌”感染患者

2007年11月：北京市衛生局關于印發對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌病例監測與控制方案》的通知2007年12月：衛生部組織召開專家研討會……中國MRSA的流行和危害可能超過美國當前5頁，總共92頁。6醫院感染中MRSA的檢出率:1975-1997YearSource:NNISSystemSlideprovidedbyScottFridkin,MDatCDC,HIPprogramMRSA%當前6頁，總共92頁。7MRSA和MRCoNS在上海地區地區的檢出率1977～1979年

MRSA 5％（200株）1985～1986年

MRSA 24％（125株）1995～1996年

MRSA 71％（產酶97％）

MRSN 68.3%（產酶95％）2000～2001年

MRSA 62.7％

MRCoNS 76.9％當前7頁，總共92頁。8CA-MRSA問題：情況更加嚴重MRSA已經擴散到監獄、體育館等醫院以外地方。以2005年數據為例，醫院內MRSA感染病例數只占總數的四分之一。就在這份報告發布前一天，美國弗吉尼亞州貝德福德一名17歲高中生就因感染MRSA而死亡。美聯社報道說，這名高中生名叫阿什頓·邦茲，本月4日感到身體一側疼痛，就到當地一家醫院就診。在醫生排除他得闌尾炎等炎癥的可能后，邦茲回到家中。然而，他3天后發現病情惡化，隨即進入另一家醫院就診，此時才被確診感染MRSA，并已擴散到腎臟、肝臟、肺部以及心臟附近肌肉。貝德福德鎮政府16日宣布，將暫時關閉當地21所學校，以實施衛生檢查，防止病毒蔓延。當前8頁，總共92頁。9美國青霉素不敏感肺炎鏈球菌檢出率變遷當前9頁，總共92頁。10醫院內對萬古霉素耐藥的腸球菌檢出率*NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System

Data,1989-1999.當前10頁，總共92頁。11糞腸球菌與屎腸球菌對各種抗菌藥物的耐藥率--汪復：上海地區細菌耐藥性監測（）當前11頁，總共92頁。12志賀菌屬： 痢疾，福氏，宋氏，鮑氏沙門菌屬：傷寒，副傷寒，鼠傷寒，腸炎，亞利桑那埃希菌屬：

大腸，費格森克雷伯菌屬：肺炎，產酸，臭鼻，鼻硬結腸桿菌屬：

陰溝，產氣，聚團，杰高，坂琦沙雷菌屬：

粘質，液化，紅色，芳香枸櫞酸菌屬：費勞地，異形，丙二酸陰性變形桿菌屬：普通，奇異，潘氏其他菌屬： 哈夫尼菌屬，摩根菌屬，普魯菲菌屬，耶爾森菌屬，歐文菌屬，愛德華菌屬，克盧瓦菌屬，蘭恩菌屬，西蒂西菌屬，塔特姆菌屬，致病桿菌屬當前12頁，總共92頁。13超廣譜β內酰胺酶ESBL染色體介導的AmpC酶

水解第三代頭孢菌素，使產酶菌株成為耐藥菌，是腸桿菌科細菌的重要的耐藥問題當前13頁，總共92頁。1410533株肺炎克雷伯菌

對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉衛生部全國細菌耐藥監測(Mohnarin)2006-2007年度報告當前14頁，總共92頁。15假單胞菌屬Pseudomonas 銅綠,熒光,惡臭,斯氏,門多辛,產堿不動桿菌屬Acinetobacter鮑曼,醋酸鈣,洛菲,溶血,瓊氏,約翰遜窄食單胞菌屬 嗜麥芽Stenotrophomonas伯克菌屬Burkholderia 洋蔥,鼻疽,假鼻疽,皮氏,麝香石竹產堿桿菌屬Alcaligenes 糞,木糖氧化脫硝亞種,木糖氧化亞種黃桿菌屬Flavobacterium 短,腦膜敗血,IIb群,芳香莫拉菌屬Moraxella 缺陷,非液化,林肯,奧斯陸,苯丙酮酸鮑特菌屬Bordetella 支氣管敗血,鳥,百日咳,副百日咳寡桿菌屬Oligella 尿道,解脲叢毛單胞菌屬Comamonas

食酸,睪丸酮食酸桿菌屬Acidovorax 德氏,敏捷雪旺菌屬Shewanella 腐敗鞘氨桿菌Sphingomonas 少動無色桿菌Achromobacter B群土壤桿菌Agrobacterium 放射艾肯菌屬Eikenella 侵蝕金氏菌屬Kingella 金氏,口,脫氮當前15頁，總共92頁。16綠膿桿菌的耐藥變遷敏感率%王輝，陳民鈞等，中華醫學雜志，2003年3月；NPRS-2004當前16頁，總共92頁。17全國17家醫院鮑曼不動桿菌敏感性敏感率(%)菌株數=316 病例數=311王輝，陳民鈞等，2004年1月當前17頁，總共92頁。18出現了PDR-鮑曼不動桿菌阿米卡星 R慶大霉素 R氨芐西林+舒巴坦 R哌拉西林+他唑巴坦 R頭孢吡肟 R頭孢他啶 R亞胺培南 R環丙沙星 RTMPco R當前18頁，總共92頁。19偽膜性腸炎：病原體？王X，女，65Y，長期血透。2周前不慎跌倒，右膝血腫，并發蜂窩組織炎而住院。經頭孢唑林治療好轉出院。本次入院前一日，出現下腹痛伴低熱、乏力。T38℃，下腹部略為膨脹，有壓痛。住院當日出現腹瀉，黏液及血便。結腸鏡檢：乙狀結腸部份，肛門以上15至40公分間，結腸黏膜發紅腫脹流血，伴隨許多大大小小的潰瘍及黃色的偽膜。病理報告診斷確定為偽膜性腸炎。當前19頁，總共92頁。20艱難梭菌ClostridiumDifficile1978年確定抗生素相關性偽膜性腸炎的病原菌；醫院感染腹瀉中最常見病原菌，占15～25％；外源性感染菌，病人自身很少帶此菌；只有在使用抗生素導致腸道菌群失調，或少數是使用腫瘤化療后，才對本菌易感；許多攜帶者可無癥狀。癥狀輕重差異甚大。潛伏期少于1周。25％于48～72h自行緩解。當前20頁，總共92頁。21ProblemofDrugResistantTbMulti-drugresistant

TB(MDRTB)耐多藥結核

Resistancetoatleastisoniazid&rifampinTreatmentrequiresuseofsecond-line(SLDs)drugsMDR-TBdifficultandexpensivetotreatExtensivelydrug-resistant

TB(XDR)廣泛耐藥結核或超級耐藥結核

resistancetoisoniazid&rifampin&atleast3ofthe6mainclassesofSLDsXDR-TBevenworsewithhighermortality當前21頁，總共92頁。22RaviglioneMandSmithI.NEnglJMed2007;356:656-659PrevalenceofMDRTuberculosisamongNewCasesofTuberculosis,1994-2002,andCountrieswithatLeastOneReportedCaseofXDRTuberculosisasofJanuary2007RaviglioneMCandSmithIM2007當前22頁，總共92頁。23為什么重耐藥菌受到關注？當前23頁，總共92頁。242008年7月某醫院會診病例某男，65歲腦膠質瘤術后20天高熱，黃痰，呼吸困難留置中心靜脈導管、導尿管和人工氣道機械通氣胸片肺炎痰培養：PDR-AB血培養：陰溝腸桿菌尿培養：兩種念珠菌當前24頁，總共92頁。25抗生素治療不當對菌血癥預后的影響菌血癥治療得當治療不當*社區獲得性菌血癥 **耐藥革蘭陰性菌IbrahinEH,etal.Chest2000;118:146-155VallesJ,etalChest2003;123:1615-1624ZaragozaR,etal.ClinMicrobiolInfect2003;9;412-418KangCI,etal.AntimicrobAgentsChemother2005;49:760-766存活率％當前25頁，總共92頁。26呼吸機相關性肺炎治療得當治療不當LunaC,etal.Chest1997;111:676-685álvarez-LermaF,etal.IntensiveCareMed1996;22:387-394RelloJ,etalAmJRespCritCareMed1997;156;196-200KollefMH,etal.AnnInterMed1995;122:743-748Clec’hC,etal.IntensiveXareMed2004;30:1327-1333Garnacho-MonteroJ,etal.IntensiveCareMed2005;31:649--55存活率％抗生素治療不當對VAP預后的影響當前26頁，總共92頁。27讓我們頭痛的多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害密切相關MRSAVRE產ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮極少數文獻報道哌拉西林/他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株的發生相關當前27頁，總共92頁。28怎么做多重耐藥菌監測？當前28頁，總共92頁。292003年上海市57708例次醫院感染構成情況當前29頁，總共92頁。30花費太多的時間在價值有限的

“全面、綜合”性監測上多數單位的醫院感染本底數據監測階段已經完成。繼續監測看似追求完美，實為浪費時間監測數據嚴重漏報現象、缺少危險度調整，單純比較院感發病率價值有限，甚至出現誤導深層次目標性監測缺少，不少重要問題沒有明確，影響薄弱環節的暴露和進一步采取措施沒有充分時間開展更重要的醫院感染干預措施當前30頁，總共92頁。31歐美已經將ICU感染列為重點當前31頁，總共92頁。32衛生部辦公廳

關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知

衛辦醫發〔2008〕130號一、重視和加強多重耐藥菌的醫院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監測

MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動桿菌三、預防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強醫務人員的手衛生（二）嚴格實施隔離措施（三）切實遵守無菌技術操作規程（四）加強醫院環境衛生管理四、加強抗菌藥物的合理應用五、加強對醫務人員的教育和培訓六、加強對醫療機構的監管二ＯＯ八年六月二十七日當前32頁，總共92頁。33重視和加強多重耐藥菌的醫院感染管理醫療機構應當高度重視醫院感染的預防與控制，貫徹實施《醫院感染管理辦法》的各項規定，強化醫院感染管理責任制。針對多重耐藥菌醫院感染監測、控制的各個環節，制定并落實多重耐藥菌醫院感染管理的規章制度和有關技術操作規范，從醫療、護理、臨床檢驗、感染控制等多學科的角度，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的傳播。

當前33頁，總共92頁。34建立和完善對多重耐藥菌的監測醫療機構應當加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實施目標性監測，及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者加強微生物實驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測，根據監測結果指導臨床對多重耐藥菌醫院感染的控制工作。醫療機構發生多重耐藥菌感染的暴發時，應當按照《醫院感染管理辦法》的規定進行報告。當前34頁，總共92頁。35上海市《感染病原學診斷和耐藥性監測》評價指標

1．病原學檢測：治療性應用“限制使用”與“特殊使用”類藥物的病人，微生物標本送檢率必須達到80％以上。4隨機抽過去1周內治療性使用“限制”或“特殊”類藥物的住院病歷5份，了解用藥前或開始用藥后48小時內是否采集標本做微生物檢驗，包括細菌或真菌培養。5例中沒有送檢扣4分；僅1例送檢扣3分；僅2例送檢扣2分；僅3例送檢扣1分。有4例或5例送檢，不扣分。2.正確掌握血培養指征：住院病人出現發熱>38℃，考慮感染所致，同時伴有以下一種情況，應抽血培養：(1)對于留置深靜脈導管超過48小時的患者；(2)醫院內肺炎患者。4到ICU或病區，查找發熱伴深靜脈留置導管超過48小時和醫院內肺炎，各2例。如缺少病例，可以從6月份的出院病例中查找。符合條件者，沒有做血培養，每例扣1分。3．血培養標本采集方法：懷疑有血流感染時，應在不同部位采血，至少2次。4到微生物室統計7月18日之前連續50例血培養數據當天2次采血培養人數占總體血培養人數的比例：61～80％，扣1分；41～60％，扣2分；21～40％，扣3分；<20％，扣4分4．對常見感染部位病原譜與耐藥性監測資料，應定期總結、分析，并向醫院管理部門和醫護人員公布。2過去一年有無對常見感染病原譜和耐藥監測資料進行總結分析和反饋。沒有病原譜總結反饋、沒有耐藥監測資料總結反饋，每項扣2分。有總結但過于簡單，每項扣1分。當前35頁，總共92頁。36第二部分抗菌藥物臨床應用的管理一、抗菌藥物實行分級管理二、病原微生物檢測各級醫院應重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學診斷水平，逐步建立正確的病原微生物培養、分離、鑒定技術和規范的細菌藥物敏感試驗條件與方法，并及時報告細菌藥敏試驗結果，作為臨床醫師正確選用抗菌藥物的依據。三級醫院必須建立符合標準的臨床微生物實驗室，配備相應設備及專業技術人員，開展病原微生物培養、分離、鑒定及細菌藥敏試驗工作；并建立室內質量控制標準，接受室間質量評價檢查。二級醫院應創造和逐步完善條件，在具備相應的專業技術人員及設備后，也應建立臨床微生物實驗室，正確開展病原微生物的培養、分離、鑒定和規范的細菌藥物敏感試驗。目前不具備條件的，可成立地區微生物中心實驗室或依托鄰近醫院的微生物實驗室開展臨床病原檢測工作。三、管理與督查當前36頁，總共92頁。37耐藥性監測在抗菌藥物管理中的價值個體：病原學及藥敏的常規檢測群體：結果統計、分析、反饋，給臨床提供本醫院或科室最新細菌分布及耐藥信息當前37頁，總共92頁。38中華預防醫學會醫院感染控制分會

《ICU醫院感染管理指南（2008版）》（意見征求稿）工作人員管理病人管理訪客管理建筑布局和相關設施的管理醫療操作流程管理物品管理環境管理抗菌藥物管理廢物與排泄物管理監測與監督當前38頁，總共92頁。3956例VAP病原體分布病原菌種類株數構成%MRSA1429.8鮑曼不動桿菌1123.4假單胞菌1225.5銅綠假單胞菌714.9其他假單胞510.6腸桿菌科612.8大腸埃希菌24.3肺炎克雷伯菌24.3催產克雷伯菌12.1陰溝腸桿菌12.1洋蔥伯克霍爾德24.3其他24.3合計47100當前39頁，總共92頁。402008年2月18日：衛生部與法國生物梅里埃公司共同簽署了《醫院感染項目計劃》實施步驟確定監測指標本底調查制定SOP教育培訓實施SOP復查與評估樣板醫院協和、北醫、人民、中日中山、瑞金湘雅、中國醫大一院、南方當前40頁，總共92頁。412006～2007年度衛生部全國細菌耐藥監測網：臨床分離細菌的數量本年度共收集臨床分離108137株細菌的藥敏監測結果，其中：革蘭陽性菌33278株，占30.8%革蘭陰性菌74859株，占69.2%當前41頁，總共92頁。42細菌來源分布標明來源的細菌中，列于前六位的細菌來源為：痰、尿、分泌物、引流液、膿和血標本細菌來源分布表明我國感染性疾病仍然以呼吸道感染為主（有22589株未表明來源，占20.9%）標本來源當前42頁，總共92頁。43各地區分離細菌基本情況

地區陽性菌MRSA率陰性菌腸桿菌屬非發酵菌ESBLs率大腸肺克華北地區962859.1%1951110605837723.6%15.9%東北地區248262.0%72394683248847.4%40.4%華東地區933460.0%1980011474862527.4%15.6%中南地區378242.8%80674115355055.2%38.9%西北地區407247.3%100546422314847.1%29.8%西南地區398050.4%101886516286337.5%29.1%合計3327856.1%74859438152905135.3%24.6%當前43頁，總共92頁。44革蘭陰性菌分布革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動桿菌（10.2%）74859株革蘭陰性菌分布當前44頁，總共92頁。45革蘭陽性菌分布33278株革蘭陽性菌分布當前45頁，總共92頁。4620987株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉當前46頁，總共92頁。4710533株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉當前47頁，總共92頁。4813720株銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟當前48頁，總共92頁。497613株鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟當前49頁，總共92頁。503147株嗜麥芽窄食單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟當前50頁，總共92頁。51907株肺炎鏈球菌對常用抗菌藥物的

耐藥率耐藥率(%)氨卞西林頭孢呋辛阿莫西林/克拉維酸青霉素頭孢曲松左氧沙星紅霉素萬古霉素頭孢唑啉頭孢噻肟克林霉素四環素阿齊霉素當前51頁，總共92頁。5210409株金黃葡萄球菌對常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)萬古霉素替考拉寧利福平苯唑西林頭孢曲松左氧沙星頭孢西丁頭孢呋辛頭孢唑啉慶大霉素克林霉素紅霉素當前52頁，總共92頁。534472株糞腸球菌對常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)氨芐西林萬古霉素替考拉寧利福平米諾環素左氧沙星青霉素G慶大霉素四環素紅霉素當前53頁，總共92頁。543055株屎腸球菌對常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)氨芐西林萬古霉素替考拉寧利福平米諾環素左氧沙星青霉素G慶大霉素四環素紅霉素當前54頁，總共92頁。55如何控制多重耐藥菌？當前55頁，總共92頁。56耐藥菌增加的原因耐藥菌產生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫院間甚至社區進行傳播當前56頁，總共92頁。57

預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫務工作者傳播11隔離患者9嚴格掌握萬古霉素應用指證1接種疫苗2拔除導管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應用5應用當地資料10及時停用抗菌藥物預防抗菌藥物耐藥的12項措施耐藥菌愈演愈烈， 感染預防的價值越來越大！當前57頁，總共92頁。58美國醫院拯救十萬生命運動始于2004年12月14日目的是改善操作規程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡發起創議的醫院超過2000所預防三種主要的醫院感染SSIVAPCA-BSI當前58頁，總共92頁。59ICU類型感染率2005年2006年CCU20.5520.82心胸ICU17.7714.84內科ICU28.8632.41混合ICU24.7425.34兒科ICU15.5313.05神經外科ICU24.0525.11外科ICU25.3424.72創傷ICU40.3227.51呼吸ICU19.0127.08我國VAP發病率是美國(NHSN)的5～10倍!AmJInfectControl2007;35:290-301.當前59頁，總共92頁。60美國目前推行的預防VAPbundle床頭抬高至少30度Headofbed-≥30°

每天一次停用鎮靜劑并評價是否可以撤機SedationHoliday/weaning盡早停用應激性潰瘍預防藥物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔護理：用洗必泰沖洗每2～6小時Oralcare

深靜脈血栓預防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引（？）當前60頁，總共92頁。61仰臥位與半臥位

VAP發病率仰臥 23％半臥 5％VAP預防措施的證據Lancet1999;354:1851-58預防與胃管給食有關的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）當前61頁，總共92頁。62當前62頁，總共92頁。63OralCarePreinterventionMean3.8PostInterventionMean0.9NNIS5.1p<0.01當前63頁，總共92頁。64預防CR-BSI：

bundle留置導管術時采用大手術鋪巾Maximalsterilebarriers洗必泰皮膚消毒Chlorhexidineskinantisepsis盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺Sitechoice嚴格執行手衛生規則HANDHYGIENE每天評估是否需要繼續留置導管抗菌導管Antibiotic-coatedorantiseptic-impregnatedcatheter插管后的護理Post-insertioncare當前64頁，總共92頁。65酒精擦手的優點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾酒精類手消毒液是衛生保健的標準當前65頁，總共92頁。66AmJInfectControl2007;35:290-301.AmJInfectControl2003;31:481-98.當前66頁，總共92頁。67酒精擦手液消耗量（ml/天.床）排名前10位的醫院排名后10位的醫院國外文獻報告：24～75ml/d.床當前67頁，總共92頁。68推行有效的干預方法，預防醫院感染

1．重癥或其他原因不能下床活動的病人，盡量采取半臥位2．正確的口腔護理3．盡量使用鎖骨下靜脈留置4．對留置導尿的病人，不常規使用抗菌藥物沖洗膀胱預防感染5．設計評價表，對于建立人工氣道/機械通氣超過72小時的患者，從第4天開始，每天評估是否可以撤除人工氣道6．設計評價表，對于留置深靜脈超過72小時的患者，從第4天開始，每天評估是否可以拔除導管7．設計評價表，對于留置導尿管超過72小時的患者，從第4天開始，每天評估是否可以拔除導管8．超聲波室感染控制措施與探頭消毒方法9．避免不必要的術前備皮，若必須備皮，則須在手術當天或手術室內備皮，并提倡使用不損傷皮膚的脫毛方法10．對MRSA應有隔離制度和措施，隔離標識清楚當前68頁，總共92頁。69用機關槍打鳥或用牛刀殺雞的時代已經過去抗感染需要：瞄準器、激光制導炸彈……MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？當前69頁，總共92頁。70

WHO促進合理用藥的主要措施1、建立具有一定授權的多學科合理用藥協調實體；2、制定臨床指南；3、制定基于治療用藥的基本藥物目錄；4、不同層次的藥物治療委員會；5、在大學設立藥物治療學課程；6、強制性醫學繼續教育；7、監督、審查與反饋機制；8、藥品信息的客觀公正地獲取；9、公眾用藥教育宣傳；10、消除用藥與經濟利益的直接關系；11、適當與強制性法規；12、足夠的政府預算以保證藥品與醫療服務的提供。當前70頁，總共92頁。71抗菌藥物質量管理的目標提高感染性疾病的抗菌治療水平減緩細菌耐藥性的發展降低醫藥費用當前71頁，總共92頁。72這些監測（或評價）指標合理嗎？每100張處方中使用抗菌藥物的處方比例抗菌藥物聯合使用的比例是否根據藥敏試驗使用抗生素住院病人抗生素使用率住院病人使用藥品抗菌藥物所占的比例當前72頁，總共92頁。73三級綜合醫院評價指標參考值

（與感染、抗生素相關的條目）1.法定傳染病報告率100％14.清潔手術切口感染率≤1.5％17.醫院感染現患率≤10％18.醫院感染現患調查實查率≥96％22.細菌室間質評全年鑒定正確率≥80％28.處方合格率≥95％33.細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天…43.醫療器械消毒滅菌合格率100％衛生部《醫院管理評價指南（2008版）》

當前73頁，總共92頁。74設計《抗菌治療的直接評價指標》困難明確治療方案是否合理有時比較困難病原學診斷困難疾病診斷存在概率問題：可能性小但重癥？臨床伴隨情況復雜耐藥率差別設定其他指標過程監控指標：如病原學檢驗結構監控指標：人員素質當前74頁，總共92頁。75抗菌藥物臨床應用管理考核項目

項目內容分值評分方法1、建立抗菌藥物臨床應用管理部門，完善管理職責抗菌藥物臨床應用管理小組結構合理、職責明確，有運行記錄10查閱抗菌藥物臨床應用管理小組組成的正式文件(2分)查閱抗菌藥物臨床應用管理小組職責（1分查小組成員資質和構成是否符合規定（1分查閱會議記錄（查閱過去1年中的會議原始記錄）和參會人簽名（3分）⑤全體會議至少2次/年，小組成員出席人數≥3/4（3分）2、健全抗菌藥物管理各項制度根據本院情況制定抗菌藥物管理制度10查閱抗菌藥物管理各項制度3、抗菌藥物使用監測及干預（1）藥學部門監測本院抗菌藥物用量10查閱每年2次定期公布抗菌藥物用量的有關記錄和報告（3分）查日常抗菌藥物用量動態監測原始記錄（3分現場查藥學部門對抗菌藥物用量監測（4分（2）管理小組對抗菌藥物過度使用予以干預10檢查干預行為記錄（4分）。核對干預前后醫院抗菌藥物用量變化（6分《上海市<抗菌藥物臨床應用指導原則>實施細則（試行）2006》

當前75頁，總共92頁。76項目內容分值評分方法4、耐藥菌監測檢驗科定期（1～2次/年）總結分析病原菌耐藥性監測數據10查閱定期公布全院耐藥菌監測報告（3分）②查閱病原菌耐藥性監測原始資料（3分）③抽5名醫師對本院耐藥菌知曉情況（4分5、醫院感染監測醫院感染管理科定期（3～6月）總結、分析醫院感染監測資料10

查閱定期公布的醫院感染監測報告6、培訓醫務處/科對全院相關醫務人員每年組織至少2次抗菌藥物合理應用相關知識培訓10查閱培訓原始記錄（4分）抽查5名醫師對本市抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則和本院抗菌藥物管理制度知曉情況（6分）7、檢查考評管理小組每季度對本院抗菌藥物使用量排名前10名醫師和前3名科室的合理用藥進行檢查考評20查閱原始考評記錄（10分）考評結果公示（5分）違規行為采取相應處罰措施（5分）8、抗菌藥物使用率隨機抽查出院病人病史100份，統計使用抗菌藥物病人百分比10≦50％《上海市<抗菌藥物臨床應用指導原則>實施細則（試行）2006》

當前76頁，總共92頁。77美國聯邦醫療保險與醫療救助服務中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分醫院感染診療費

2008年10月1日后出院的病人，如出現以下八類情況，CMS將不再支付給醫院相關費用，2009年還將增加項目Objectleftinsurgery,手術留下異物Airembolism,空氣栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相關尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥瘡Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相關感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手術部位感染－冠狀動脈搭橋術后的縱隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses醫院內獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響當前77頁，總共92頁。78哪些醫院感染可以預防？2008年美國CMS先實施的部分插管相關尿路感染血管插管相關感染手術部位感染－冠狀動脈搭橋術后的縱隔炎美國計劃將停止支付的部分全膝關節置換術后SSISSIsfollowingtotalkneereplacement軍團菌病Legionnaires’disease呼吸機相關肺炎Ventilator-associatedpneumonias金葡菌敗血癥Staphaureussepticemia艱難梭菌病Clostridiumdifficile-AssociatedDisease當前78頁，總共92頁。79衛生部辦公廳

關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知

衛辦醫發〔2008〕48號一、加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理二、加強對氟喹諾酮類藥物臨床應用的管理 氟喹諾酮類……應參照藥敏試驗結果，應用于消化和泌尿系統外的其他系統感染；三、嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規定四、加強對抗菌藥物臨床應用的指導和監管地方各級衛生行政部門要高度重視轄區內細菌耐藥監測情況，嚴格執行抗菌藥物分級管理規定，逐步建立抗菌藥物臨床應用預警機制，采取相應的干預措施：（一）對細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應將預警信息及時通報有關醫療機構和醫務人員。（二）對細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應該慎重經驗用藥。（三）對細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應該參照藥敏試驗結果用藥。（四）對細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應該暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據細菌耐藥監測結果再決定是否恢復臨床應用。當前79頁，總共92頁。80上海市抗菌藥物臨床應用規定

（2006年上海市綜合性醫院管理評估標準）1．分級管理：分非限制、限制與特殊使用三類；2．圍術期預防：應在切皮前30分鐘或麻醉誘導期開始，術后原則上不用，最長應少于72小時；3．用藥調查：定期抽查、分析抗菌藥物治療和圍術期預防應用。及時反饋調查數據、存在問題與改進措施；4．會診制度：專家參與抗菌藥物應用管理和會診；5．病原檢測：治療性應用“限制使用”與“特殊使用”類藥物前，應先進行細菌或真菌培養和藥敏試驗；6．耐藥監測：對常見感染部位病原譜與耐藥監測資料，定期總結、分析和公布。

當前80頁，總共92頁。81誰來使用“特殊類”抗菌藥物？經抗感染或有關專家會診同意，由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；碳青霉烯類抗菌藥物：亞安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；甘酰胺類抗菌藥物：替加環素；糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、多粘菌素、利奈唑烷；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏利康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑。當前81頁，總共92頁。82目前我國大多數醫院感染性疾病科

尚無能力承擔抗菌藥物的會診、咨詢部分代理感染科職責呼吸科ICU血液科其他臨床科室？感染管理科？感染科醫師能力要求感染性疾病：傳染與非傳染病臨床微生物抗菌藥物應用內科學訓練感染控制。。。。。。當前82頁，總共92頁。83醫院感染管理部門/人員的職責對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導；對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；對傳染病的醫院感染控制工作提供指導；對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作；參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核；組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作；完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。衛生部《醫院感染管理辦法(2006年)》當前83頁，總共92頁。84衛生部《醫院管理評價指南（2008版）》

醫院感染管理與持續改進根據國家有關的法律、法規，按照《醫院感染管理辦法》要求，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度；根據《醫院感染管理辦法》要求和醫院功能任務，建立完善的醫院感染管理組織體系；醫院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確；醫院的建筑布局、設施和工作流程符合醫院感染控制要求；落實醫院感染的病例監測、消毒滅菌監測、必要的環境衛生學監測和醫院感染報告制度；加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等；加強對醫院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等；醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范、職業暴露防護制度；對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核，按規定可以重復使用的醫療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監測；開展耐藥菌株監測，指導合理選用抗菌藥物。協助抗菌藥物臨床應用監測與管理；加強衛生安全防護工作，保障職工安全。

當前84頁，總共92頁。85衛生部《醫院管理評價指南（2008版）》

藥事質量管理與持續改進貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規和規范；藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務；建立突發事件藥品供應與藥事管理機制；建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進；建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。健全臨床用藥的監督、指導、評價制度，開展藥物安全性監測、藥物不良反應與藥害事件的監測和報告、抗菌藥物臨床應用監測，協助做好細菌耐藥監測。提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案；加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管；不使用非藥學專業技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生產、銷售、使用未經批準的制劑；患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意。當前85頁，總共92頁。86衛生部《醫院管理評價指南（2008版）》

感染性疾病科管理

感染性疾病科建設符合規定，嚴格執行門診患者預檢分診制度；嚴格執行《