甲狀腺外科專題知識講座腔鏡甲狀腺手術頸部裸露，傳統手術疤痕→心理負擔。腔鏡甲狀腺切除術→手術切口微小化并隱藏→美觀、微創。1996年Gagne報道了首例內鏡甲狀旁腺次全切除術(GagneM.Endoscopicsubtotalparathyroidectomyinpatientswithprimaryhyperparathyroidism[J].BrJSurg,1996,83:875)電視輔助內鏡甲狀腺切除術(EndoscopicThyroidectomy,ET)2甲狀腺外科專題知識講座第一節甲狀腺(Thyroid)疾病一.甲狀腺的解剖和生理概要

二.單純性甲狀腺腫

三.甲狀腺功能亢進癥的外科治療

四.甲狀腺腫瘤

五.甲狀腺炎癥

六.原發性甲狀旁腺功能亢進癥3甲狀腺外科專題知識講座一.甲狀腺的解剖和生理概要分兩葉，位于甲狀軟骨下方氣管兩旁，中以峽部連接。成人重約30g。兩層被膜包裹:內層被膜為甲狀腺固有膜，外層被膜又稱甲狀腺外科被膜，較厚。在被膜間隙內有動脈、靜脈及甲狀旁腺。手術分離甲狀腺時，在此兩層被膜之間。甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環狀軟骨上；又借左、右兩葉上極內側的懸韌帶懸吊于環狀軟骨上。因此，在做吞咽動作時，甲狀腺亦隨之上、下移動。4甲狀腺外科專題知識講座甲狀腺的解剖和生理概要甲狀腺上動脈是頸外動脈的第一支，甲狀腺下動脈起自鎖骨下動脈。甲狀腺上、下動脈之間有廣泛的吻合；故在手術中將甲狀腺上、下動脈全部結扎，也不會發生缺血。甲狀腺靜脈有上、中、下靜脈干；上干伴行甲狀腺上動脈，導致頸內靜脈；中干常單行，橫過頸總動脈的前方，導致頸內靜脈；下干數目較多，在氣管前導致無名靜脈。淋巴匯合流入沿頸內靜脈排列的頸深淋巴結。5甲狀腺外科專題知識講座原位正常甲狀腺(大體)6甲狀腺外科專題知識講座7甲狀腺外科專題知識講座甲狀腺及其動脈8甲狀腺外科專題知識講座甲狀腺神經支配喉返神經:支配聲帶運動，來自迷走神經，行于氣管食管溝內，上行至甲狀腺葉的背面，交錯于甲狀腺下動脈的分支之間。喉上神經:起自迷走神經，分內、外兩支，內支為感覺支，分布于喉粘膜；外支為運動支，與甲狀腺上動脈貼近，下行分布至環甲肌、使聲帶緊張。手術中處理甲狀腺上、下動脈時，應避免損傷喉上及喉返神經。9甲狀腺外科專題知識講座10甲狀腺外科專題知識講座11甲狀腺外科專題知識講座12甲狀腺外科專題知識講座甲狀腺功能合成、儲存和分泌甲狀腺素(T3，T4)甲狀腺素作用:參與物質代謝和能量代謝(產熱)促進三大物質分解，加快細胞利用氧促進生長發育和組織分化影響體內水的代謝13甲狀腺外科專題知識講座甲狀腺濾泡14甲狀腺外科專題知識講座甲狀腺功能活動的調節大腦皮質→下丘腦→垂體前葉→促甲狀腺激素(TSH)→甲狀腺→合成、分泌T3，T4反饋－15甲狀腺外科專題知識講座二.單純性甲狀腺腫(simplegoiter)

病因:缺碘(地方性甲狀腺腫endemicgoiter)甲狀腺素需要量增加:青春期、妊娠期、哺乳期或絕經期、身體的代謝旺盛(生理性甲狀腺腫)甲狀腺素合成和分泌障礙:某些食物和藥物病理:腺體內濾泡擴張形態:彌慢性和結節性結節腫大血供不足→液化、出血→囊腫→纖維化、鈣化有惡變可能。16甲狀腺外科專題知識講座17甲狀腺外科專題知識講座結節狀甲狀腺腫(大體)18甲狀腺外科專題知識講座臨床表現女性，甲狀腺功能和BMR正常(除外繼發甲亢)，早期彌漫性腫大，隨吞咽上下移動。捫及結節；囊腫樣變可并發囊內出血，結節可在短期內迅速增大。結節性甲狀腺腫壓迫癥狀。壓迫:氣管、食管、頸深部大靜脈、喉返神經、頸部交感神經節(Horner綜合征)。結節性甲狀腺腫，可繼發甲亢，也可惡變。19甲狀腺外科專題知識講座診斷高原山區缺碘地帶放射性核素(131I或99mTc)顯像B超頸部X線檢查細針穿刺細胞學20甲狀腺外科專題知識講座防治預防:每10~20kg食鹽加碘化鉀或碘化鈉1.0g。肌肉注射碘油。海帶、紫菜。治療:生理性甲狀腺腫:海帶、紫菜等。20歲以下彌漫單純性甲狀腺腫:小量甲狀腺素。甲狀腺腫大部切除術適應癥:結節性甲狀腺腫繼發亢進、惡變壓迫氣管、食管、喉返或交感神經節引起癥狀。胸骨后甲狀腺腫。巨大甲狀腺腫。21甲狀腺外科專題知識講座三.甲狀腺功能亢進癥的外科治療甲亢(hyperthyroidism)類型原發性甲亢(又稱Grave病):最常見，20-40歲女性,甲狀腺彌漫性腫大，眼球突出，又稱“突眼性甲狀腺腫”；繼發性甲亢:40歲以上，結節性甲狀腺腫轉變而來。無眼球突出；高功能腺瘤:無眼球突出，單個自主性高功能結節。22甲狀腺外科專題知識講座病因病理病因:原發性甲亢是一種自身免疫性疾病，淋巴細胞產生IgG:長效甲狀腺刺激素(LATS)、甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSI)→抑制垂體前葉分泌促甲狀腺激素(TSH)并與TSH受體結合→甲狀腺→分泌大量T3、T4病理:腺體內血管增多，淋巴細胞浸潤，濾泡壁細胞高柱狀增生，突入濾泡腔內呈乳頭狀，濾泡腔內膠體減少。23甲狀腺外科專題知識講座甲狀腺功能亢進(高倍鏡)24甲狀腺外科專題知識講座甲亢臨床表現局部:彌漫性腫大或腫塊；震顫，雜音交感亢進:多語，性情急躁，容易激動失眠，雙手細顫，怕熱多汗眼征:Grave病眼球突出、眼裂增寬心血管:心悸，脈率加快，100次/分以上，脈壓差加大代謝:食欲亢進但消瘦，體重減輕；其他:停經、陽萎；腸蠕動亢進、腹瀉；脛前粘液性水腫25甲狀腺外科專題知識講座26甲狀腺外科專題知識講座甲亢的特殊檢查基礎代謝率(BMR):BMR=(脈率+脈壓)-111(注意檢測環境)正常:±10%輕度:+20~30%中度:+30%~60重度:>60%甲狀腺攝131I率:正常:24小時:30~40%甲亢:2小時>25%，24小時>50%血清T3和T4:甲亢:T3>正常4倍T4>正常2.5倍27甲狀腺外科專題知識講座手術適應證適應證:中度以上的原發性甲亢；繼發性甲亢者；高功能性腺瘤；腫大明顯有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；有惡變可能者；藥物或放射碘復發，或產生毒性反應者。禁忌:青少年、病情較輕、老年人或其他嚴重疾患。妊娠甲亢:早期(6月內)應手術；晚期分娩后再手術。28甲狀腺外科專題知識講座術前準備一般準備:心理，飲食，突眼藥物準備:硫氧嘧啶類藥物+碘劑開始即用碘劑碘劑+心得安要求達到的標準:P<90次/分，BMR<+20%術前檢查:頸部透視，氣管軟化試驗ECG、喉鏡檢查聲帶BMR、T3、T4，血清鈣磷含量29甲狀腺外科專題知識講座藥物準備:硫氧嘧啶類藥物:硫氧嘧啶類藥物使甲狀腺腫大和動脈性充血，手術時易出血，必須加用碘劑:lugol氏液，每日3次口服，從3滴開始，每日每次增加1滴，至16滴止，維持此量3～5日。碘劑抑制甲狀腺素的釋放，使濾泡細胞退化，甲狀腺血運減少、脆性降低。腺體因此縮小變硬，有利于手術。碘劑與心得安合用:心得安:40～60mg,qid。心得安半衰期3～6h，最后一次口服要在術前1～2h；術前不用阿托品，以免心動過速。術后繼服心得安4～7日。

完全單用心得安僅適用于高功能腺瘤病人。30甲狀腺外科專題知識講座手術時機的選擇藥物準備2-3周后:病人情緒穩定、睡眠好轉、體重增加，脈率＜90次/分，BMR＜＋20％。腺體縮小變硬。脈率降低，脈壓正常是手術時機的重要標志。31甲狀腺外科專題知識講座甲狀腺次全切除術要點麻醉:局部麻醉，氣管內麻醉。手術:胸骨上緣兩橫指做切口，橫斷或分開舌骨下諸肌，分離出甲狀腺體。充分顯露甲狀腺腺體。結扎切斷甲狀腺上下AV。切除腺體80~90%，切除峽部，保留背面，避免損傷喉返神經和甲狀旁腺。術中嚴密止血，切口應置引流24～48小時。術后:密觀呼吸、體溫、脈搏、血壓。繼續服用復方碘化鉀或心得安。半臥位利呼吸及引流。床旁常規置氣管切開包。32甲狀腺外科專題知識講座術后主要并發癥術后呼吸困難和窒息:①出血②喉頭水腫③氣管塌陷④痰液阻塞⑤雙側喉返神經損傷喉返神經損傷喉上神經損傷手足抽搐甲狀腺危象:表現:術后12~36小時內高熱，心悸煩燥，譫妄昏迷，嘔吐腹瀉，最終死亡。處理:①降溫②吸氧③碘劑④激素⑤鎮靜劑⑥大量葡萄糖溶液⑦利血平⑧洋地黃制劑33甲狀腺外科專題知識講座1.術后呼吸困難和窒息最危急，術后48h內。原因:①切口內出血壓迫氣管②喉頭水腫③術后氣管軟化④雙側喉返神經損傷⑤痰液阻塞臨床表現:進行性呼吸困難、煩燥、發紺以至窒息。如因出血所致，尚有頸部腫脹，引流口滲出鮮血等。處理:立即床旁拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；靜滴氫化可的松100-200mg；如仍無改善，應立即做氣管切開或氣管插管，并吸氧。34甲狀腺外科專題知識講座2.喉返神經損傷：原因:手術直接損傷，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度；少數血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引起。完全切斷或縫扎，損傷是永久性的，挫夾、牽拉或血腫壓迫多為暫時性，經針刺、理療可在3～6個月內恢復。一側損傷引起聲嘶或發音困難，可由聲帶過度地向患側內收而好轉。兩側喉返神經損傷會發生兩側聲帶的麻痹，引起呼吸困難或窒息，需氣管切開。35甲狀腺外科專題知識講座3.喉上神經損傷：多由于結扎、切斷甲狀腺上動靜脈時，離開腺體上極較遠，未仔細分離，連同周圍組織大束結扎所引起。損傷喉上神經外支，會使環甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調低沉。損傷喉上神經的內支，由于喉粘膜的感覺喪失，患者失去喉部的反射性咳嗽，進食時，特別是飲水時，就可引起誤咽而嗆咳。一般經針刺、理療等可自行恢復。36甲狀腺外科專題知識講座4.手足搐搦：甲狀旁腺被誤切，挫傷或血供不足。術后1～2日。輕者面部或手足強直或麻木感；重者面肌和手足搐搦。嚴重者有喉和膈肌痙攣，可窒息而死。間歇期神經肌肉的應激性增高，耳前叩擊面神經，顏面肌肉發生短促的痙攣(chrostek征)。用力壓迫上臂神經，引起手的搐搦(Trousseau征)。血鈣多降低，血磷則上升。治療:發作時立即靜注10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20毫升?？诜}劑同時加用維生素D2。最有效的方法是口服二氫速變固醇(AT10)油劑，可提高血鈣，從而降低神經、肌肉的應激性。同種異體甲狀旁腺移植，但不持久。37甲狀腺外科專題知識講座5.甲狀腺危象：原因:術前準備不充分，腎上腺皮質激素分泌不足。表現:術后12～36h內高熱，脈快弱(＞120次/分)，煩燥、譫妄，昏迷，常有嘔吐和腹瀉。迅速死亡。治療:①復方碘3～5ml口服，緊急時可用10％碘化鈉5～10ml加入10％GS500ml中靜滴。②腎上腺素能阻滯劑，利血平2mg

im，q6h。心得安5mg，加入5％GS100ml靜滴。③氫化可的松，200～400mg/d，分次靜滴。④鎮靜:魯米鈉100mg或冬眠合劑Ⅱ號半量，imq8h。⑤降溫:配合冬眠物物理降溫，體溫37℃。⑥靜滴大量葡萄糖液⑦吸氧。⑧心衰者給毛地黃制劑，有肺水腫給速尿。38甲狀腺外科專題知識講座6.術后復發：原因:未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過多，或甲狀腺下動脈未予結扎等。治療:復發再手術困難。復發甲亢，一般以非手術治療為主。39甲狀腺外科專題知識講座7.甲狀腺功能減退由于腺體切除過多所引起。表現:輕重不等的粘液性水腫:皮膚和皮下組織水腫，面部尤甚，按之不留凹痕，皮膚干燥，毛發疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動作緩慢，性欲減退。此外，脈率慢、體溫低、基礎代謝率降低。治療:長期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素。40甲狀腺外科專題知識講座四.甲狀腺腫瘤良性:腺瘤濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤惡性:癌乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌41甲狀腺外科專題知識講座甲狀腺腺瘤(thyroidadenoma)

特點:包膜，多40歲以下女性。分濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。表現:無意中發現頸部腫塊，生長緩慢，無壓痛，隨吞咽上下活動。囊內出血，短期增大并脹痛。少數高功能腺瘤合并甲亢20％。惡變率10％。體檢:單發腫塊，圓形或橢圓形131I掃描:溫結節，囊性變時冷結節B超:單個實質均勻，邊界清晰結節。治療:盡早手術切除常規送檢。42甲狀腺外科專題知識講座與結節性甲狀腺腫的鑒別甲狀腺腺瘤地方性結節性甲狀腺腫流行地區無有缺碘無有單或多發單發結節多發或初單發以后多發包膜有完整包膜無完整包膜43甲狀腺外科專題知識講座甲狀腺濾泡性腺瘤(大體)44甲狀腺外科專題知識講座甲狀腺癌(thyroidadenoma)

病理類型好發年齡性別比例惡性程度臨床特點治療預后乳頭狀腺癌年輕女性女多60%低多單發，生長慢，頸深淋巴結轉移手術為主較好濾泡狀腺癌中年女多20%中多單發，生長快，血行轉移為主手術為主欠佳未分化癌老年男多15％高發展迅速，彌漫腫大，短期即有壓迫，早期淋巴血行轉移放療為主最差髓樣癌中年無差5%中家族史，分泌5-羥色胺和降鈣素致腹瀉、低鈣，早期淋巴轉移手術為主尚好45甲狀腺外科專題知識講座甲狀腺髓樣癌，淀粉剛果紅染色(鏡下)47甲狀腺外科專題知識講座髓樣癌特點家庭史癌腫產生5-羥色胺和降鈣素頑固性腹瀉、心悸、面色潮紅和低鈣晚期:侵犯食管，氣管，喉返神經，頸交感神經頸淋巴結腫大、硬、固定48甲狀腺外科專題知識講座診斷治療無意中或普查發現頸部腫塊，增長較快壓迫癥狀:壓迫喉返神經、氣管、食管而產生聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難，如壓迫頸交感神經，可產生Horner綜合征(表現為同側瞳孔縮小、上瞼下垂、眼球內陷、同側頭面部無汗等)體檢:腫塊質硬、高低不平，吞咽上下移動度低，頸部淋巴結腫大，質硬131I掃描:冷結節、細針穿刺涂片、B超X線治療:未分化癌用放療，其余均應行甲狀腺癌根治術，并頸淋巴結清掃49甲狀腺外科專題知識講座五.甲狀腺炎癥亞急性甲狀腺炎DeQuervain甲狀腺炎(thyroiditis)或巨細胞性甲狀腺炎常繼發于流感和病毒性腮腺炎。濾泡破壞、上皮脫落、膠體外溢，甲狀腺異物反應，多形核白細胞、淋巴及異物巨細胞浸潤。病毒性上呼吸道感染之后，頸前腫塊，吞咽困難，甲狀腺疼痛，放射到耳顳部，病程約3個月。早期可有甲亢表現。甲功不減退，BMR升高，促甲狀腺攝131碘量顯著降低，但T4T3增加(分離現象)。激素強的松、甲狀腺素治療有效。50甲狀腺外科專題知識講座慢性淋巴細胞性甲狀腺炎橋本(Hashimoto)甲狀腺炎自身免疫性疾病。大量淋巴細胞、漿細胞浸潤并纖維化。中年婦女，無痛性彌漫性甲狀腺腫，對稱質硬，表面光滑，甲退，較大時可有壓迫癥狀。BMR↓，甲狀腺攝131I↓血清中可檢出抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺微粒體抗體及抗甲狀腺細胞表面抗體。穿刺活檢。治療:長期甲狀腺干制劑?？珊嫌脧姷乃?。出現氣管壓迫癥狀可做甲狀腺峽部切除。51甲狀腺外科專題知識講座橋本氏甲狀腺炎(高倍鏡)52甲狀腺外科專題知識講座橋本氏甲狀腺炎甲狀腺萎縮(大體)53甲狀腺外科專題知識講座抗甲狀腺球蛋白抗體(免疫熒光)54甲狀腺外科專題知識講座抗微粒體抗體(免疫熒光)55甲狀腺外科專題知識講座六.原發性甲狀旁腺功能亢進癥甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，維持鈣磷平衡。由單發甲狀旁腺腺瘤(90％)引起，較少由多發的腺瘤或甲狀旁腺的增生，很少由腺癌。下肢骨痛關節壓痛，容易病理骨折。X線脫鈣骨質稀疏。尿中鈣磷增高容易形成尿結石或腎實質鈣鹽沉著。高血鈣綜合征。血鈣＞12mg%，血磷多↓2～3mg%，血中鹼性磷酸酶↑；尿鈣每24h＞20mg。需要手術治療。56甲狀腺外科專題知識講座第二節