學習匯報1當前1頁，總共60頁。病例分享女性，49歲，農(nóng)民，慢性病史主訴：腹部隱痛2年余現(xiàn)病史：患者近2年來無誘因間斷反復腹部隱痛，位于平臍偏右為主，以平躺癥狀明顯，行走、活動均可緩解，伴輕度乏力，無放射痛，無其他伴隨癥狀，體重無下降。既往體健。發(fā)現(xiàn)白細胞升高2年，白細胞高于14.0*10~9/L，既往骨穿未見異常。2當前2頁，總共60頁。病例分享查體：BP110/70mmHg，營養(yǎng)欠佳，頸部可觸及散在米粒大小腫大淋巴結(jié)，心肺（-），腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾不大，雙下肢不腫。輔助檢查：

腫瘤標記物正常，CRP、便常規(guī)正常血常規(guī)：WBC15.54*10~9/L，N%51.5%生化：ALB31.7g/L，肝腎功正常，血脂正常。乙肝五項：HBsAb、HBcAb、HBeAb陽性血沉：28mm/h尿常規(guī)：RBCH3.1個/高倍鏡血培養(yǎng)陰性3當前3頁，總共60頁。病例分享輔助檢查：抗線粒體抗體+抗組織細胞抗體：ASMA+1:320,ANA+ENA：HEp2-ANA+1:1000，刺癢核型，漿顆粒型1:320EB細胞、巨細胞陰性陰道超聲未見異常腹部B超：腹腔多發(fā)等回聲占位肺CT：陳舊性肺結(jié)核

4當前4頁，總共60頁。病例分享輔助檢查：

胃鏡：慢性萎縮性胃竇炎腸鏡：直腸多發(fā)糜爛：潰瘍性直腸炎？淋巴結(jié)活檢：可見淋巴細胞，未見惡性細胞上腹部MRI：1、肝門區(qū)、胃賁門區(qū)、胃左動脈周圍可見多發(fā)增大淋巴結(jié)，來源不明，2、胰頭鉤突部可見雙管征，膽總管、胰管輕度擴張，但胰頭鉤突形態(tài)、信號無異常，3、心緣右側(cè)可見1.8*2.3cm大小結(jié)節(jié)灶，性質(zhì)待定5當前5頁，總共60頁。病例分享輔助檢查：骨穿細胞形態(tài)報告：骨髓造血組織增生極度活躍，脂肪組織幾近消失，1、粒系增生明顯活躍，成熟粒細胞多見，2、紅系增生活躍，3、巨核細胞增生活躍，約>30個/mm，骨髓涂片：有核細胞增生活躍，成熟粒細胞多見，血小板成堆可見6當前6頁，總共60頁。病例分享診斷？？布氏桿菌凝集試驗：+肥達氏+外斐氏反應：-7當前7頁，總共60頁。病例分享診斷：布氏桿菌病治療：多西環(huán)素100mg/次BID利福平膠囊0.6g/次Qd8當前8頁，總共60頁。布氏桿菌病9當前9頁，總共60頁。

布氏桿菌病(brucellosis)又稱波浪熱，是布氏桿菌所引起的，以長期發(fā)熱、多汗、關節(jié)疼痛、肝脾腫大和慢性化為特征的人畜共患傳染病。

概述10當前10頁，總共60頁。一、病原學二、流行病學三、發(fā)病機制與病理解剖四、臨床表現(xiàn)五、實驗室檢查六、診斷與鑒別診斷11當前11頁，總共60頁。病原學布氏桿菌病12當前12頁，總共60頁。病原學

布氏桿菌是一組球桿狀的革蘭陰性菌，沒有鞭毛，不形成芽胞或莢膜。布氏桿菌病電鏡下可見三層外膜：外層為脂多醣(LPS)

中層外膜蛋白(OMP)

內(nèi)層細胞質(zhì)膜同布氏桿菌的毒力有關13當前13頁，總共60頁。病原學布氏桿菌病電鏡下的布氏桿菌光鏡下的布氏桿菌14當前14頁，總共60頁。病原學

布氏菌屬按儲存宿主不同可分為6個種：羊種菌、牛種菌、豬種菌、犬種菌、綿羊附睪種菌及沙林鼠種菌。本菌屬分型對臨床和流行病學有重要意義。羊種菌致病力最強，感染后臨床癥狀重。布氏桿菌病15當前15頁，總共60頁。生長特性：

布氏菌屬生長繁殖時需要多種氨基酸及維生素，少數(shù)菌種培養(yǎng)時需加入5%~10%CO2。一般生長緩慢，從人體內(nèi)分離細菌時常需1周以上，有時需1個月。由于各型之間具有共同抗原。因此可用毒力弱的菌株制備弱毒活菌苗。布氏桿菌病病原學16當前16頁，總共60頁。病原學

抵抗力：本菌屬對紫外線、熱和常用消毒劑敏感，3％漂白粉和來蘇爾數(shù)分鐘內(nèi)能殺滅。

在自然環(huán)境中生活力強，在奶及乳制品、皮毛、凍肉等中能長時間生存（2個月以上）。

布氏桿菌病17當前17頁，總共60頁。流行病學布氏桿菌病18當前18頁，總共60頁。流行病學本病為全球性疾病。我國主要流行于內(nèi)蒙、吉林、黑龍江和新疆、西藏等牧區(qū)。其他各省均有病例發(fā)生。我國流行的布氏菌屬主要為羊種菌，次為牛種菌，豬種菌僅見于廣西和廣東個別地區(qū)。近年來，畜牧養(yǎng)殖業(yè)的發(fā)展和未經(jīng)檢疫的牛羊的引入，使在疫區(qū)才會發(fā)生的布病呈現(xiàn)多發(fā)的態(tài)勢。

布氏桿菌病19當前19頁，總共60頁。（一）傳染源

主要為病畜。包括綿羊、山羊、黃牛、水牛、奶牛及豬。

流行病學布氏桿菌病20當前20頁，總共60頁。流行病學（二）傳播途徑

接觸-通過體表皮膚粘膜的接觸進入人體，如接產(chǎn)羊羔、屠宰病畜、擠奶等接觸；

消化道-亦可經(jīng)消化道，如進食含布氏菌的生奶、奶制品或被污染的飲水和肉類而感染；

呼吸道-吸入被布氏菌污染的塵埃而感染的氣溶膠傳播亦為傳播途徑之一。布氏桿菌病21當前21頁，總共60頁。

人群普遍易感，病后有一定的免疫力。（三）人群易感流行病學布氏桿菌病22當前22頁，總共60頁。流行病學布氏桿菌病布氏桿菌病的流行環(huán)節(jié)圖23當前23頁，總共60頁。發(fā)病機制與病理解剖布氏桿菌病24當前24頁，總共60頁。

發(fā)病機制復雜，細菌、毒素以及變態(tài)反應均不同程度地在發(fā)病中起作用。發(fā)病機制發(fā)病機制與病理解剖布氏桿菌病感染過程大致分以下幾個階段淋巴源性遷徙階段（原發(fā)病灶形成）；菌血癥階段；多發(fā)性病灶形成階段；慢性布病階段；慢性纖維化階段25當前25頁，總共60頁。

布氏桿菌

淋巴管局部淋巴結(jié)大量繁殖增生性炎癥淋巴結(jié)炎肉芽腫性淋巴結(jié)炎（形成原發(fā)病灶）發(fā)病機制與病理解剖布氏桿菌病1、淋巴源性遷徙26當前26頁，總共60頁。發(fā)病機制與病理解剖布氏桿菌病2、菌血癥布氏菌在原發(fā)病灶大量繁殖病原體血行播散沖破淋巴屏障進入淋巴流和血流吞噬吞噬細胞當釋放出的細菌超過細胞的吞噬反應能力細胞外繁殖菌血癥菌體破壞釋放內(nèi)毒素形成毒血癥破壞白細胞等，釋放內(nèi)源性致熱物質(zhì)局部組織炎癥，變性壞死臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛等癥狀27當前27頁，總共60頁。發(fā)病機制與病理解剖布氏桿菌病3、多發(fā)性病灶形成細菌隨血流到達全身實質(zhì)臟器多發(fā)性病灶由于布氏菌主要在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的細胞內(nèi)寄生，所以富有網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞的臟器，如肝、脾、淋巴結(jié)，骨髓等均可受累。28當前28頁，總共60頁。發(fā)病機制與病理解剖布氏桿菌病4、慢性布病肝、脾、淋巴結(jié)內(nèi)布氏菌繼續(xù)繁殖，破壞代謝產(chǎn)物、內(nèi)毒素等物質(zhì)不斷進入血流毒血癥反復發(fā)作機體致敏29當前29頁，總共60頁。發(fā)病機制與病理解剖布氏桿菌病5、慢性纖維化當病灶部位的T淋巴細胞被細菌致敏并再次接觸抗原后，能釋放細胞因子，趨化和激活巨噬細胞聚集于布氏菌周圍，不斷吞噬和殺滅布氏菌，形成包裹感染灶的肉芽腫。部分患者肉芽組織發(fā)生纖維硬化性變，臨床出現(xiàn)后遺癥。30當前30頁，總共60頁。病理解剖病變累及的組織器官很廣泛，但以單核-巨噬細胞系統(tǒng)、骨關節(jié)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等常見。初期為炎性滲出，組織細胞變性、壞死。亞急性和慢性期為組織細胞增生，肝、脾、淋巴結(jié)等處能見增殖性結(jié)節(jié)和肉芽腫。慢性期部分病人肉芽組織發(fā)生纖維硬化性變，臨床則出現(xiàn)后遺癥。發(fā)病機制與病理解剖布氏桿菌病31當前31頁，總共60頁。各系統(tǒng)病理變化發(fā)病機制與病理解剖布氏桿菌病皮膚：原發(fā)性和繼發(fā)性病變。淋巴結(jié)：充血、漿液性滲出；增生性肉芽腫血管系統(tǒng)：主要侵犯小動脈、毛細血管和毛細血管后靜脈。血管內(nèi)膜炎、血栓性脈管炎、動脈瘤及主動脈炎等。心臟：特異性心肌炎、心包炎。侵犯主動脈瓣。肝、脾：布氏菌性肝炎，網(wǎng)狀內(nèi)皮和淋巴增生引起腫大。32當前32頁，總共60頁。各系統(tǒng)病理變化發(fā)病機制與病理解剖布氏桿菌病骨髓：壞死、營養(yǎng)不良和纖維化。肺部：卡他性肺炎泌尿生殖系統(tǒng)：間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎。睪丸炎、附睪炎、子宮內(nèi)膜炎神經(jīng)系統(tǒng)：中樞：腦膜炎、腦炎、脊髓炎；周圍：腰骶后根和坐骨神經(jīng)。運動器官：骨、關節(jié)、肌肉、韌帶均可受累；關節(jié)炎、滑囊炎和腱鞘炎。33當前33頁，總共60頁。臨床表現(xiàn)布氏桿菌病34當前34頁，總共60頁。臨床表現(xiàn)

潛伏期1～3周(3日至數(shù)月)。臨床可分為急性期和慢性期。布氏桿菌病35當前35頁，總共60頁。臨床表現(xiàn)

(一)急性期（多緩慢起病，少數(shù)突然發(fā)病）

1.發(fā)熱

熱型不一，典型的波浪熱已不多見。羊種菌感染發(fā)熱明顯，牛種菌感染低熱者多。布氏桿菌病患者高熱時可無明顯不適，體溫下降時癥狀加重，這種發(fā)熱與其他發(fā)熱性疾病不同，有一定診斷意義。36當前36頁，總共60頁。臨床表現(xiàn)

布氏桿菌病體溫曲線（波狀熱）37當前37頁，總共60頁。臨床表現(xiàn)

2.多汗

是本病主要癥狀之一，患者發(fā)熱或不發(fā)熱，亦有多汗。大量出汗后可發(fā)生虛脫。布氏桿菌病特別是晚上出汗明顯增多。與一般發(fā)熱疾病不同的是出汗相當嚴重，體溫下降時更為明顯，常可濕透衣褲，使患者感到緊張、煩燥，甚至影響睡眠。38當前38頁，總共60頁。臨床表現(xiàn)

3.關節(jié)疼痛

為關節(jié)炎所致，常在發(fā)病之初出現(xiàn)，亦有發(fā)病后1個月才出現(xiàn)者。多發(fā)生于大關節(jié)如膝、腰、肩、髖等關節(jié)。關節(jié)炎可分兩類：一類為感染性，常累及一個關節(jié)；另一類為反應性，常為多關節(jié)炎。疼痛性質(zhì)初為游走性、針刺樣疼痛，以后疼痛固定在某些大關節(jié)。常因勞累或氣候變化而加重。布氏桿菌病39當前39頁，總共60頁。臨床表現(xiàn)

布氏桿菌病關節(jié)炎:左側(cè)關節(jié)炎,伴有發(fā)熱、不適及肌肉疼痛。40當前40頁，總共60頁。臨床表現(xiàn)

4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

頭痛、腦膜刺激癥狀、眼眶內(nèi)痛和眼球脹痛。神經(jīng)痛：腰骶神經(jīng)、肋間神經(jīng)、坐骨神經(jīng)。布氏桿菌病41當前41頁，總共60頁。臨床表現(xiàn)

5.泌尿生殖系統(tǒng)癥狀

布氏桿菌病可發(fā)生睪丸炎、附睪炎、前列腺炎、卵巢炎、輸卵管炎及子宮內(nèi)膜炎。可發(fā)生特異性乳腺炎，表現(xiàn)為乳腺浸潤性腫脹而無壓痛。有少數(shù)患者可發(fā)生腎炎、膀胱炎等。

42當前42頁，總共60頁。臨床表現(xiàn)

6.乏力布氏桿菌病這一癥狀為全部病人所具有，尤以慢性期患者為甚，患者自覺疲乏無力，能吃不愛動，故有人將此病稱為“懶漢病”、“爬床病”。43當前43頁，總共60頁。臨床表現(xiàn)

7.肝、脾及淋巴結(jié)腫大

約半數(shù)患者可出現(xiàn)肝腫大和肝區(qū)疼痛。脾多為輕度腫大。淋巴結(jié)腫大與感染方式有關，經(jīng)口感染者以頸部、咽后壁和頜下淋巴結(jié)腫大為主，接觸性傳染者多發(fā)生在腋下或腹股溝淋巴結(jié)。有時腹腔或胸腔淋巴結(jié)亦可受累。腫大的淋巴結(jié)一般無明顯疼痛，可自行消散，布氏桿菌病亦有發(fā)生化膿，破潰而形成瘺管者。

44當前44頁，總共60頁。臨床表現(xiàn)

急性期布氏桿菌病患者經(jīng)抗菌治療后，約有10%以上復發(fā)。復發(fā)常發(fā)生于急性感染后數(shù)月，亦有發(fā)生于治療后2年者。這可能是寄生于細胞內(nèi)的細菌，逃脫了抗生素和宿主免疫功能的清除。布氏桿菌病45當前45頁，總共60頁。臨床表現(xiàn)

(二)慢性期病程長于1年者為慢性期。本期可由急性期沒有適當治療發(fā)展而來，也可無明顯急性病史發(fā)現(xiàn)時已為慢性。主要表現(xiàn)為疲乏無力，有固定的或反復發(fā)作的關節(jié)和肌肉疼痛，可存在骨和關節(jié)的器質(zhì)性損害。此外常有精神抑郁、失眠、注意力不集中等精神癥狀。布氏桿菌病46當前46頁，總共60頁。臨床表現(xiàn)

布氏桿菌病骨和關節(jié)的器質(zhì)性損害：椎骨前緣被侵蝕。47當前47頁，總共60頁。慢性期可分兩型：（1）慢性活動型：體溫正常或有低熱，癥狀和體征反復發(fā)作并逐漸加重。血清學檢查陽性；（2）慢性相對穩(wěn)定型：體溫正常，體征和癥狀僅因氣候變化或勞累過度而加重者。臨床表現(xiàn)

布氏桿菌病48當前48頁，總共60頁。實驗室檢查布氏桿菌病49當前49頁，總共60頁。實驗室檢查主要取血或骨髓作培養(yǎng)，后者陽性率高于前者。

(一)血象血象：白細胞計數(shù)正常或減少，淋巴或單核細胞增多。部分患者有血小板減少。血沉：血沉增快，以急性期發(fā)熱患者更為顯著。肝功：可出現(xiàn)各種異常改變，但無特異性。

(二)病原菌培養(yǎng)布氏桿菌病50當前50頁，總共60頁。實驗室檢查

1.凝集試驗

標準的是試管法(STA)或虎紅平板凝集試驗(RBPT)，主要檢測特異性lgM和IgG。后者操作簡便，常用于普查。前者常用于診斷，滴度≥1：160有意義。

2.ELISA法

檢查各類lg抗體，敏感性強。

3.其他免疫學試驗

包括免疫熒光抗體檢測、2-巰基乙醇試驗(2-ME)、抗人球蛋白試驗、RIA等

(三)血清學檢查布氏桿菌病51當前51頁，總共60頁。實驗室檢查

近年來開展PCR檢測布氏桿菌DNA，能快速、準確作出診斷。有報告應用牛種菌16SαRNA序列作引物，其敏感性大于3lKD編碼基因和外膜蛋白編碼基因。

（四）PCR技術布氏桿菌病52當前52頁，總共60頁。診斷與鑒別診斷布氏桿菌病53當前53頁，總共60頁。診斷與鑒別診斷

診斷依據(jù)

1.

流行病學史包括流行地區(qū)有接觸羊、豬、牛等家畜或其皮毛，飲用未消毒的羊奶、牛奶等流行病史，對診斷有重要參考意義。

2.

臨床表現(xiàn)急性期有發(fā)熱、多汗、關節(jié)疼痛、神經(jīng)痛和肝脾、淋巴結(jié)腫大等。慢性期有神經(jīng)、精神癥狀，以及骨、關節(jié)系統(tǒng)損害癥狀。

3.

實驗室檢查血、骨髓或其他體液等培養(yǎng)陽性或PCR陽性可以確診。血清學檢查陽性，結(jié)合病史和體征亦可作出診斷。布氏桿菌病54當前54頁，總共60頁。診斷與鑒別診斷

鑒別診斷

急性期需與風濕熱、傷寒、痢疾、敗血癥、結(jié)核病等鑒別。慢性期主要與骨、關節(jié)損害疾病及神經(jīng)官能癥等鑒