關于胸腔鏡手術的麻醉第1頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五胸科手術的進展胸內手術麻醉的進展是現代麻醉學技術的重要組成部分，胸內手術均采用全身麻醉，與一般全麻相比，開胸手術對機體的影響顯著，特別是對呼吸和循環的管理要求很高，特別是近年來新開展的縱隔鏡、胸腔鏡(含脊柱外科)、肺灌洗術等。第2頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五常見胸科手術的開胸手術胸腔鏡手術—肺葉切除、縱隔腫瘤、縱隔鏡手術—活檢硬支氣管鏡下注氣管內腫瘤切除手術氣管鏡、超聲擴大視野，提供良好手術條件。單肺肺通氣的目的有

好手術條件。單肺肺通氣的目的有

第3頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五胸科手術的進展

胸腔鏡手術范圍日漸擴大，目前，不僅能行肺大泡切除，肺組織活檢、交感神經切除等手術，甚至如肺葉切除、食道癌切除和PDA結扎、心臟手術等難度大手術，也能在胸腔鏡下進行。第4頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五胸腔鏡手術的麻醉特點胸腔鏡手術麻醉有其獨特性。胸腔鏡手術要求在單肺通氣下進行，應用雙腔支氣管插管進行單肺通氣,使手術側肺完全萎陷，是手術實施的關鍵。第5頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五單肺通氣單肺通氣(One-lungventibation,OLV)是指開胸手術時選擇性地進行健側肺通氣與麻醉。

第6頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五單肺通氣的目的有：防止患側肺的分泌物、膿液、血液和組織塊流向對側肺。2.維持手術過程中健側肺的正常通氣。3.為外科手術提供一個安靜而寬裕的術野。單肺通氣第7頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五單肺通氣單肺通氣雖具一定優點，但對肺通氣生理產生顯著影響，主要表現為：肺泡和動脈氧壓差增加，造成動脈氧分壓下降甚至全身性低氧血癥。其主要原因為非通氣肺的持續灌流使肺內分流增加，30分鐘時達高峰，分流量最大可達心輸出量之20％。第8頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五單肺通氣OLV時灌注無通氣肺的血液沒有得到氧合就回到左心，造成靜脈血摻雜，使得PaO2降低。OLV期間降至危險水平的顯著低氧血癥的發生率約為10%。如何降低OLV時肺內分流和怎樣提高PaO2是單肺通氣麻醉中的關鍵問題。第9頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五單肺通氣的低氧血癥機制造成單肺通氣低氧血癥的原因有很多，其主要機制為：(一)通氣側肺VA/Q比值異常側臥位時，受重力影響，下肺血流多于上肺，但剖胸后，下肺受縱隔與心臟重力所壓，加上橫膈抬高，下肺順應性比上肺差，導致通氣不足，使VA/Q<0.8，PaO2下降。因此在單肺通氣時，必須給予充足的通氣量，以改善VA/Q異常比值。第10頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五單肺通氣的低氧血癥機制(二)非通氣側肺通氣少或無通氣而萎陷，肺內分流增加開胸側萎陷肺無通氣，而肺血流未相應減少，通過非通氣肺的血流未進行氧合而摻入動脈血，類似解剖分流，Qs/Qt增加，PaO2下降。非通氣側肺內分流量可達40~50%，這種情況在20~30分鐘內下降最甚，之后因低氧而產生的肺血管收縮使非通氣側肺內分流減少至20~25%。右肺血流較左肺血流多10%，故右肺手術時低氧血癥的發生率高。第11頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五單肺通氣的低氧血癥機制（三）低氧性肺血管收縮(hypoxicpulmonaryvasoconstriction,HPV)機制HPV是肺血管在缺氧時的一種自動收縮反應，可降低肺血血流，是機體耐受缺氧的一種重要的自身保護反應，是OLV中決定PaO2的重要因素。非通氣肺低氧而產生的HPV增加了非通氣肺的灌注壓，使血流向通氣肺轉移，可保持最適VA/Q比值和提高氣體交換的效率。第12頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五單肺通氣的低氧血癥機制HPV這一反應發生得快，可發生于低氧后5分鐘，60分鐘達最大限度，持續約4小時。所有抑制HPV的因素如吸入麻藥、血管擴張劑、甾體類抗炎藥、高碳酸血癥，均可直接抑制HPV發生，加重機體缺氧。第13頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五單肺通氣的低氧血癥機制(四)心排出量減少開胸后胸腔負壓消失，回心血量減少，手術操作壓迫，低血容量，心律失常等因素使心排出量減少。第14頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五單肺通氣的低氧血癥機制(五)其他因素：如導管位置不明確，肺葉支氣管被阻。氣道壓過高影響血流的重新分布。麻醉方法不當，笑氣比例過大等均可導致低氧血癥的發生。第15頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五氣管插管分類雙腔氣管導管支氣管堵塞Univent管單腔支氣管插管第16頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五所用導管分為Carlens、White和Robershow導管，前二者可分別供插入左、右側支氣管用，均有一隆突鉤騎跨于隆突之上。Robershow無隆突鉤。第17頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五支氣管堵塞法多用于不適用雙腔支氣管導管的小兒，可利用尖端氣囊導管(Swan-Ganzfoley)插入欲萎陷側肺，氣囊充氣后可將該側肺堵塞，然后行單肺通氣。第18頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五第19頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五麻醉前評估及準備一、一般情況的評估：指對全身狀況的評估包括患者體力、精神狀態、日常生活能力的了解，伴隨疾病與手術的相互影響。第20頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五危險因素評估

除全面估計病情外，應側重呼吸、循環功能評價，尤其應重視下述各種危險因素：（1）吸煙：術后易發生肺不張和低氧血癥，嚴重者肺部并發癥發生率較非吸煙者高2－3倍；

胸腔鏡手術麻醉處理

第21頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五（2）高齡：＞60歲者，心肺疾患發生率明顯升高；＞70歲者術后肺不張危險性明顯增加。危險因素評估

第22頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五（3）冠心病：其危險性取決于冠脈阻塞程度、左室功能及有無并發癥。一旦臨床診斷有心肌缺血，則術中發生心臟合并癥的危險性增大；對嚴重冠心病，術前應行相應治療必要時行冠脈搭橋術。危險因素評估

第23頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五（4）肥胖：因其肺順應性下降、功能殘氣降低，術中易發生低氧血癥，根據肺功能測定，如用力肺活量（FVC）低于預計值的50％，術后可能需呼吸機支持。危險因素評估

第24頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五危險因素評估

（5）肺部疾患：常規檢查肺功能，評價手術耐受力。總肺功能較差者，還需評價單側肺功能。手術耐受情況取決于健側肺的功能狀況。當最大通氣量（MVV）低于預計值的50％時，表明預后不良，極易合并肺不張和肺感染；術前若PaCO2>6.0kPa(45mmHg),說明已存在肺通氣不足。第25頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五術前準備戒煙至少兩周；給予支氣管擴張藥、抗生素治療使氣道分泌物減少；指導患者進行有效的呼吸和用力咳嗽，并給予精神安慰，緩解患者緊張、焦慮情緒術前常規給予鎮靜劑；已應用的心血管藥物應持續到術前；為減少分泌物的產生，給予適量顛茄類藥。第26頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五麻醉前評估及準備二、呼吸系統評估

胸腔鏡手術很大程度上降低了標準開胸手術對患者術后呼吸功能恢復的影響，減少了由于胸部嚴重創傷所造成的術后并發癥，但胸腔鏡麻醉有其特殊性，術中需要單肺通氣，使患側肺組織萎陷，所以患者是否能耐受術中單肺通氣是術前考慮的問題。第27頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五麻醉前評估及準備按照Mountain的報道，將肺功能粗略分為3級第1級：第1秒呼氣量≥2.5L或≥85%預計值第2級：介于1、3級之間第3級：FEV1<1L

肺功能3級的患者，行胸腔鏡手術需慎重考慮第28頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五麻醉前評估及準備肺切除類型FEV1(L)FVC(L)中葉或舌段1.32.0上葉或下葉切除術1.52.2左全肺切除1.82.8右全肺切除2.03.0第29頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五麻醉前評估及準備三、循環系統評估由于麻醉對循環影響較大，對嚴重心臟疾病患者選擇胸腔鏡手術應慎重考慮。如有以下情況，應推遲或經內科治療病情控制后再酌情考慮手術。（1）近3個月發生急性心肌梗死者。（2）近期內有嚴重心絞痛發作者（3）全心衰竭伴心臟明顯擴大，心功能3級者。（4）有嚴重的室性心律紊亂者第30頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五麻醉前評估及準備四、其他

存在雙腔管或單側支氣管插管禁忌的均視為胸腔鏡手術的禁忌證。年齡小于6個月，體重小于8kg的嬰幼兒不宜進行胸腔鏡手術。因為這些患兒胸腔狹小，呼吸頻率過快，手術肺常不能萎陷，而使手術操作困難。第31頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五麻醉選擇

現代胸腔鏡手術多需在全麻下完成。全麻采用純吸入麻醉或靜吸復合麻醉或全憑靜脈麻醉。可以控制呼吸，預防縱膈擺動和反常呼吸引起的呼吸循環改變。準確地插入雙腔管，保證術側肺萎陷是手術實施的前提和成功的關鍵。第32頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五術中監測常規監測:

ECG;SpO2;BP;R;EtCO2;GasET有創動脈壓力監測：CVP:手術側較好鼻咽溫度監測：尤其是老年人尿量第33頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五肺隔離技術（單肺通氣）目前用于分隔雙側肺、行單肺通氣的主要方法包括：雙腔支氣管法、支氣管堵塞法和單腔雙囊氣管導管法。雙腔支氣管導法具有操作、定位容易，成功率高，可方便分別施行單側肺通氣等優點，是目前最常用的方法。

第34頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五單肺通氣的呼吸管理（1）盡可能采用雙肺通氣。（2）單肺通氣時應注意：吸入100％的氧，理論上吸入高濃度的氧可能引起吸收性肺不張，但是實際臨床上大多數麻醉醫生在單肺通氣中為減少低氧血癥而吸入100%氧。潮氣量8－12ml/kg，實際中以維持正常的SpO2及PaCO2為原則。監測SpO2及PaCO2，使PaCO2＜40mmHg，定時做血氣分析。呼吸頻率第35頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五單肺通氣的呼吸管理FiO2of50%to100%

當SpO2<90%時增加吸入氧氣濃度維持正常的吸呼比(1:2)建議使用壓力控制通氣使用較小的潮氣量(e.g.6-7/kg)允許可接受的低氧血癥低氧血癥時可試加用PEEP（≤5mmH2O）避免過度通氣（容量性肺損傷）第36頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五并發癥及處理一、低氧血癥二、復張性肺水腫三、心律失常第37頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五低氧血癥的處理

一旦發生低氧血癥：檢查雙腔管（或阻塞器）的位置手控呼吸感受肺的順應性或阻力吸引通氣側肺增加FiO2，PEEP，或上肺持續供氧或CPAP恢復雙肺通氣壓迫或鉗夾術側肺動脈血液動力學穩定接受比術前稍低的PaO2第38頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五復張性肺水腫的防治預防方法：術前分次少量排液先行健側肺通氣→患肺緩慢低潮氣量通氣，使患側肺緩慢復張胸腔內吸引時保持胸腔與外界相通，避免胸內負壓增加嚴密觀察，及時診斷和治療第39頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五復張性肺水腫的防治治療措施：保持氣道通暢，正壓通氣，強心，利尿，激素治療，嚴格控制輸液。如治療及時，癥狀可能在24h內消失。第40頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五3.心律失常是術中常見并發癥原因：低氧血癥二氧化碳潴留縱膈下移手術刺激：游離肺門、心臟周圍操作時第41頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五支氣管斷段檢查： 無菌水慢慢地灌入胸腔 癌手術，水僅超過支氣管縫線 肺葉切除術后再膨肺前吸引干水 全肺切除后吸引要輕柔 支氣管套囊放氣 檢查氣管支氣管漏氣壓力為25cmH2O.

檢查肺表面漏氣為20cmH2O.第42頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五

麻醉結束減淺麻醉逐步恢復自主通氣平臥位后拔出雙腔管口腔吸引再膨脹肺觀察胸腔引流第43頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五下列病人需延遲拔管，并置換為單腔氣管插管，帶氣管內導管送ICU：術前肺功能減退合并冠心病年齡＞70歲，FiO2為100%時，PaO2＜60mmHg，或SpO2＜90%術中大出血、休克肥胖病人

第44頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五麻醉的可能并發癥牙齒損傷鼻出