關(guān)于缺血性腦血管病的一級二級預(yù)防第1頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五2腦梗死和TIA的一級預(yù)防一級預(yù)防指發(fā)病前的預(yù)防，即通過早期改變不健康的生活方式，積極主動地控制各種危險因素，從而達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)病的目的。從流行病學(xué)角度看，只有一級預(yù)防才能更有效降低有關(guān)疾病的人群發(fā)病率。腦血管病病死率及致殘率很高，一級預(yù)防的意義重大。第2頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五3第一節(jié)我國腦血管病的流行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢第二節(jié)腦血管病的危險因素及干預(yù)管理措施第三節(jié)健康教育的內(nèi)容與方法腦梗死和TIA的一級預(yù)防

第3頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五4

第一節(jié)

我國腦血管病的流行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢第4頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五5（年）我國近年心腦血管病上升情況第5頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五6中國腦卒中的流行現(xiàn)狀?發(fā)病率:

120～180/10萬人口

每年新發(fā)病例:

>200萬?死亡率:

80～130/10萬人口

每年死亡病例:

>150萬?患病率:

400～700/10萬人口

全國腦卒中患者:

600～700萬第6頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五7預(yù)測中國腦卒中死亡病例增加數(shù)，1990～20301%/年增加無變化2%/年減少

（摘自世界衛(wèi)生組織2001年文件）第7頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五8第二節(jié)

腦血管病的危險因素及干預(yù)管理措施第8頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五9腦卒中的危險因素（1）?年齡

?

吸煙?性別?

酗酒?

高血壓?血脂異常?

心臟病?頸動脈狹窄?糖尿病?

TIA第9頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五10腦卒中的危險因素（2）?

肥胖

?

缺乏合理運(yùn)動?

高半胱氨酸血癥?食鹽攝入量高?血小板聚集性高?口服避孕藥?

遺傳因素?季節(jié)與氣候?膳食營養(yǎng)素缺乏?藥物濫用?促凝危險因素?

其它疾病第10頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五11

高血壓與腦卒中?美國一項(xiàng)分析(9組前瞻)：樣本42萬平均隨訪10年(6～25年)?

人群平均舒張壓每升高7.5mmHg

腦卒中發(fā)病率增加46%…第11頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五12我國高血壓患者的增長速度9000萬3000萬6000萬1.6億第12頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五13

20021991知曉率：

30.2％26.6％治療率：

24.7％

12.2％控制率：

6.1％2.9％我國人群高血壓的“三率”變化第13頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五14高血壓建議：1、進(jìn)一步強(qiáng)化健康教育，使居民普遍提高KAP（知識、態(tài)度、行為）水平2、各級醫(yī)院應(yīng)盡快建立成年人首診測量血壓制度3、積極創(chuàng)建示范社區(qū)，篩查、建檔、隨診高血壓患者4、成年人應(yīng)經(jīng)常測量血壓，一般至少每年需測量一次，高血壓患者每2～3個月至少測量一次；5、對早期或輕癥患者首先選用非藥物治療。第14頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五15降壓目標(biāo)一般成人＜140/90mmHg伴有糖尿病＜130/80mmHg伴有腎臟疾病＜125/75mmHg*原則：應(yīng)注意降壓不要過急過快第15頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五16

防治高血壓的非藥物措施

措施

目標(biāo)減重膳食限鹽減少膳食脂肪增加及保持適當(dāng)?shù)捏w力活動保持樂觀心態(tài)和提高應(yīng)激能力戒煙、限酒減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動，BMI保持在20～24。北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。總脂肪<總熱量的30%，飽和脂肪<10%，增加新鮮蔬菜每日400～500g，水果100g，肉類50～100g，魚蝦類50g，蛋類每周3～4個，奶類每日250g，每日食油20～25g，少吃糖類和甜食。如運(yùn)動后感覺自我良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動量和運(yùn)動方式合適。通過宣傳和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個體的體育、繪畫等文化活動，增加老年人社交能力，提高生活質(zhì)量。不吸煙，限酒，嗜酒者男性每日飲酒精<20～30g，女性<15～20g，孕婦不飲酒。第16頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五17高血壓患者的隨訪中危及低危患者：至少每6個月隨訪一次藥物治療3個月后為達(dá)到降壓目標(biāo)時，若無明顯

不良反應(yīng)，可加用另一類藥物合并治療3.高危及很高危患者：至少每3個月隨訪一次不良反應(yīng)，可加用另一類藥物合并治療如有明顯不良反應(yīng)，改用另一類藥物或加用其他類藥物合并治療各類患者都應(yīng)強(qiáng)化改善生活方式第17頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五18心臟病與腦卒中心房纖顫者發(fā)生腦卒中危險增加5倍?冠心病發(fā)生卒中的相對危險性為2.2?高血壓性心臟病的相對危險性為2.2?先天性心臟病的相對危險性為1.7?

風(fēng)濕性心臟病容易直接導(dǎo)致腦栓塞第18頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五19心臟病

心房纖顫是導(dǎo)致腦卒中的重要危險因素。非瓣膜性房顫患者每年發(fā)生腦卒中的危險為

3%～5%，約占血栓栓塞性卒中的50%；口服華法令預(yù)防可使血栓栓塞性卒中的相對危險度減少68%。第19頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五20非瓣膜性房顫危險分層與腦卒中發(fā)生率

高危因素危險分層腦卒中發(fā)生率（％/年）曾患TIA或卒中＜65歲，無其他危險因素1.0高血壓＜65歲，≥1個其他危險因素4.9糖尿病65～75歲，無其他危險因素4.365～75歲，≥1個其他危險因素5.7高齡＞75歲，無其他危險因素3.5

＞75歲，≥1個其他危險因素8.1第20頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五

（心臟病）建議1、成年人（≥40歲）應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病2、確診為非瓣膜性房顫的患者：有條件的醫(yī)院應(yīng)在監(jiān)測INR的情況下使用華法令（2～4mg/日）抗凝治療（INR：2.0～3.0）；年齡>75歲者，INR控制在1.6～2.5。如不能監(jiān)測INR，口服阿司匹林（50～100mg/日）第21頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五22糖尿病與腦卒中

糖尿病患者較非糖尿病人群缺血性卒中的發(fā)病率提早10～20

年。糖尿病患者較非糖尿病人群缺血性卒中的發(fā)病率高2～4

倍。第22頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五23糖尿病建議：

1、有心腦血管病危險因素者應(yīng)定期測定血糖，必要時測定糖化血紅蛋白（HbA1c)。

2、糖尿病患者應(yīng)通過控制飲食、加強(qiáng)體育鍛煉活動,2～3個月血糖控制仍不佳，應(yīng)使用藥物治療。

3、患者同時積極控制血壓、體重和降低血脂水平。第23頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五24糖尿病的控制目標(biāo)（1）

項(xiàng)目理想良好差

血糖（mmol/L）空腹4.4～6.1≤7.0>7.0

非空腹4.4～8.0

≤10.0>10.0HbA1c（%）<6.56.5～7.5>7.5

血壓（mmHg）<130/80>130/80≥140/90

～140/90BMI(kg/m2）男性<25<27≥27

女性<24<26≥26第24頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五25血脂異常近年國內(nèi)外幾項(xiàng)大的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用他汀類降脂藥物可明顯降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率，約可使缺血性卒中發(fā)生的危險減少19%～31%第25頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五26血脂異常建議：（1）對已有卒中或冠心病危險因素（或病史）的患者以及家族型高脂血癥患者應(yīng)定期（3～6個月）進(jìn)行血脂檢測（TC、LDL-C、HDL-C、TG等）。

第26頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五27血脂異常建議：（2）根據(jù)患者有無腦卒中或冠心病的危險因素，以及血脂水平?jīng)Q定治療方式。首先要改變生活方式，包括：減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入,戒煙、減輕體重、增加有規(guī)律的體力活動等。第27頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五28血脂異常建議：（3）藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的血脂水平以及血脂異常的分型決定。單純TC增高或以TC、LDL增高為主選用他汀類藥物治療；單純TG增高或以TG增高為主的選用貝丁酸類藥物治療，必要時可聯(lián)合用藥。第28頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五29血脂異常建議：（4）主要以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）作為血脂的調(diào)控目標(biāo)。將其將至2.59mmol/L以下或者使其比基線下降30%-40%,但已經(jīng)發(fā)生心血管事件或高危的高血壓患者、糖尿病患者，不論LDL-C基線水平如何，均提倡采用他汀類藥物治療，將LDL-C降至2.07mmol/L以下。第29頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五30血脂異常建議：（5）治療過程中嚴(yán)格監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，包括肝腎功能損害、肌纖維溶解癥等副作用。第30頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五吸煙建議：1、進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育，勸吸煙者戒煙；2、盡快制定合理的公共場所吸煙法規(guī)；3、動員全社會參與，加強(qiáng)人群干預(yù)力度。

第31頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五32吸煙吸煙是腦卒中獨(dú)立的危險因素，尤其是對缺血性卒中更是確定的危險因素（RR2.5～5.6）加速動脈硬化，升高纖維蛋白原水平，促進(jìn)血小板聚集，降低HDL-C等被動吸煙同樣有害（RR＝1.82）第32頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五33

吸煙與腦卒中（美國）吸煙導(dǎo)致發(fā)生腦梗死的相對危險度男性為1.6，女性為1.9（日本）研究證明,吸煙對卒中的相對危險度平均為2.5（1.8～3.5）另有幾項(xiàng)研究結(jié)果，報(bào)告其相對危險度為

2.5～5.7

吸煙是蛛網(wǎng)膜下腔出血的肯定危險因素，其相對危險度為2.5～3.5

第33頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五8第34頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五9第35頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五10一般一般四四第36頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五37飲酒

國外研究證實(shí)，飲酒與缺血性卒中之間呈“J”型曲線關(guān)系，每天飲酒大于5個“drink”，發(fā)生腦梗死的危險明顯增加；而與不飲酒者相比，每天飲酒2個drink，每周飲酒4次以上時可能對心腦血管有保護(hù)作用。(1個“drink”相當(dāng)于11-14g酒精含量)第37頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五38飲酒

建議：1、對不喝酒者不提倡用開始喝酒來預(yù)防心腦血管病；2、喝酒者應(yīng)適度，不可酗酒；3、男性飲酒者每天喝白酒應(yīng)＜50ml（一兩），啤酒＜640ml（一瓶），葡萄酒＜200ml（四兩）；女性飲酒量應(yīng)減半，孕婦禁止飲酒。第38頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五39頸動脈狹窄美國的研究提示:65歲以上男性頸動脈狹窄>50%的撿出率為7%～10%，65歲以上女性撿出率為5%～7%

頸動脈狹窄60%～99%的人群，每年發(fā)生卒中的危險率為3.2%其中狹窄60%～74%的人群發(fā)生卒中為3.0%；狹窄75%～94%的患者卒中發(fā)生率為3.7%；狹窄95%～99%者卒中發(fā)生率為2.9%第39頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五40頸動脈狹窄建議：1.多數(shù)無癥狀性頸動脈狹窄一般不推薦手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。2.對重度頸動脈狹窄（＞70%）的患者，在有條件的醫(yī)院可考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）或血管內(nèi)介入（CAS）治療（但應(yīng)全面評價其他危險因素，并征求患者和家屬的同意）第40頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五41

肥胖與卒中?

定義：（西方人）BMI≥30,(中國）BMI≥28?

美國研究：男性肥胖者發(fā)生卒中的相對危險度為2.23BMI27～28.9,相對危險度為1.75BMI29～31.9,相對危險度為1.90BMI≥32,相對危險度上升為2.37?

最近的研究證據(jù)支持：男性腹部肥胖，女性肥胖或超重是腦卒中的獨(dú)立危險因素第41頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五42其他危險因素一、

高同型半胱氨酸血癥

同型半胱氨酸≥16μmol/L者可用葉酸、維生素B6和維生素B12聯(lián)合治療。

（美國指南：重點(diǎn)推薦飲食攝入為主，葉酸400μg/日、維生素B61.7mg/日，B122.4μg/日，可從蔬菜、水果、肉類、魚類或谷物等食物中攝取）第42頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五43二、代謝綜合征特征：糖尿病、胰島素抵抗、腹型肥胖、血脂異常、高血壓、微量白蛋白尿等目標(biāo)：控制病因（肥胖、體力活動過少）控制血壓、降血脂治療

第43頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五44

三、缺乏體力活動

成年人每周應(yīng)有3～4次適度的體力活動，每次活動不少于30分鐘。四、口服避孕藥

＞35歲的女性，伴有吸煙、高血壓、糖尿病等危險因素者避免長期口服避孕藥。

第44頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五45五、飲食營養(yǎng)素?cái)z入不合理提倡：飲食種類多樣化總脂肪入量＜30%/日攝入能量飽和脂肪入量＜10%/日攝入能量膽固醇入量＜300mg/日鈉鹽攝入＜8g/日第45頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五46第三節(jié)健康教育重點(diǎn)內(nèi)容：經(jīng)常了解自己的血壓、定期體檢、改變不健康的生活方式方法：采用醫(yī)院、社區(qū)健康教育、利用大眾媒體開展健康教育第46頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五47

第二章

腦梗死和TIA的二級預(yù)防

第47頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五48

腦卒中后容易再發(fā)，卒中復(fù)發(fā)導(dǎo)致患者已有的神經(jīng)功能障礙加重，并使死亡率明顯增加。首次卒中后６個月內(nèi)是卒中復(fù)發(fā)危險性最高的階段。所以卒中后有必要盡早開展二級預(yù)防，減少復(fù)發(fā)率,并提高患者的生活質(zhì)量。腦卒中的二級預(yù)防第48頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五49卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素

高血壓吸煙糖尿病酗酒血脂異常肥胖心臟病抑郁高半胱氨酸血癥不良生活方式第49頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五50

首次卒中發(fā)病機(jī)制的正確評估卒中后血壓管理干預(yù)血小板聚集抗凝治療干預(yù)治療TIA

頸動脈狹窄治療、高半胱氨酸血癥、血脂異常、高血糖管理（同一級預(yù)防）腦卒中的二級預(yù)防主要措施第50頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五51首次腦梗死發(fā)病機(jī)制的正確評估１、動脈硬化血栓形成性梗死２、心源性栓塞３、腔隙性梗死４、原因不明建議：

對已發(fā)生腦卒中的患者選擇必要的影像或其他實(shí)驗(yàn)室檢查，盡可能明確患者的卒中類型及相關(guān)危險因素，以便針對病因采用合理的治療措施。第51頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五52卒中后的血壓管理建議：

1、改變不良生活方式

2、控制血壓，可選用2種或2種以上藥物，使患者血壓盡可能緩慢降至＜140/90mmHg3、降壓治療應(yīng)于卒中急性期過后病情穩(wěn)定時（一般為卒中后2～4周）開始。第52頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五53干預(yù)血小板聚集（1）對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防復(fù)發(fā)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。第53頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五54干預(yù)血小板聚集（2）抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50~325mg/d）都可以作為首選藥物（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；有證表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高危患者更顯著（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。第54頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五55干預(yù)血小板聚集（3）不能推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。

但對于有急性冠狀動脈疾病（例如不穩(wěn)定型心絞、急性心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。第55頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五56抗凝治療--非心源性腦卒中和TIA非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，某些特殊情況下可考慮給予抗凝治療:

如主動脈弓粥樣硬化斑塊、基底動脈梭形致動脈瘤、頸動脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。第56頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五57抗凝治療--心房顫動（1）對心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中是和TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0~3.0(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。（2）對于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿匹林(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。第57頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五58干預(yù)TIA積極尋找病因，控制相關(guān)危險因素使用抗血小板聚集藥物治療，阿司匹林，氯吡格雷，或小劑量阿司匹林＋潘生丁緩釋劑必要時抗凝治療不建議用抵克力得，如用應(yīng)注意監(jiān)測血細(xì)胞第58頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病推薦意見血糖控制對2型糖尿病的微血管病變有保護(hù)作用，對大中血管病變同樣有重要作用，血糖控制不良與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)（I級推薦，A級證據(jù)）糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在130/80mmHg以下，糖尿病合并高血壓時，降血壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類在降低心腦血管事件方面獲益明顯（I級推薦，A級證據(jù)）。在嚴(yán)格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀類藥物可以降低腦卒中的風(fēng)險（I級推薦，A級證據(jù)）第59頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五臨床描述危險分層啟動他汀的LDL-C他汀治療方案LDL-C目標(biāo)值缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)立即啟動強(qiáng)化降脂缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險因素：糖尿病冠心病代謝綜合征未戒斷吸煙顱內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)>2.1mmol/L（80mg/dl）

缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）>2.6mmol/L（100mg/dl）標(biāo)準(zhǔn)降脂<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（