高血鉀的護理高血鉀的護理高血鉀的護理查房教案時間：.5.06主查職稱：應銀燕〔主管護師〕查房目的：理解高血鉀的定義,熟悉高血鉀的臨床表現和治療，掌握高血鉀和血液透析的護理要點。重點分析內容：高血鉀的定義。高血鉀的臨床表現和治療。高血鉀的護理。血液透析的護理。

擬提的問題：高血鉀的臨床表現如何？高血鉀的護理要點？血液透析的護理要點？

小結：通過本次疾病討論，使護士理解高血鉀的定義、熟悉高血鉀的臨床表現和治療,掌握了高血鉀及血液透析的護理。22021/1/12查房教案時間：.5.06主查職稱：應銀燕〔主管護師〕內容：高血鉀的護理查房目的：理解高血鉀的定義,熟悉高血鉀的臨床表現和治療，掌握高血鉀和血液透析的護理要點。重點分析內容：高血鉀的定義。高血鉀的臨床表現和治療。高血鉀的護理。血液透析的護理。

擬提的問題：高血鉀的臨床表現如何？高血鉀的護理要點？血液透析的護理要點？

小結：通過本次疾病討論，使護士理解高血鉀的定義、熟悉高血鉀的臨床表現和治療,掌握了高血鉀及血液透析的護理。2021/1/122病案介紹患者男性，49歲，反復多關節腫痛10余年，雙下肢浮腫半月，門診擬“痛風〞收住入院。入院時精神好，情緒穩定，ADL評定Ⅰ級，體溫37.8℃，脈搏90次/分，呼吸18次/分，血壓162/96mmHg，雙手腫脹，各指間關節可見大量痛風石，指間關節壓痛5分，活動欠佳；左側膝關節腫脹，壓痛5分，活動受限，雙上肢肘關節，雙下肢股骨部、雙踝關節可見大量痛風石，雙下肢重度凹陷性浮腫，水腫達膝。有“高血壓病〞史6年余，“糖尿病〞史1年。入院后予二級護理，糖尿病低鹽低脂低嘌呤飲食，予“碳酸氫鈉〞堿化尿液，“腎復康膠囊〞護腎，“呋塞米片、螺內酯片〞利尿，“燈盞花素針〞活血、“替普瑞酮膠囊〞護胃、“硝苯地平緩釋片〞控制血壓、“瑞格列奈片〞控制血糖等對癥治療。查大生化系列：鉀：。腹部超聲：肝脂肪浸潤，肝小囊腫，雙腎多發囊腫，雙腎考慮痛風性腎病超聲改變可能。心電圖：竇性心律。T波改變。P波時限延長。2021/1/123

體溫37.8℃急診電解質：鉀(急診)：。急診腎功能：肌酐(急)：，尿素氮(急)：，尿酸：。腎內科會診示：監測血糖、血壓、注意復查腎功能電解質，可予PTH，雙腎B超測大小，評估病情。繼續降尿酸，可加量碳酸氫鈉片，尿蛋白高，暫不予ACEI/ARB治療。最高體溫38.5℃4.2811:00電解質系列：鉀：。醫囑予呋塞米20mgivst，5%碳酸氫鈉注射液125ml靜滴st，0.9%氯化鈉注射液250+10%葡萄糖酸鈣注射液10ml靜滴st。13:30復查電解質：鉀(急診)：。予呋塞米20mgivst，5%碳酸氫鈉注射液125ml靜滴st，0.9%氯化鈉注射液250+10%葡萄糖酸鈣注射液10ml靜滴st。16:00急診電解質：鉀(急診)：。急診心肌酶譜：肌酸激酶：26IU/L。乳酸脫氫酶：250IU/L。醫囑予5%葡萄糖注射液500ml+50%葡萄糖注射液40ml+胰島素注射液12u靜滴st。20:00急診電解質：鉀(急診)：。醫囑予5%碳酸氫鈉注射液125ml，0.9%氯化鈉注射液250ml+10%葡萄糖酸鈣注射液10ml，5%葡萄糖注射液500ml+胰島素注射液8Uivgttst，呋塞米注射液針20mgivst。病案介紹2021/1/124患者三天體溫正常。雙手腫脹較前減退，指間關節壓痛2分，活動欠佳；左側膝關節腫脹減退，壓痛2-3分，活動受限，雙下肢凹陷性浮腫明顯減退。每日尿量1800-2800ml。電解質：鉀：，醫囑予葡萄糖酸鈣，速尿，碳酸氫鈉針劑降鉀對癥治療。4.3011:00急診電解質：鉀(急診)：，醫囑予5%碳酸氫鈉注射液250mlivgttst，速尿針20mlivst，5%葡萄糖注射液250ml+胰島素注射液8uivgttst，改一級護理，腎內科會診。建議血液透析治療。醫囑予右股靜脈單針雙腔血透臨時管留置。15:00血透一次順利回病房。18:00患者右股靜脈穿刺處有大量滲血，醫囑予右側股靜脈穿刺處壓迫止血，加用酚磺乙胺針止血，呋塞米利尿排鉀對癥治療。19:00滲血止，無不適發生。病案介紹2021/1/125患者精神好，情緒穩定，臥床休息，右股靜脈穿刺在位，固定妥善。15:00急診電解質：鉀。急診腎功能：肌酐(急)：。尿素氮(急)：。尿酸：。22:30急診電解質：鉀(急診)：。醫囑予5%碳酸氫鈉注射液125mlivgttst。急診電解質：鉀(急診)：。醫囑臨時予0.9%氯化鈉250ml+10%葡酸鈣10ml，呋塞米20mgivst！急診電解質：鉀(急診)：。急診電解質：鉀(急診)：。予拔除右股內靜脈置管，無滲血滲液。患者精神好，情緒穩定，ADL評定Ⅰ級，雙手腫脹減退，指間關節壓痛1分，左側膝關節腫脹消退，壓痛1分，活動受限，雙下肢無浮腫。予好轉出院。病案介紹2021/1/126護理診斷1.體溫過高：與痛風發作有關。2.疼痛：與痛風急性發作有關。3.活動無耐力：與鉀代謝異常導致肌無力，軟癱等有關。4.有受傷的危險：與四肢肌肉軟弱無力，神志恍惚有關。5.有皮膚完好性受損的危險：與水腫和微循環灌注缺乏有關。6.電解質紊亂：與高鉀有關。7.焦慮：與疾病所致不適及擔憂預后有關。8.潛在并發癥：心室纖顫、心搏驟停。2021/1/127護理措施1.心理護理：做好心理疏導，熱情而耐心解釋病情，增強患者戰勝疾病的信心。2.疼痛護理：尊重病人的疼痛反響，轉移注意力的方式來緩解患者疼痛，選擇適宜的止痛藥。3.飲食及藥物護理:禁食含鉀高的食物及保鉀利尿藥，多食易消化,高維生素的食物,根據尿量及水腫情況適當飲水。4.做好皮膚護理：防止水腫部位長時間受壓,做好平安防護,防止墜床,壓瘡的發生。5.病情觀察：嚴密觀察患者神志，生命體征，尿量等變化，定期監測電解質，腎功能，心電圖等變化。2021/1/128鉀的分布體內鉀(50mmol/Kg體重)細胞外2%血清鉀（3.5~5.5mmol/L）細胞內98%(150mmol/L)2021/1/129鉀來源：食物攝入吸收：腸道吸收90%排泄：尿液、糞便、汗液2021/1/1210鉀的代謝分布：

98%細胞內(ICF)

2%細胞外(ECF)

[K+排泄:

腎〔80%～90％〕

腸(10％)

皮膚每日需要40～80mmol(氯化鉀3～6g)多吃多排，少吃少排，不吃也排2021/1/1211鉀的生理功能

參與糖、蛋白質和能量代謝糖元和蛋白質合成時，需鉀的參與，分解時則釋出鉀；ATP形成時亦需要鉀。維持細胞內液的浸透壓維持酸堿平衡酸中毒時，由于腎臟排鉀量減少，以及鉀從細胞內向外移，所以血鉀往往同時升高，堿中毒時，情況相反。維持神經肌肉的興奮性維持心肌功能心肌細胞膜的電位變化主要動力之一是由于鉀離子的細胞內、外轉移。2021/1/1212定義高鉀血癥

(hyperkalemia)

血清鉀濃度高于／L2021/1/1213定義3.5～5.5mmol/L正常5.5～6.0mmol/L輕度6.0～6.5mmol/L中度6.5～7.0mmol/L重度﹥7.0mmol/L危及生命危急值﹥6.5mmol/L2021/1/1214病因及發病機制常見病因①鉀攝入過多如：輸庫血，輸入鉀太多。②腎排鉀功能減退如：急性及慢性腎衰竭；應用保鉀利尿劑，如安體舒通、氨苯喋啶等，以及鹽皮質激素缺乏等。③細胞內鉀的移出如：溶血、組織損傷〔擠壓綜合征〕，以及酸中毒等。2021/1/1215病因及發病機制........................K+②腎排鉀功能減退腎功能減退保鉀利尿藥鹽皮質激素減少③K+向胞外轉移酸中毒分解代謝增加嚴重擠壓傷、燒傷①鉀攝入過多鉀鹽青霉素鉀輸入大量庫血2021/1/1216臨床表現高血鉀的臨床表現無特異性。因神經肌肉應激性改變，病人很快由興奮轉入抑制狀態，表現為神志冷淡、感覺異常、肢體軟弱無力，可出現惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。嚴重者有微循環障礙的表現，如皮膚蒼白、濕冷、青紫，低血壓等嚴重者有循環障礙，竇性心動過緩、傳導阻滯和異位心律失常，如心室早搏和心室顫抖。2021/1/1217臨床表現神經肌肉系統：1.進展性麻木2.疲憊3.呼吸困難心臟驟停2021/1/1218對神經肌肉興奮性的影響

神經肌肉興奮性先后↓對骨骼肌的影響〔1〕輕度高鉀血癥:肌肉輕度震顫；〔2〕嚴重高鉀血癥(肌無力、肌麻木)。2021/1/1219對心臟的影響〔1〕興奮性輕度高鉀血癥時心肌興奮性升高嚴重高鉀血癥時心肌興奮性降低甚至消失〔2〕傳導性降低〔3〕自律性下降〔4〕收縮性下降〔5〕心律失常2021/1/1220對心臟的影響心肌傳導性心肌自律性心肌收縮性心肌興奮性先↑后↓2021/1/1221輔助檢查血清鉀濃度高于5.5mmol／L

高于7mmol／L者，出現異常心電圖改變。典型心電圖改變：早期T波高尖，QT間期延長，

QRS波增寬，PR間期延長。

2021/1/1222高鉀血癥〔〕心電圖表現高鉀血癥ECG表現血漿鉀濃度ECG變化T波高尖QRS波振幅降低、時間變寬、S波加深ST段下移P波減小，甚至消失各種心律失常〔緩慢為主〕竇緩、竇性靜止；傳導阻滯：房內、房室、室內交界區心動過速、心室自主心律、室顫、心室停搏2021/1/1223高鉀血癥治療治療原發病輕度高鉀血癥(血鉀＜6mmol/L)減少鉀的攝入停用保鉀利尿劑〔雙克〕、β受體阻滯劑〔美托洛爾等)、非甾體類解熱鎮痛藥〔NSAIDs〕或血管緊張素轉化酶抑制劑〔ACEI〕：卡托普利等加用袢利尿劑增加鉀排泄：速尿等嚴重高鉀血癥〔血鉀＞6mmol/L〕應考慮采取血液凈化治療10%葡萄糖酸鈣胰島素+50%葡萄糖滴注吸入大劑量β2受體沖動劑碳酸氫鈉，30分鐘內起效2021/1/1224處理原則1.立即停用一切含鉀藥物或溶液防止進食含鉀量高的食物，以免血鉀更加增高。2.抗心律失常鈣和鉀有對抗作用，故靜脈注射10％葡萄糖酸鈣溶液20ml，能解K+對心肌的毒性作用[1]，也可以將10％葡萄糖酸鈣溶液30－40ml參加靜脈補液內滴注。2021/1/1225處理原則3.迅速降低血清鉀的濃度，如采取禁鉀、抗鉀、轉鉀、排鉀等有效措施⑴促進K+轉移入細胞內：①靜脈注射5％碳酸氫鈉60－100ml，再繼續靜脈滴注5％碳酸氫鈉100－200ml。②用25％葡萄糖溶液100－200ml，每5g糖參加正規胰島素1U，靜脈滴注。可使K+轉入細胞內，暫時降低血鉀濃度。必要時每3－4小時重復用藥③對于腎功能不全，不能輸入過多者，用10％葡萄糖酸鈣100ml、％乳酸鈉溶液50ml、25％葡萄糖溶液400ml，參加胰島素20U，按每分鐘6滴作24小時緩慢持續靜脈滴注。⑵陽離子交換樹脂的應用：口服陽離子交換樹脂，每日4次，每次15g。可從消化道帶走較多的鉀離子。為防止便秘、糞塊堵塞，可同時口服山梨醇或甘露醇以導瀉。⑶透析療法：有腹膜透析和血液透析兩種。2021/1/1226陽離子交換樹脂陽離子交換樹脂以減少腸道鉀吸收和體內鉀的排出。1mEq的鈉可交換1mEq的鉀。如乙烯磺酸鈉樹脂(kayexelate)或多乙烯苯鈉(sodiumpolystyrene)可口服，也可保存灌腸，但口服比灌腸效果好。口服劑量為40～80g，分3～4次服，同時服20%山梨醇10～20ml。灌腸時可將40g樹脂置于200ml20%山梨醇液中作保存灌腸，保存1h后解出大便。2021/1/1227護理措施1.預防高血鉀癥的發生積極處理原發病，改善和保護腎功能，攝入足夠的熱量，防止大量輸入存庫血。2.糾正高血鉀癥禁食含鉀食物、禁用含鉀藥物，對抗心律失常，防止發生循環功能衰竭。觀察患者神志，生命體征、尿量，及時作血清鉀測定和心電圖檢查。3.疼痛護理尊重病人的疼痛反響，并通過轉移注意力的方式來緩解患者疼痛，合理使用止痛藥。4.心理護理做好心理疏導，熱情而耐心解釋病情，獲得患者的信任和配合，增強患者戰勝疾病的信心。5.促進胃腸功能恢復觀察有無惡心嘔吐腹脹等不適，如有腹瀉，觀察并記錄腹瀉的頻率、量及性狀。少量多餐。防止高纖維飲食，勿攝刺激腸蠕動食物，使用止瀉藥。2021/1/1228含鉀高的食物2021/1/1229含鉀高的食物

豆類中黃豆、綠豆、蠶豆含鉀量最多。

谷類中的蕎麥和小米的鉀含量較高。

蔬菜中可選芋頭、竹筍、土豆、油菜、芹菜、小白菜、番茄、菠菜、山藥、毛豆、莧菜、大蒜等。

水果中可選大棗、山楂、香蕉、蘋果、荸薺、草莓、柑橘、葡萄、西瓜等。

海產品如海帶、紫菜和雞肉、牛奶、魚類、奶類含鉀量較多。

蓮子含鉀豐富，每100克中含鉀克，可達成人一天的需求

飲品中的果汁，特別是橙汁。茶水也是最好的補鉀飲品。

2021/1/1230血液透析臨時性血管通路的建立及護理1.術前心理護理對清醒患者在插管前除了給患者簡單介紹手術的必要性、目的，手術過程外，著重介紹手術過程中如何配合，撫慰患者，語氣輕柔、中肯、鎮靜，以緩解患者的緊張、恐懼，得到患者理解。2.手術準備插管最好在手術室進展，但在緊急情況下可在床邊插管，保護患者隱私，嚴格執行無菌技術操作規程，備齊手術所需所有物品及藥品，根據患者年齡準備適宜的型號的導管2根(備用一根〕,連接心電監護儀監測患者生命體征，急救車備用。3.體位護理股靜脈插管患者采取仰臥位，穿刺側膝關節彎曲，大腿外展外旋，穿刺側臀部墊高，充分暴露股三角。頸內靜脈穿刺采用平臥位，面部轉向穿刺對側，但頭略偏向術者，借以減少鎖骨下靜脈與頸內靜脈的夾角，肩下墊一小枕，告知患者體位的重要與必要性，盡量在術中保持體位直至插管成功。2021/1/1231血液透析臨時性血管通路的建立及護理4.術中配合對手術過程了如指掌，預先準備好每一步操作的器械，先用肝素鹽水沖好導管、擴張器，把導絲調到適宜位置，抽取10mL肝素鹽水備用，利多卡因抽好備