關于胸痛處理流程第1頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五

胸痛是常見的臨床癥狀

美國擬診ACS所致胸痛住院400萬例/年

30萬90萬約80-90萬200萬

SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain

概述第2頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五胸痛的臨床特點

臨床表現的差異病種繁多嚴重者危及生命可救治性第3頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五

目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛患者就醫等時太長低危胸痛患者入院治療太多、花費太高各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大胸痛規范診治的平臺太少

安全、有效、經濟的治療方式勢在必行

第4頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五

基本思路A篩選可能危及生命的高危患者

B剔除低危患者，避免盲目住院，降低醫療費用

急性胸痛的鑒別與處理對策第5頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五高危胸痛患者

1.急性冠脈綜合征（ACS）

ST↑ACS（STEMI）

ACSUAPST不↑ACSNSTEMI

第6頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五GRACE研究14個國家、95家醫院入選“ACS”患者11540例：

STEMI30%Non-STEMI25%UAP38%Othercardiac4%Non-cardiac3%第7頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五STEMI處理：及早、充分、持續開通梗死相關血管（IRA）

A.

再灌注：①fibrinolytictreatment6h以內….30個/1000例

7-12h……20個/1000例

>12h無明顯獲益

盡早啟動纖溶治療calltoneedle90min內

doortoneedle30min內第8頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五

纖溶藥物臨床評價：

GISS-2

比較SK與t-PA，對死亡率影響無差異

ISIS-3

GUSTO加速t-PA較SK在降低死亡率方面有優勢

第9頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五纖溶藥物臨床評價：t-PA的變異體：

r-PA：2次bolus，間隔30min，與加速t-PA比較，僅操作方便。

Tenecteplase（TNK）：單次bolus，與加速t-PA

比較，30天死亡率下降相當，但非腦部出血或需輸血者少。優勢：啟動治療迅速操作錯誤減少適合院外溶栓第10頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五

②直接PCI：優勢與條件

③纖溶+PCI第11頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五B.

輔助抗栓治療

溶栓后的輔助抗栓

SPEEDGPⅡb/ⅢaRA+半量纖溶藥+LMWH

比較

TIMI-23全劑量纖溶藥物

使用GPⅡb/ⅢaRA：優點缺點死亡率與顱內出血一致組織灌注好老年患者非顱內出血↑不能作為常規療法第12頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五

ASSENT-3：依諾肝素較普通肝素與TNK結合住院期間再梗及缺血事件↓顱外出血輕度↑

ASSENT-3Plus：依諾肝素組顱內出血↑，尤其≥75y

依諾肝素或其他低分子肝素+纖溶成為常規方法尚需進一步研究

第13頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五

直接PCI后抗栓治療

ADMIRAL研究（300例）：阿昔單抗（或安慰劑）

+PCI冠脈血流改善，預后改善

CADILLAC研究（2000余例）：阿昔單抗對PTCA者有效對支架者無明顯獲益

未再灌注STEMI的抗栓治療

LMWH、GPⅡb/ⅢaRA（tirofiban）的確切療效有待進一步研究（TETAMI試驗）第14頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五ST段不抬高的ACS

A.

抗栓不溶栓

a.溶栓弊大于利

b.抗栓藥物的進展：ADP受體拮抗劑（氯吡格雷）

CURE、PCI-CURE：早期應用早期獲益，長期應用長期獲益

GUSTO-IV-ACS：GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（阿昔單抗）在各亞組并非明顯獲益，且出血↑

結論：ST段不抬高的ACS抗血小板治療，ADP受體拮抗劑作用增強，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑地位減弱第15頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五

FRAXIS：Fraxiparin至少與普通肝素等同ESSENCEEnoxaparin明顯優于普通肝素TIMI11B

ACUTEⅡ與INTERACT試驗：依諾肝素和普通肝素與GPⅡb/ⅢaRA組合抗栓前者更優，二者協同作用第16頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五

B.危險分層

C.早期保守治療與早期有創策略高危患者早期有創策略反復缺血發作（強化治療基礎上）肌鈣蛋白↑；ST段壓低；胸痛時心功能不全癥狀或體征；負荷試驗陽性；UCGEF<40%；血流動力學不穩定；持續性室性心動過速；6

個月內PCI；CABG術后。

D.早期血脂干預

第17頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五

2.主動脈夾層

撕裂樣疼痛，血管迷走樣反應，休克。不治療者早期死亡率每小時達1%。

治療：鎮靜控制血壓控制心率介入與外科治療第18頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五

3.肺栓塞（PE）

癥狀，ECG，血氣分析，D-dimer，UCG，肺通氣/灌注掃描，螺旋CT

治療：以抗凝為主。大塊肺栓塞，有血流動力學不穩定者→溶栓，導管碎栓

預防復發：第19頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五

低危胸痛患者

1．消化系統疾病：反流性食管炎，食管痙攣，消化性潰瘍等。治療：制酸劑可能有效

2．骨骼肌肉疾病：肋軟骨炎，肌肉疼痛，肋間神經痛等。

3．帶狀皰疹

4．精神因素：恐懼，抑郁第20頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五

胸痛處理程序與策略

胸痛

ECG

擬診ACS

yesno

ASPβ-blocker其他病因

ST段抬高血流動力學異常

yesnoyesno

再灌注ST段壓低影像學評價其他檢測方法

yesno

強化抗栓治療檢查TnI或TnT

﹢﹣

強化抗栓影像學評價（超聲、核素）第21頁，共2