PCT在ICU的應用的學習資料第1頁/共71頁LinscheidP,etal

CritCareMed04;32:1715-21

Endocrinology03;144:5578-84&05;146:2699-708在病毒感染時，IFN-(-干擾素)大量產生，將會抑制PCT的激活及產生因此，病毒感染時，PCT的濃度將會保持在較低的水平BacterialInfection

(e.g.Endotoxin)第2頁/共71頁PCT濃度會隨著細菌感染情況升高而病毒感染卻受到抑制第3頁/共71頁PCTMüllerB.etal.,JCEM2001CT降鈣素在細菌感染/膿毒血癥狀態下PCT在各個組織、器官大量形成并釋放進入血液循環系統正常情況下膿毒血癥及促炎癥細胞因子第4頁/共71頁在一次內毒素刺激的人體試驗中

不同的標志物的動力學變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特異性的增長

在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長快速衰減

半衰期約20-24小時,可以快速反映治療效果在疾病監測方面，PCT有著自然的優勢!第5頁/共71頁PCT與其他炎癥反應因子PCTIL-6CRPPCT比傳統的CRP、IL-6等炎性指標,有著更好的ROC曲線下分析，體現出更具優勢的診斷靈敏度和特異性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation2004在傳染性心內膜炎的早期診斷上，PCT體現出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性1-CRP：特異性低，僅僅是急性時相反應標志物PCT：公認的細菌感染的生物標志物第6頁/共71頁膿毒癥定義ACUTEORGANDYSFUNCTION(SevereSepsis)DEATHSEPSISACCP/SCCMConsensusConference1992

“SepsisistheSystemicInflammatoryResponse

causedbyaninfection”“膿毒癥

是由感染引起的全身炎癥反應綜合癥(SIRS)”ACCP:AmericanCollegeofChestPhysicians

美國胸科學會

SCCM:SocietyofCriticalCareMedicine

危重癥監護醫學學會感染全身炎癥反應綜合征膿毒血癥嚴重膿毒血癥第7頁/共71頁膿毒血癥/敗血癥SIRS+感染SepsisSIRS

感染/外傷SevereSepsis

嚴重膿毒血癥膿毒血癥，并伴有至少1個以上器官出現功能障礙－心血管系統－腎臟－呼吸系統－肝臟－中樞神經系統

膿毒性休克

嚴重膿毒血癥,縱使給予了體液復蘇仍出現低血壓Chest1992;101:1644-55CardiovascularKidneyHematologicalLiverCNSRespiratory膿毒癥的發展膿毒癥是一種進行性的疾病!SystemicInflammatoryResponseSyndrome全身炎癥反應綜合征（滿足以下2個或以上條件）體溫>38℃

or<36℃心率>90/min呼吸急促>20minorHRventilation

(CO2<32Torr,4.3kPa)白細胞計數>12,000or<4,000/mm3

or>10%未成熟中性白細胞第8頁/共71頁臨床指征:

不特異

SIRS標準：發熱、WBC計數、心跳過速、呼吸頻率等微生物學:

血培養膿毒癥的診斷培養

鑒定及藥敏

報告

微生物感染診斷流程第9頁/共71頁血培養遇到的問題？報告時間較長(48–72h)當前遇到的臨床靈敏度較低

*國內大多數醫院陽性檢出率<15%*臺灣地區采取雙套瓶策略，陽性檢出率20%-35%抽血時間點、部位、血量、瓶數等抽血是否規范感染部位是否容易導致血培養陽性膽道感染>

泌尿道感染>腹內感染>肺部感染>

皮膚感染某些患者因拔牙、扁桃體炎等會導致短暫性菌血癥出現血培養污染血培養仍是診斷膿毒癥的金標準！但沒有辦法幫助臨床對膿毒癥做出快速診斷！第10頁/共71頁培養

鑒定及藥敏

報告

高特異性生物標記物

對膿毒癥的快速診斷降鈣素原

Procalcitonin(PCT)第11頁/共71頁WBC白細胞計數Endotoxin內毒素IL-6白介素-6IL-10白介素-10TNF腫瘤壞死因子Procalcitonin降鈣素原CRPC反應蛋白ProteinCHMG-1sTREM-1........可供選擇的實驗室指標

生物標志物第12頁/共71頁Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.對膿毒血癥的診斷、預后及治療監測各生物學指標的評估性能診斷預后監測第13頁/共71頁細菌感染嚴重程度判斷

在感染疾病嚴重程度的發展過程中，PCT隨著嚴重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發展呈正相關對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷第14頁/共71頁細菌感染/膿毒癥患者治療效果及預后監測F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通過PCT不斷在體內衰減，反映出抗生素治療策略的成功隨著患者對抗生素治療的響應，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程(n=109)第15頁/共71頁F.M.Brunkhorst,

16thCriticalCareSymposiumIstanbul,28thAptil20072008,PCT的臨床效用也被寫進瑞典關于膿毒血癥的

診斷指南SurvivingSepsisCampaignguideline

Update2008:?PCT...oftenuseful“ReimbursementsinseveralmarketsCritCareMed.2008Jan;36(1):296-327

德國關于膿毒血癥的診斷指南(2007更新)臨床證據證實：提高細菌感染/膿毒癥的診斷質量第16頁/共71頁膿毒癥中PCT的使用(ICU)*德國重癥醫學會膿毒癥診斷指南PCT<0.5ng/ml表明膿毒癥極其不可能

PCT>2ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克PCT參考范圍（ng/mL）全身性細菌感染

升級到重度膿毒癥和/或敗血性休克

臨床評估

不可能

低風險

確定低PCT值6-24小時后

可能

較有可能

非常有可能

中度風險

高風險

非常高的風險

在6-24小時后監測PCT，然后是每日監測在6-24小時后監測PCT，然后是每日監測每日監測PCT第17頁/共71頁重癥監護室（ICU）

提高膿毒癥診斷的準確性膿毒癥嚴重程度判斷治療效果監測膿毒癥預后評估第18頁/共71頁HarbarthS.AmJRespirCritCareMed2001CRP,IL6orIL8沒有這樣的臨床改善價值PCT(AUC0.92),CRP(AUC0.76),IL-6(AUC0.75),IL-8(AUC0.71)臨床診斷模式：

體溫

心率

血壓白細胞計數臨床使用PCT的診斷模型臨床未使用PCT的診斷模型將PCT綜合考慮進臨床診斷中可以改善臨床對細菌感染/膿毒血癥診斷的準確性第19頁/共71頁反映感染嚴重程度和器官功能障礙嚴重程度在感染嚴重程度的指示方面，PCT比IL-6體現出更好的臨床相關性在膿毒血癥相關的器官功能障礙評估指數方面，PCT比CRP體現出更好的臨床相關性

Harbarthetal.,2001.Am.J.Respir.CritCareMed.164,396-402.

Meisneretal.,1999.CritCare3,45-50.第20頁/共71頁KimKE,.KoreanJLabMed.2010Apr;30(2):153-9非感染、導管相關性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克PCTCRP各組PCT水平有顯著差別（P<0.05），且與疾病嚴重程度成正相關PCT是可靠的診斷指標第21頁/共71頁KimKE,.KoreanJLabMed.

2010

Apr;30(2):153-9

PCT診斷膿毒癥的敏感性和特異性均顯著高于CRP（P=0.003）非感染、導管相關性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克第22頁/共71頁存活百分比PCT低或漸減PCT漸增報警值:所有數值>1.0ng/ml,從第一天高于1.0ng/ml時開始計算非報警值:從第一天高于1.0ng/ml時開始減少,并以后數值均<1.0ng/ml共472病人(343PCT>1.0ng)中位數生存者死亡者PCT2.7ng/ml16.0ng/mlCRP154.0mg/L173.5mg/LWBC14.0109/L16.0109/LJensenetal.,CritCareMed,2006PCT濃度每天的變化可協助預測ICU病房中膿毒血癥患者存在的死亡風險結論:我們發現，PCT水平上升一天(>=1.0ng/ml)是90天生存率的獨立指標。而且PCT水平每天的改變可鑒定ICU病房中處于高危的嚴重重癥人。相對的，CRP和

WBC并不能提供相似的功能.第23頁/共71頁腹膜炎患者，差的預后效果持續升高的PCT水平，提示比較差的預后（程度加重，死亡）連續的監測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預后第24頁/共71頁嚴重外傷導致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢，預示著成功的治療效果（感染控制、存活）連續的監測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預后第25頁/共71頁＊在ICU，利用PCT減少患者抗生素的使用（PRORATAtrial）：一個多中心隨機對照試驗

Publishedonline

January23,2010

DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：在重癥監護室（ICU）治療中縮短抗生素療程可能會造成具有多重抗藥性細菌的出現。我們旨在建立一個有效的基于生物標記物降鈣素的運算法則以降低抗生素用量。2010第26頁/共71頁

5所大學附屬醫院的7個（5個內科，2個外科）重癥監護室

1所綜合醫院的內外科重癥監護室共計630名的疑似細菌感染的患者。第27頁/共71頁從峰濃度下降<80%或濃度≥0.5μg/L第28頁/共71頁存活率的卡普蘭邁爾估計HR=危險比。降鈣素組和對照組患者間沒有顯著差異(對數秩檢驗)第29頁/共71頁

本研究的結果表明，對于疑似感染的患者，無論是在轉入重癥監護室時還是在住院期間，降鈣素指導的抗生素治療顯著地降低了抗生素用量并且在療效上非劣于標準療法。

對于降鈣素組的患者，在研究開始的前28天中，降鈣素組中的患者不使用抗生素的平均天數的絕對差值為2.7天，與使用抗生素組相比相對減少了23%第1-28天接受抗生素治療的患者對比第30頁/共71頁表1全身各部位感染PCT檢測的文獻分析TangH,etc，Infection.2009Dec;37(6):497-507文獻匯總－PCT與抗生素管理第31頁/共71頁表2PCT指導抗生素治療組與傳統抗生素治療組的病人資料分析TangH,etc，Infection.2009Dec;37(6):497-507第32頁/共71頁66歲老年男性反復腹脹2周，加重伴肛門停止排氣排便、低熱1天，無腹部絞痛、嘔吐，當地醫院治療無好轉，胃管引流咖啡樣胃液。2009-4-3行手術治療頸椎病，術后便秘基礎性疾病：高血壓、糖尿病體格檢查:血壓=100/74mmHg

呼吸頻率=30/min

體溫=39.6°C

心率

=166/min臨床病例1第33頁/共71頁腹部膨隆，腹脹明顯，聽診未聞及腸鳴音，全身浮腫明顯，以雙下肢顯著。胸腹X射線檢查呈低位小腸梗阻臨床實驗室數據：

WBC:22010/cumm

CRP:334mg/l

PCT:77.86ng/ml

急行剖腹探查提示患者膽囊穿孔，行膽囊切除術。診斷感染性休克成立PCT:77.86ng/ml使用泰能＋替考拉寧治療，72小時后好轉PCT水平也隨之下降：

77.86～63.94～49.69～2.68～1.60ng/ml第34頁/共71頁32歲，男性，重型顱腦損傷于2009年7月12日晚間入ICU7月13日早上查房

T:38.3°C

WBC:20.32

氧合322PCT<0.05CRP:152臨床病例2患者病情較穩定給予經驗性抗生素進行治療，但強度不大第35頁/共71頁2小時后實驗室結果WBC:5.05氧合158，PCT:7.24CRP:469立即加強抗生素的治療7月18日支氣管吸引物培養結果肺炎克雷伯桿菌+++7月15日早上查房患者病情惡化，呼吸微弱，需用呼吸機輔助呼吸夜間體溫最高達39.3°C臨床緊急處理抽血查WBC、血氧飽和度、

PCT、CRP等指標床旁胸片：是否存在感染支氣管吸引物培養下午兩點床旁胸片，16日回結果第36頁/共71頁根據微生物室藥敏結果調整抗生素7月19日，患者病情穩定，停止使用呼吸機并拔管

7月21日，轉入普通病房治療之后在普通病房復查過三次PCT，隨著病情好轉，PCT濃度迅速降低，直至恢復至<0.05

約2星期后住院PCT可協助臨床醫生快速明確診斷其濃度變化預示病情的轉歸第37頁/共71頁56歲女性，蛛網膜下腔出血，于2009年6月08日行急診動脈瘤夾閉術后入ICU，上呼吸機輔助呼吸。術后反復發熱，氣道分泌物有時也很多（24h：50-100ml）WBC也反復高于正常，胸片提示左側胸水，胸水培養幾次呈陰性但PCT一直處于正常濃度，提示并無感染的發生6月12日

T:38.7,WBC:12.39PCT:0.06,CRP:126,氧合:193培養：陰性6月23日

T:38.4,WBC:12.27PCT<0.05,CRP:58.2,氧合:275培養：陰性臨床病例3

患者進入ICU后，PCT濃度提示并無感染的出現因此僅使用第一代抗生素，用于預防感染的發生；同時采取積極的對癥處理治療策略患者意識逐漸恢復，此后順利停止使用呼吸機，病情逐漸好轉PCT可以協助臨床醫生準確排除假性感染的患者第38頁/共71頁其它診斷?開始抗生素治療準確的膿毒血癥診斷

對于抗生素的快速使用非常重要真的是膿毒癥嗎?<0.5ng/ml問題降鈣素原臨界值*>2.0ng/ml不太可能是膿毒癥很有可能是膿毒癥臨床解釋*德國重癥學會膿毒血癥診斷指南住院時情況80歲男性;昏迷體溫:38.6°C血壓90/55;P113;WBC4k肺部羅音臨床推論第39頁/共71頁監測PCT濃度變化

可以提供給臨床患者預后重要信息問題降鈣素原濃度臨床解釋在ICU的第三天仍然使用插管體溫低熱需要血管升壓劑臨床診斷繼續抗生素治療其他診斷?預后降低沒有降低反應無反應*德國重癥學會膿毒血癥診斷指南第40頁/共71頁MHatherilletal.ArchDisChild1999;81:417-21

AUC–PCTAllPat. 0.96<3Months 0.963-36Months 0.97>36Months 0.92兒科ICU中膿毒癥的診斷175Children

(PICU)PCT0.96CRP0.83WCC0.51對各年齡段、處于危急狀態的兒科膿毒癥患者,PCT比CRP、WBC有著更好的診斷優勢第41頁/共71頁DifferentiationbetweenSIRSandsepsisafteropenheartsurgerywithcardiopulmonarybypassinchildren

在兒童體外循環心臟手術后，PCT鑒別診斷SIRS和膿毒癥SIRSSepsisSIRSSepsisArkaderR.etal.,ArchDisChild.2006,91:117-120

CRPPCT第42頁/共71頁?Anesthesiology,V107,No2,Aug2007?

MohamedAdelJebali,M.D.,*PierreHausfater,M.D.,?ZoubeirAbbes,M.D.,*ZiedAouni,Pharm.D.,BrunoRiou,M.D.,Ph.D.,?

MustaphaFerjani,MAnesthesiology2007;107:232–8評估PCT診斷心臟外科術后感染的準確性第43頁/共71頁研究目的：

PCT診斷心外科術后感染的準確性，并且與CRP,WBC以及IL6、IL8進行對比。研究方法：選擇準備擇期進行帶體外循環心臟手術的100位患者。術前及術后7天內的每一天送血測試PCT、CRP、白細胞計數、白介素6和8感染的診斷是由不知情的專家組進行的。數據評價按照[95%置信區間]來進行.第44頁/共71頁感染組對照組PCTWBCCRP第45頁/共71頁PCT監測術后感染準確性優于CRP、WBC第46頁/共71頁PCT與CRP、WBC等指標靈敏度、特異性等指標對比16例患者術后PCT含量明顯增加，且第三天是高峰期。術后48小時PCT>1.5ng/ml作為評價感染的指標,其敏感性和特異性分別是0.93,0.80第47頁/共71頁PCT預測患者死亡風險死亡患者存活患者第48頁/共71頁PCT對胸外手術后感染的早期監測FalcozP.-E..etal.(Besancon,France)Eur.J.Cardio-thoracicSurgery2005,27:1074-1078第49頁/共71頁FalcozP.-E..etal.(Besancon,France)Eur.J.Cardio-thoracicSurgery2005,27:1074-1078目的：評估PCT與CRP在胸外科術后感染早期監測的準確性PCTcutoff值：1ng/ml第50頁/共71頁PCT與CRP在感染相關并發癥的監測本研究中，肺炎是唯一被發現的感染并發癥

PCT可作為一個可靠的診斷指標，對胸外科手術后感染并發癥進行有效的監測。特別是在術后、臨床感覺存在比較高的感染風險(SIRS),PCT可以有效的監控感染的發生。

CRP對胸科手術后的感染有關的并發癥監測的價值比較低FalcozP.-E..etal.(Besancon,France)Eur.J.Cardio-thoracicSurgery2005,27:1074-1078第51頁/共71頁

此類患者一般在72小時以內，PCT血清濃度會明顯上升,但是72小時以后、如果患者沒有出現細菌性感染，那么PCT血清濃度會急劇下降。因此，對于此類患者是否出現細菌感染的監測，一般采用在48或72小時左右先進行一次PCT檢測，然后在72小時以后（第4天或第5天）再檢測一次PCT濃度，如果PCT呈現進行性降低，在一定程度可說明患者并沒有出現感染跡象，但是如果患者在以后仍出現持續性發熱等感染癥狀，建議每隔1－2天可進行PCT監測。外科術后、大面積創傷、燒傷等患者血清PCT濃度變化第52頁/共71頁Diagnosisofbacterialinfectioninfebrilepatientswithmalignantdiseases–differentiationfrom

othercauseofinflammation

對某些惡性腫瘤患者的發熱是否由于細菌感染引起的早期診斷SchüttrumpfS.etal.,CID2006,43:468-473

感染引起

藥物引起

腫瘤引起PCTCRP第53頁/共71頁胰腺炎PCT對于胰腺炎的診斷幫助有限，但是可以反應嚴重程度20-40%急性胰腺炎患者、胰腺周邊有積液(peri-pancreaticfluid)或偽囊腫(pseudocyst)現象，通常積液在沒有感染的情況下會自動痊愈，不需要特別處理少部分患者(10%)會演變成感染性壞死性胰腺炎，必須加以引流或手術，否則死亡率高達30-50%沒有良好指標分辨是否出現感染并發癥第54頁/共71頁PCT用于判斷胰腺炎是否出現感染并發癥統合分析第55頁/共71頁血培養與降鈣素原PCT血培養PCT建議處理方案陽性>2按照血培養鑒定藥敏結果修正或維持處方陰性<0.5參考其他臨床指征，暫不處方抗生素，觀察是否存在其他誘導體溫升高等因素陽性<0.5微生物室與臨床相互溝通，實驗室按照細菌分類特點，確定是否進入污染排查流程陰性>2重復送檢血培養。留意血培養影響因素，保證采血量和增加血瓶套數，并保證在停藥后或下一次用藥前采血；實驗室同時采用盲傳或延長孵育時間等方案。我們正在研究……第56頁/共71頁PCT幫助排查凝固酶陰性葡萄球菌血培養污染Infection2007;35:352–355第57頁/共71頁Infection2007;35:352–355

在各個時間點（血培養報陽當天、及前后各一天），血液感染患者PCT濃度明顯高于血液污染患者；而CRP僅僅在血培養報陽的第二天才出現升高

PCT以0.1ng/ml作為cutoff值時，在報陽前一天診斷靈敏度86%、特異性60%；在報陽當天診斷靈敏度100%、特異性80%

作為額外的臨床微生物參數，PCT能幫助排查凝固酶陰性葡萄球菌血培養污染第58頁/共71頁革蘭氏陽性菌與陰性菌PCT濃度比較革蘭氏陰性菌革蘭氏陽性菌厭氧菌第59頁/共71頁PCT能鑒別診斷細菌感染與真菌感染嗎？第60頁/共71頁念珠菌引起的膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥逆向思維：對免疫功能低下的患者，如果PCT長期在灰色濃度間起伏、血培養陰性、但又存在炎性癥狀，可考慮真菌感染可能性較大MartiniA,etc.

2010

Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10外科念珠菌感染膿毒癥

vs細菌感染膿毒癥第61頁/共71頁PCT的ROC曲線面積（0.97）顯著大于CRP（0.80）PCT臨界值2ng/ml區別念珠菌性膿毒癥和菌血癥的敏感性92%，特異性93%CRP最佳臨界值為100mg/L,敏感性82%，特異性53%結合PCT和CRP在診斷念珠菌性膿毒癥時并沒有增加敏感性和特異性MartiniA,etc.

2010

Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10

診斷念珠菌時PCT和CRP反映敏感性和特異性的ROC曲線第62頁/共71頁PCT與真菌感染Candida(念珠菌)

念珠菌相關的膿毒癥在大多數情況下，PCT始終在0.05-2之間起伏Aspergillosis(曲霉菌)

PCT會延遲上升

大多數情況下,PCT濃度前期在0.05-2間起伏，然后會有非常明顯的升高，濃度甚至可達幾十菌血癥念珠菌血癥

單單一次PCT檢測不容易鑒別細菌感染與真菌感染連續監測PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時的變化規律第63頁/共71頁PCTbestperformingbiomarkerfor

bacterialinfection/sepsis

對于細菌感染/膿毒血癥，目前