關于抗心律失常藥物臨床應用的現代1第1頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四2

主要內容一、抗心律失常藥物的再評價二、抗心律失常藥物臨床應用中的某些具體問題三、心律失常治療的未來趨勢第2頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四3前言

當前心律失常的治療主要有兩個方面：藥物治療及非藥物治療，且均取得了長足的發展，但抗心律失常藥物的應用，仍不失為是臨床上最重要的，最先試用的一種手段。第3頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四4前言

自從CAST（CardiacArrhythmiaSupprassionTrial,CAST,心律失常抑制試驗）結果報告后，對以往抗心律失常藥物選擇的認識，提出了新的挑戰，出乎意料地改變了抗心律失常藥物應用的觀點。對傳統抗心律失常藥物應該重新評價。第4頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四5心律失常抑制研究（CAST）綜述2309例病例中1727例心律失常得到抑制。1455：英卡尼、氟卡尼或安慰劑。262：莫雷西或安慰劑。隨訪：平均9.7個月。心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：4.5%安慰劑：1.2%總死亡率：氟卡尼、英卡尼：7.7%安慰劑：3.0%第5頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四6Coplen薈萃分析摘要奎尼丁對維持竇性心律的療效和安全性6個研究包括808個病人，隨訪12個月竇性心律患者的百分比總死亡率

3m6m12m%奎尼丁6958502.9安慰劑4533250.8第6頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四7

評價抗心律失常藥物的標準，主要看應用后是否達到預期的目的。而治療任何類型心律失常的目的：

1、緩解癥狀。

2、改善生活質量。

3、預防因心律失常發生的死亡。

4、延長生存期。第7頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四8一、抗心律失常藥物的再評價

目前臨床上有多種抗心律失常藥物，在此僅對每一類藥物做一總的評價，或對代表性藥物進行重點介紹。當今國內外仍然沿用1971年VaughanWilliams提出的，后經Harrision修改的分類方法，把抗心律失常藥物分為四類，現分別做一評價。第8頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四9一、抗心律失常藥物的再評價（一）Ⅰ類：鈉通道阻滯劑分類：

Ia類：奎尼丁、普魯卡因酰胺、吡哌醇、阿義嗎林、常咯林等；

Ib類：利多卡因、美西律、苯妥英鈉、乙嗎噻嗪、茚丙胺等；

Ic類：氟卡尼、恩卡尼、勞卡尼、心律平、環苯唑啉等。現對I類抗心律失常藥物的價值，有了新的認識。第9頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四10（一）Ⅰ類：鈉通道阻滯劑

評價：

1、單獨應用Ⅰ類藥物治療心律失常，可使病死率增加。莫雷辛、心律平、氟卡因、英卡因等均是如此。

2、Ⅰ類藥物的近期療效還是好的，只不過能增加病死率，尤其長期應用。

3、Ⅰ類藥物+β-阻滯劑，可降低病死率。

4、心衰并心律失常患者，應用奎尼丁后，也使病死率增加。所以國外認為Ⅰ類藥物是魔鬼，盡量不用或慎用。第10頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四11一、抗心律失常藥物的再評價(二)Ⅱ類：

β-受體阻滯劑分類以β1受體選擇性和內在活性為綱的分類法：

ⅠA類：無內在活性的β1、β2阻滯劑,如心得安、噻嗎心安、索他洛爾、納多洛爾等；

ⅠB類：有內在活性的β1、β2阻滯劑，如心得靜、心得平、心得舒等；第11頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四12(二)Ⅱ類：

β-受體阻滯劑

2A類：無內在活性的β1阻滯劑，如氨酰心安、美多心安、倍他洛爾等；

2B類：有內在活性的β1阻滯劑，如醋丁心安、心得寧等；

3類：β1、α阻滯劑，如卡維地洛爾（無內在活性）、柳安芐心定（弱內在活性）等。第12頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四13

目前從實用的觀點分類法：

（1）第一代特點：非心臟選擇性β-阻滯劑，使β1、β2受體均失活。無附加作用（指阻斷β受體以外的作用）。不宜用于心衰的治療。代表藥物：無內在擬交感活性藥：普萘洛爾、噻嗎洛爾、納多洛爾、索他洛爾。有內在擬交感活性藥：吲哚洛爾、氧烯洛爾、烯丙洛爾。第13頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四14（2）第二代特點：心臟選擇性β1-阻滯劑。多無附加作用可試用于心衰的治療。代表藥物：無內在擬交感活性藥：阿替洛爾、美多洛爾、艾司洛爾（有弱內在擬交感活性）。有內在擬交感活性藥：醋丁洛爾。第14頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四15

（3）第三代特點：①心臟非選擇性β-阻滯劑：主要阻斷β1受體，一定程度地阻斷β2受體，有的還阻斷α受體。②有附加作用。③用于心衰的治療。④均無或僅有弱內在擬交感活性作用。

第15頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四16

代表藥物：卡維洛爾：阻斷β1-受體+兼阻斷β2受體兼阻斷α1受體。擴張血管、抗氧化、抗自由基、Ca+2拮抗劑、抑制SMC增殖。拉貝洛爾：阻斷β-受體+兼阻斷α1受體。布興洛爾：阻斷β-受體+兼阻斷β2受體。抗心律失常。比索洛爾：阻斷阻斷β1受體+兼阻斷β2受體。抗心律失常第16頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四17(二)Ⅱ類：

β受體阻滯劑

評價：

1、心衰+心律失常患者，應用β阻滯劑好，可使病死率降低。

2、心衰+心律失常患者，應用β阻滯劑+ACEI，可改善預后。

3、無心衰的心律失常患者，應用β阻滯劑，療效差。

4、心衰而無心律失常患者，應用卡維地洛爾，可使病死率降低。第17頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四18(二)Ⅱ類：

β受體阻滯劑

選用問題：

1、有內在活性的β阻滯劑療效差，盡量少用。

2、β1受體選擇性強的阻滯劑（氨酰心安、美多心安等），抗心律失常療效差。

3、非選擇性且無內在活性的β阻滯劑（卡維洛爾、布興洛爾、心得安等）抗心律失常療效好。第18頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四19一、抗心律失常藥物的再評價

（三）延長動作電位時程的藥

代表性藥物：溴芐胺乙胺碘呋酮

Sotalol(d-,dl-)Dofetilide第19頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四20（三）延長動作電位時程的藥物

新型Ⅲ類藥物：DronedaroneIbutilideAzimilideTrecetilideTedisamal第20頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四21（三）延長動作電位時程的藥物

III類藥物應用的現狀：1、III類藥物+ICD聯用日趨增多。這可減少ICD放電頻率。2、III類藥物越來越多地用于預防AF或AFI的發生。3、III類藥物用于心臟手術后SVT的發生具有重要的作用。4、靜注胺碘酮治療不穩定性室性心律失常有療效。5、靜注胺碘酮搶救心臟驟停正在研究中。第21頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四22（三）延長動作電位時程的藥III類藥物主要用于下列病人：

1、頻發或反復室早患者。

2、左室功能損害的患者。

3、具有上述兩類特征的患者。

4、房顫、房撲患者。第22頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四23（三）延長動作電位時程的藥

III類藥物中最主要的、也是當前應用最廣泛的是胺碘酮，它是強效、長效、廣譜抗心律失常藥物。胺碘酮作用特點：是K+、Na+、Ca2+通道阻滯劑，但主要是阻斷K+通道。是β、α受體阻滯劑。胺碘酮的藥動學特點：是三室型藥物，半衰期長，排泄慢，作用持久。第23頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四24（三）延長動作電位時程的藥

評價：

1、乙胺碘呋酮（1）用于心律失常治療，可使病死率下降。尤其當心率≥90次/分時，可明顯降低病死率；當心率﹤90次/分時，病死率下降不明顯。（2）可用于高危心梗或心衰合并心律失常患者，用藥2年，可使總病死率下降13%，使心律失常病死率下降1/3。第24頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四25胺碘銅+β—B聯合用藥：EMIAT及CAMIAT顯示：應用預防劑量的胺碘銅+β—B，可明顯降低心梗后高危人群的心梗性死亡的危險性，降低心率失常性心臟性死亡的危險性，及降低復蘇后（resuscitated)，心臟停跳的危險性。雖然該兩藥聯用可導致心動過緩，但病人尚能耐受。第25頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四26心梗后高危人群：LVEF＜40%；PVC＞10次/h，＞1陳成串的非持續性室速。

EMIAT：EuropeanMyocardialInfarctAmiodaroneTrial(Lancet1997,349：675~682)CAMIAT:CanadianAmiodaroneMyocardialInfarctionArrhythmiaTrial(Lancet1997,349：675~682)第26頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四271、乙胺碘呋酮評價

（3）胺碘酮用于非缺血性（如擴張型）心肌病，可降低心律失常病死率，使猝死（心律失常死亡）率下降29%，使總死亡率下降3%。胺碘酮較溴芐胺好。（4）胺碘酮的副作用總起來說是安全的。第27頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四28乙胺碘呋酮副作用

甲減（7.0%）、甲亢（1.4%）、周圍神經病變（0.5%）、心動過緩（2.4%）、肝功異常（1.0%）、肺纖維化（1.6%）。后者是最重要的，可能與碘在肺中沉積或與變態反應有關。因此要求在可接受范圍內，小量應用更好（152-330mg/日），一般連用12個月，副作用不多，安全、有效。胺碘酮可使Q-T間期延長，即使QT≥0.60”也不必停藥（因QT是均勻地延長）。第28頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四29III類藥物評價2、Sotalol

本藥既是β阻滯劑，又是鉀通道阻滯劑，能延長動作電位。通常有兩種制劑，即dl-Sotalol（混旋Sotalol）及d-Sotalol（右旋Sotalol）。前者因含有β阻滯劑，所以療效較后者好。有研究表明,陳舊心梗者,當EF≥31%時,d-Sotalol可使病死率上升。第29頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四30

DL—Sotalol

（1）用于安裝ICD的病人，固Sotalol能減少快速性心率失常（VT/VF）的發生，所以可減少ICD的放電，有報道Sotalol可減少放電頻率達46%，可節約1/3的電量。

ICD放電（電休克），可致病人精神障礙，所以同時應用Sotalol可改善病人精神狀態，提高生活質量。

應用劑量120mg1次/12h

應用禁忌癥

LQTS；Ⅲ0CHF。

（JCandiovascElectrophysiol1998,9：864~891)第30頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四31

(2)用于Af或者AF的病人用于防治LgafAF是有效的，關鍵是多大計量為好。最近有資料對應用量進行了專題研究（AmJCandiol,1999,84：270~277)結果表明：應用劑量：80mg2次/日，療效不佳。

120mg,2次/日，是最理想的劑量，既有良好的療效，又無明顯不良反應。

160mg2次/日，不良反應明顯↑。應用禁忌癥：LQT（QT＞450ms），sss，HF（EF＜28%），腎功明顯↓（CC＜40ml/m），有尖端扭轉室速史，有組織結構異常的心臟病者，不宜在門診應用，但可住院應用。第31頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四32

（3）用于CABG術后Af或AF的病人對于CABG或心胸手術后發生Af或AF時，應用Sotalol也可產生良好的防治效應。一般認為120mg1次/12h即可，且應在術前1~2天及術后幾天（4天）連續應用。第32頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四33

Sotalol用于以上心率失常的防治，其機制主要源于第三類抗心率失常的作用特征，并非源于第二類抗心率失常的作用。相反地，如果sotalol+β－B聯合應用，不僅不能增加sotalol的療效（維持竇率），反而會增加不良反應的發生（主要表現為心動過緩、乏力等）。第33頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四343、Dofetilide

這也是一個延長動作電位Ⅲ類抗心率失常藥物，且這種電生理的作用，在心率快時較心率慢時更強，因此，Dofetilide這種現象稱為“reverse”頻率依賴性。這一種藥物是由美國FAD提供推出的，預計不久的將來可廣泛地應用于臨床。第34頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四35

（1）Dofetilide是一個更純的K+通道阻斷劑，能延長心房的復極（repolarization)(2)對轉復房顫有較好的療效（DIAMOND

試驗1997，1998）（3）能明顯減少新的房顫的發生（DIAMOND—CHF實驗，1999，NEnglJMed341：857~865）（4）其療效有劑量依賴關系（一般口服125mg、250mg、500mg，2次/日）第35頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四36

4、用藥注意事項

（1）該藥經腎排泄，所以應根據腎功能狀態來調節藥量（2）如果用藥過程中Q—T間期明顯延長（通常發生在用藥后第二天），應停用該藥（3）用藥后可能會發生尖端扭轉室速（3.2%），且76%發生在用藥的最初3天之內。第36頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四37(四)鈣通道阻滯劑

分類：

1987年WHO提出：按化學結構及其對慢鈣通道選擇性分類：

1、慢鈣通道選擇性阻滯劑（1）二氫吡啶衍生物：硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、尼卡地平、尼索地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平、伊拉地平、氟地平、布地平等。（2）苯噻氮唑衍生物：地爾硫卓、克拉硫卓、磷地爾等。（3）苯脘胺衍生物：維拉帕米、加洛帕米、阿尼帕米、羅尼帕米等。第37頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四38(四)鈣通道阻滯劑

2、慢鈣通道非選擇性阻滯劑（1）苯呱嗪衍生物：桂利嗪、氟桂利嗪等。（2）普尼拉明衍生物：普尼拉明、芬地林等。

3、其他：呱克昔林、依地苯酮等。第38頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四39

最近按化學結構、藥代動力學及藥效學來分類（見下表）：第39頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四40

組別第一代第二代第三代（選擇性）新劑型（IIa）新化合物(IIb)二氫吡啶類硝苯地平硝苯地平貝尼地平伊拉地平氨氯地平（動脈>尼卡地平（SR/GITS）馬尼地平尼伐地平拉西地平心臟）尼卡地平尼莫地平尼索地平（SR）尼群地平非洛地平（ER）苯噻氮衍化物（動脈=地爾硫卓地爾硫卓心臟）（SR）苯烷胺衍化物（動脈≤維拉帕米維拉帕米戈洛帕米心臟）（SR）苯并咪唑類（動脈>米倍地爾心臟）SR：緩慢釋放；ER：延遲釋放；GITS：胃腸道治療系統。只有第三代是真正的長效CCB。第40頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四41(四)鈣通道阻滯劑

評價：

在所有鈣通道阻滯劑中，唯一對心律失常有益處的是異搏定，其他所有鈣通道阻滯劑用于心律失常治療均增加病死率，尤其長期應用時。異搏定主要用于快速型心律失常，有效率高，且能降低病死率。第41頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四42鈣通道阻滯劑評價異搏定：1、室上速：IV，轉復成功率60~90%。

AVNRT：可終止發作。

AVRT：可終止或預防發作。

SANRT：轉復有效。房性自律性（AAT）及房內折返性室上速（IART）：通常無效。旁路前傳型室上速：不宜應用。第42頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四43鈣通道阻滯劑評價2、房早：一般無效，其他藥物無效時可試用。3、室速：特發性室速：十分有效。觸發活動多形性室速：十分有效。繼發于AMI的自主性室速：有效。第43頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四44鈣通道阻滯劑評價

合心爽：

1、房顫、房撲：可使室率下降。通常轉復無效。少數近期發作者可轉復成功。

2、不宜長期用于心律失常患者。第44頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四45抗心律失常藥物應用評價小結

1、Ⅰ類鈉通道阻滯劑，增加嚴重心臟病患者心律失常的發生率及總病死率。

2、Ⅰ類鈉通道阻滯劑，應限制在僅僅用于治療心臟正常的心律失常的患者。第45頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四46抗心律失常藥物應用評價小結3、目前在心律失常的治療中，應重點使用Ⅲ類乙胺碘呋酮藥物。因這可降低心律失常的病死率及總病死率（后者是由心律失常病死率的降低而下降）。其次為應用β阻滯劑。

4、電生理檢查在判斷抗心律失常藥物療效、預后方面是無價值的，運動試驗也是如此。第46頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四47抗心律失常藥物應用評價小結

5、應用ICD治療心律失常，在降低病死率方面優于常規抗心律失常藥物，但與胺碘酮、β阻滯劑基本相似。

6、對冠心病患者應用搭橋手術，是改善心律失常最好的辦法，優于抗心律失常藥物。第47頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四48抗心律失常藥物應用評價小結7、抗心律失常藥物對病死率影響的比較病死率低(＜1.0)病死率高（≥1.0）Ⅰ類●Ⅱ類●Ⅲ類●Ⅳ類●第48頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四49抗心律失常藥物應用評價小結8、幾種抗心律失常藥物安全性比較（表1）Table1AntiarrhythmicDrugs:SafetyinCHFnotsurenotknownsafePropafenoneProcainamideDolfetilideFlecainideMexiletineAmiodaroneDisopyramideQuinidineSotalol第49頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四50抗心律失常藥物應用評價小結9、幾種抗心律失常藥物療效的比較（表2）

Table2AntiarrhythmicDrugs:EfficacyinCHFContraindicatednotknownProbablyEffectivePropafenoneProcainamideDolfetilideFlecainideMexiletineAmiodaroneDisopyramideQuinidineSotalol第50頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四51抗心律失常藥物應用評價小結

總之，胺碘酮在抗心律失常的治療中，占有突出的地位。因此，JohnCamm教授(Londonst.Georges’sHospital)于1997年在巴黎一次國際會議上，提出抗心律失常藥物可分為兩大類：（1）胺碘酮；（2）其他。第51頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四52二、抗心律失常藥物在臨床應用中某些具體問題

1、心臟驟停復蘇后的病人，在維持竇性心律時，不宜使用鈣拮抗劑，因該藥可阻止竇性心律重建。

2、對冠心病病人抗心律失常藥物的應用：（1）缺血性心臟病+室早，不需抗心律失常藥物治療；（2）心絞痛+頻發室早，不必抗心律失常治療，可試用β阻滯劑；第52頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四53二、抗心律失常藥物在臨床應用中某些具體問題

（3）缺血性心臟病+嚴重心律失常，應用β阻滯劑較好，也可應用胺碘酮，或β阻滯劑+胺碘酮更好。這類病人應用Sotalol療效差。因Sotalol是鉀通道阻滯，而胺碘酮不僅是K+、Na+通道阻滯劑，還是β-、α-受體阻滯劑，又是抗凝劑，所以應用胺碘酮較Sotalol為好。第53頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四54二、抗心律失常藥物在臨床應用中某些具體問題

3、房顫時的用藥問題：（1）I類抗心律失常藥物須審慎：因可增加死亡率。（2）II類及Ⅳ類抗心律失常藥物療效不佳。（3）III