高血壓診療和治療進(jìn)展高血壓診療和治療進(jìn)展第1頁

高血壓與心血管疾病危險(xiǎn)性

高血壓診療和治療進(jìn)展第2頁高血壓與正常血壓血壓水平與心血管疾病危險(xiǎn)性呈連續(xù)性相關(guān)，高血壓定義是人為。很多與血壓相關(guān)疾病發(fā)生在通常認(rèn)為是“正常血壓”患者身上。關(guān)于降低血壓水平效果證據(jù)，大多數(shù)來自對(duì)高血壓患者研究。能否將治療效果外推到血壓水平較低個(gè)體，還不確定。有很強(qiáng)理論依據(jù)來預(yù)期，降低血壓能夠使沒有高血壓高危患者得到好處，當(dāng)前正在進(jìn)行一些研究來探討這一可能性。高血壓診療和治療進(jìn)展第3頁高血壓與中風(fēng)危險(xiǎn)性不論是收縮壓還是舒張壓，都在相當(dāng)大范圍內(nèi)與中風(fēng)危險(xiǎn)性有連續(xù)正相關(guān)關(guān)系。舒張壓長久降低5mmHg可使中風(fēng)危險(xiǎn)性降低35-40%。不存在這么一個(gè)舒張壓低限水平，低于這一水平時(shí)，中風(fēng)危險(xiǎn)性不在繼續(xù)下降。伴隨年紀(jì)增加中風(fēng)發(fā)生率急劇升高。血壓水平與腦出血和腦梗塞都有正相關(guān)關(guān)系，但似乎與腦出血關(guān)系更陡直一些。高血壓診療和治療進(jìn)展第4頁高血壓與冠心病危險(xiǎn)性血壓水平也與主要冠心病事件危險(xiǎn)有連續(xù)正相關(guān)關(guān)系。這種相關(guān)強(qiáng)度約為與中風(fēng)相關(guān)強(qiáng)度三分之二。未發(fā)覺有一低限水平，低于這一水平時(shí)，冠心病事件危險(xiǎn)性不在繼續(xù)下降。高血壓診療和治療進(jìn)展第5頁高血壓與心力衰竭和腎臟疾病心力衰竭及腎臟疾病危險(xiǎn)性也與血壓水平相關(guān)。與沒有高血壓病史者相比，有高血壓病史者心力衰竭危險(xiǎn)性最少增加6倍。舒張壓每降低5mmHg終末期腎臟疾病危險(xiǎn)性最少降低四分之一。高血壓診療和治療進(jìn)展第6頁高血壓定義及分類高血壓診療和治療進(jìn)展第7頁血壓水平定義和分類高血壓診療和治療進(jìn)展第8頁心血管疾病危險(xiǎn)原因I用于危險(xiǎn)性分層危險(xiǎn)原因收縮壓和舒張壓水平（1~3級(jí)）男性>55歲女性>65歲總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史高血壓診療和治療進(jìn)展第9頁心血管疾病危險(xiǎn)原因

II影響預(yù)后其它危險(xiǎn)原因HDL降低LDL升高肥胖mbnmbn糖尿病伴微量白蛋白尿久坐不動(dòng)生活方式血漿纖維蛋白原增高葡萄糖耐量異常

高血壓診療和治療進(jìn)展第10頁靶器官損害左心室肥厚（心電圖、超聲心動(dòng)圖及X線等）蛋白尿和/或輕度血肌酐濃度升高（1.2-2.0mg/dL)超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣癍塊(頸、髂、股或主動(dòng)脈)視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄

靶器官損害相當(dāng)于以前WHOII期高血壓高血壓診療和治療進(jìn)展第11頁相關(guān)臨床情況腦血管疾病缺血性中風(fēng)腦出血一過性腦缺血發(fā)作（TIA)心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)充血性心力衰竭高血壓診療和治療進(jìn)展第12頁相關(guān)臨床情況腎臟疾病相關(guān)臨床情況腎臟疾病糖尿病腎病腎功效衰竭(血肌酐濃度>2.0mg/dL)相關(guān)臨床情況相當(dāng)于以前WHO3期高血壓包含臨床有表現(xiàn)心血管疾病和腎臟疾病血管疾病夾層動(dòng)脈瘤有癥狀性動(dòng)脈疾病高度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫腎功效衰竭(血肌酐濃度>2.0mg/dL)相關(guān)臨床情況相當(dāng)于以前WHO3期高血壓包含臨床有表現(xiàn)心血管疾病和腎臟疾病血管疾病夾層動(dòng)脈瘤有癥狀性動(dòng)脈疾病高度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫高血壓診療和治療進(jìn)展第13頁定量預(yù)后危險(xiǎn)分層高血壓診療和治療進(jìn)展第14頁高血壓病治療高血壓診療和治療進(jìn)展第15頁不一樣血壓目標(biāo)值研究在UKPDS研究中，最低目標(biāo)血壓組到達(dá)平均血壓是144/82mmHg，與另一組平均目標(biāo)血壓154/87mmHg相比，這10/5mmHg差異能夠降低三分之一糖尿病死亡，幾乎二分之一中風(fēng)危險(xiǎn)性和三分之一微血管并發(fā)癥。高血壓診療和治療進(jìn)展第16頁不一樣血壓目標(biāo)值研究高血壓最正確治療研究（HOT）是有18,790名高血壓患者參加以鈣通道拮抗劑為基礎(chǔ)用藥研究，用于探索三個(gè)不一樣目標(biāo)舒張壓值效果（80，85和90mmHg）。血壓降到138/83mmHg時(shí)，心血管事件發(fā)生率最低。高血壓診療和治療進(jìn)展第17頁治療目標(biāo)治療高血壓主要目標(biāo)是很大程度減低總心血管發(fā)病率和死亡率。在治療高血壓同時(shí)還需要對(duì)全部已明確可逆性危險(xiǎn)原因，如吸煙、高膽固醇、糖尿病、以及相關(guān)臨床情況進(jìn)行治療。因?yàn)樾难芗膊∥ｋU(xiǎn)性與血壓之間呈連續(xù)相關(guān)，并不存在一個(gè)最低閾值，所以抗高血壓治療目標(biāo)是將血壓降低至“正常”或“理想”水平。在中風(fēng)和冠心病危險(xiǎn)性最高患者,其治療后所產(chǎn)生危險(xiǎn)性下降程度也最大。高血壓診療和治療進(jìn)展第18頁治療策略綜合評(píng)定患者危險(xiǎn)性高危和極高危者：馬上開始對(duì)高血壓和存在其它危險(xiǎn)原因或疾病進(jìn)行藥品治療。中危者：在決定是否給予藥品治療前觀察血壓和其它危險(xiǎn)原因數(shù)周。低危者：在決定藥品治療前對(duì)患者進(jìn)行較長一段時(shí)間觀察。高血壓診療和治療進(jìn)展第19頁治療策略綜合治療計(jì)劃監(jiān)測血壓和其它危險(xiǎn)原因改進(jìn)生活方式，以降低血壓，控制其它危險(xiǎn)原因藥品治療以降低血壓，控制其它危險(xiǎn)原因和臨床情況高血壓診療和治療進(jìn)展第20頁改進(jìn)生活方式戒煙減輕體重少許飲酒限制鈉鹽飲食調(diào)整增加體力活動(dòng)心理原因和環(huán)境壓力高血壓診療和治療進(jìn)展第21頁高血壓病人藥品治療高血壓診療和治療進(jìn)展第22頁抗高血壓藥品評(píng)價(jià)高血壓診療和治療進(jìn)展第23頁利尿劑EWPHE、SHEP、STOP、MRC等臨床試驗(yàn)證實(shí)小劑量噻嗪類利尿劑能顯著降低腦卒中、冠心病事件發(fā)生和逆轉(zhuǎn)左室肥厚。小劑量能防止低血鉀、糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)。吲達(dá)帕胺作為非噻嗪類利尿劑，除利尿作用外還有鈣拮抗作用，降壓溫和，療效確切，對(duì)心臟有保護(hù)作用。高血壓診療和治療進(jìn)展第24頁

β-阻滯劑

大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)它可降低冠心病事件，對(duì)心肌梗死含有二級(jí)預(yù)防作用。但還未證實(shí)對(duì)高血壓患者預(yù)防心肌梗死發(fā)生是否優(yōu)于利尿劑。與利尿劑、鈣拮抗劑適用有良好降壓效果。但吸煙往往會(huì)降低其療效。飲食會(huì)增加倍他樂克、心得安生物利用度而對(duì)比索洛爾和吲哚洛爾無影響。CIBSII試驗(yàn)證實(shí)比索洛爾治療心力衰竭病人，若慎重給藥，逐步加量，患者能夠很好耐受并使心功效改進(jìn)，但不提升總生存率。高血壓診療和治療進(jìn)展第25頁鈣拮抗劑主要有三類，其中以血管選擇性最強(qiáng)二氫吡啶類應(yīng)用最多，用于治療高血壓和冠心病，取得了良好效果。中國老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn)(Syst-China)與歐洲老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn)(Syst-Eur)，兩項(xiàng)研究得出相同研究結(jié)果，服用尼群地平2~3年后，對(duì)心血管系統(tǒng)含有保護(hù)效應(yīng)，腦卒中發(fā)生率較對(duì)照組降低40%，同時(shí)心血管事件、癌癥及出血等不良反應(yīng)沒有顯著增加。STONE試驗(yàn)和Syst-China試驗(yàn)得到相同結(jié)果。兩個(gè)試驗(yàn)共同提供證據(jù)是鈣拮抗劑可降低中風(fēng)危險(xiǎn)性，其作用大小似乎與在利尿劑和-阻滯劑試驗(yàn)中相同。INSIGHT和NORDIL研究發(fā)覺，鈣拮抗劑同利尿劑和-阻滯劑效果相近，能降低腦卒中、心肌梗死和其它心血管疾病死亡。高血壓診療和治療進(jìn)展第26頁ACE抑制劑ACEI含有較強(qiáng)降壓作用，能逆轉(zhuǎn)血管壁、心臟不良重塑，恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功效。并能改進(jìn)胰島素抵抗，對(duì)糖、脂肪等代謝無不良作用。其抗高血壓機(jī)制除降低血管擔(dān)心素Ⅱ生成，減慢緩激肽降解，增加前列腺素合成外，還與血管內(nèi)皮功效恢復(fù)，內(nèi)皮舒張因子(EDRF,NO)生成增加相關(guān)。ACEI能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜糖化，有效地延緩胰島素依賴型糖尿病患者，尤其是伴有蛋白尿患者腎臟病變進(jìn)程，改進(jìn)患者預(yù)后。CAPPP臨床試驗(yàn)提醒ACEI能有效降低心力衰竭患者病殘率和死亡率。HOPE研究表明，在心血管病事件高危患者以及糖尿病患者中，ACEI可使心血管病死亡率降低25%,心肌梗死死亡率20%，中風(fēng)發(fā)生率降低32%。高血壓診療和治療進(jìn)展第27頁血管擔(dān)心素II受體拮抗劑血管擔(dān)心素II受體拮抗劑藥效與ACEI相同，但無干咳副作用，因?yàn)樯袩o長久心臟和腎臟保護(hù)數(shù)據(jù)，該藥只用于有ACEI適應(yīng)癥但又不能耐受ACEI病人。高血壓診療和治療進(jìn)展第28頁-阻滯劑降壓確切，對(duì)高脂血癥和糖耐量異常者可能有利。能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改進(jìn)胰島素抵抗，顯著改進(jìn)前列腺肥大患者排尿困難。ALLHAT研究中-阻滯劑組發(fā)生主要心血管事件高于利尿劑組，所以提議-阻滯劑作為次選降壓藥品。高血壓診療和治療進(jìn)展第29頁藥品治療標(biāo)準(zhǔn)不強(qiáng)調(diào)一線藥品,而是依據(jù)不一樣情況選擇不一樣藥品從低劑量開始，依據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整劑量合理聯(lián)適用藥假如一個(gè)藥品療效反應(yīng)很差，或是耐受性差，可換另一類型藥品，而非加大第一個(gè)藥品劑量或加用第二個(gè)藥品使用一天一次含有二十四小時(shí)降壓療效長期有效藥品高血壓診療和治療進(jìn)展第30頁抗高血壓藥品選擇各種藥品都可用于降壓治療開始和維持，不過選擇藥品受到很多原因影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因每個(gè)患者發(fā)生心血管疾病危險(xiǎn)性已存在靶器官損害與治療其它疾病所用藥品間相互作用個(gè)體化治療某類藥品對(duì)心血管疾病危險(xiǎn)性降低證據(jù)強(qiáng)度高血壓診療和治療進(jìn)展第31頁提議在高血壓合并一些情況時(shí)必須用某種藥高血壓診療和治療進(jìn)展第32頁一些藥品對(duì)伴隨癥狀有益高血壓診療和治療進(jìn)展第33頁一些藥品可能對(duì)伴隨癥狀起不良作用高血壓診療和治療進(jìn)展第34頁單一藥品治療和聯(lián)合藥品治療對(duì)于很多高血壓患者來說，單一藥品治療并不能到達(dá)理想血壓水平。不一樣類別藥品聯(lián)合應(yīng)用能較單用一個(gè)藥品更大幅度地降低血壓。高血壓診療和治療進(jìn)展第35頁推薦比較合理聯(lián)適用藥ACEI與利尿劑鈣拮抗劑與受體阻制劑ACEI與鈣拮抗劑利尿藥與受體阻制劑受體阻制劑與受體阻制劑合理配方還應(yīng)考慮到各藥作用時(shí)間一致性高血壓診療和治療進(jìn)展第36頁降壓療效反應(yīng)不佳需考慮下述情況：假性頑固高血壓白大衣高血壓老年人因肱動(dòng)脈壁硬化測壓不準(zhǔn)過分肥胖，測壓氣囊長度不夠高血壓診療和治療進(jìn)展第37頁需考慮下述情況：不能按囑咐服藥，依從性差血容量過多鹽攝入過多腎臟進(jìn)行性損害（腎硬化）血壓下降反射性交感擔(dān)心,引發(fā)水鈉儲(chǔ)留利尿劑使用不妥降壓療效反應(yīng)不佳高血壓診療和治療進(jìn)展第38頁特殊類型高血壓或并發(fā)癥或合并癥選取藥品治療標(biāo)準(zhǔn)高血壓診療和治療進(jìn)展第39頁老年人高血壓老年人ISH是冠心病、心衰、腦卒中、晚期腎病、總死亡率危險(xiǎn)因子,SBP升高比DBP升高更危險(xiǎn)。經(jīng)美國SHEP、Syst-Eur、Syst-China三組臨床試驗(yàn)證實(shí)降壓治療組可降低這類患者心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡率。老年人因?yàn)榍蚺云魍嘶琍RA較低，另外肝腎功效都有不一樣程度減退，用藥劑量應(yīng)為年輕人1/2。首選常效鈣拮抗劑，對(duì)ISH有特效，Syst-Eur試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，鈣拮抗劑治療可降低單純收縮期高血壓患者老年性癡呆危險(xiǎn)性。其次為ACEI。高血壓診療和治療進(jìn)展第40頁老年人高血壓

老年人降壓標(biāo)準(zhǔn)和年輕人一樣應(yīng)140/90mmHg。ISH可降到<160mmHg，如降不到<160mmHg，則越靠近正常越好。防止使用能引發(fā)體位性低血壓藥品（如阻滯劑、大劑量雙氫克尿噻）和影響認(rèn)知能力藥品（如可樂定、甲基多巴）。85歲以上老年高血壓是否要治療仍有爭論，但血壓極高者或有靶器官損害者應(yīng)采取藥品治療。當(dāng)前HYVET研究正在進(jìn)行意在評(píng)價(jià)抗高血壓治療對(duì)高齡老人意義怎樣。高血壓診療和治療進(jìn)展第41頁高血壓左室肥厚(LVH)是高血壓最主要并發(fā)癥，血液動(dòng)力學(xué)原因(容量和壓力負(fù)荷)和神經(jīng)體液因子(如NE、AgⅡ、內(nèi)皮素、加壓素等)綜合作用造成了LVH。各種降壓藥，除了肼苯噠嗪和長壓定外，都可降低LVH。限鹽、減體重對(duì)減輕LVH都有效，ACEI+利尿劑作用比其它藥都好。LVH心電圖指標(biāo)改進(jìn)預(yù)示心血管疾患危險(xiǎn)性降低，但尚不清楚是LVH減輕作用還是血壓下降作用。高血壓診療和治療進(jìn)展第42頁高血壓合并心力衰竭治療辦法宜合并使用利尿劑及ACEI。利尿劑有效改進(jìn)臨床癥狀，劑量充分ACEI和-阻滯劑已在大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)能降低心衰死亡率和心血管事件發(fā)生率。最近研究反應(yīng)，在常規(guī)心衰治療基礎(chǔ)之上加用-阻滯劑，從小劑量開始，遲緩增加到達(dá)治療劑量，有利于心衰病人死亡率。臨床試驗(yàn)反應(yīng)，鈣拮抗劑對(duì)心衰病人無益，如必需使用二氫吡啶類鈣拮抗劑，可選取氨氯地平或非洛地平。如ACEI副反應(yīng)過大，則可用ATIIRB替換之。高血壓診療和治療進(jìn)展第43頁冠心病心絞痛或心肌梗死

降壓對(duì)冠心病病人必定有好處，但要防止降壓過快而引發(fā)反射性心動(dòng)過速、交感神經(jīng)擔(dān)心。這類病人首選阻滯劑與ACEI。心梗后應(yīng)該用無內(nèi)在擬交感作用阻滯劑，可降低再發(fā)心梗和猝死。心梗后也可用ACEI，CCS-1臨床試驗(yàn)證實(shí)卡托普利早期治療AMI是安全和有益，尤其是對(duì)前壁梗死、心率正常或偏快者益處更大。SAVE臨床試驗(yàn)證實(shí)卡托普利可使AMI總死亡率危險(xiǎn)性下降19%。SOVLD研究證實(shí)，經(jīng)依那普利四年治療心肌梗死發(fā)生危險(xiǎn)降低23%,不穩(wěn)定心絞痛發(fā)生危險(xiǎn)下降23%。HOPE研究表明雷米普利可使心肌梗死死亡率降低20%。ACEI可預(yù)防心衰，降低病死率。如為無Q性心梗或心梗后心功效良好者可用維拉帕米或地爾硫卓。有些高血壓病人合并LVH，發(fā)作心絞痛不一定有冠脈狹窄，是因?yàn)樾募⊙豕┬枋Ш狻８哐獕涸\療和治療進(jìn)展第44頁腦血管病高血壓是出血或缺血型腦卒中最危險(xiǎn)原因。普通認(rèn)為在早期急性缺血型腦卒中，除非血壓很高，如>180/105mmHg，應(yīng)暫停用降壓藥，直至病情穩(wěn)定。不然過分降壓會(huì)顯著降低腦血流量。腦梗塞用溶栓療法時(shí)頭二十四小時(shí)要監(jiān)測血壓，只有在SBP>180mmHg，DBP>105mmHg時(shí)，才能夠用靜注降壓藥控制血壓。出血型卒中血壓顯著升高，應(yīng)緊急降壓。高血壓診療和治療進(jìn)展第45頁腎臟病變已知全部CCB與ACEI都有腎臟保護(hù)作用。著名AIPRI試驗(yàn)結(jié)果表明雙通道排泄苯那普利(Benazapril)長久應(yīng)用可降低腎功效不全患者尿蛋白，延緩腎衰進(jìn)程。血壓應(yīng)降至130/85mmHg,若蛋白尿>1g/d目標(biāo)血壓為125/75mmHg。在腎功效不全患者首先用ACEI，尤其是雙通道排泄，但應(yīng)從小劑量開始，親密觀察腎功效改變。若內(nèi)生肌酐去除率＜30ml/min,普通不用ACEI。另外還可選取CCB，襻類利尿藥，α-阻滯劑。高血壓診療和治療進(jìn)展第46頁高血壓合并糖尿病與非糖尿病病人相比，糖尿病病人發(fā)生高血壓比率要高出1.5-2倍。Framingham、HDS、MRFIT研究均表明，糖尿病與高血壓并存尤為嚴(yán)重，因其疾病危險(xiǎn)性相乘，可造成心臟死亡、冠心病、充血性心力衰竭、腦血管疾病和周圍血管疾病危險(xiǎn)性增高。糖尿病與高血壓病人腎小球功效進(jìn)行性降低，而采取抗高血壓藥品治療能延緩腎小球功效降低。高血壓也可增加糖尿病性視網(wǎng)膜病發(fā)生率，糖尿病患者選擇抗高血壓藥品應(yīng)考慮其對(duì)血脂、胰島素敏感性和葡萄糖代謝作用。高血壓診療和治療進(jìn)展第47頁高血壓合并糖尿病HOT研究表明，將糖尿病高血壓病人血壓降至最低水平(舒張壓<80mmHg),可顯著降低心血管事件危險(xiǎn)性。UKPDS試驗(yàn)證據(jù)表明嚴(yán)格控制血壓可使主要微血管事件和大血管事件危險(xiǎn)性顯著降低。高血壓診療和治療進(jìn)展第48頁高血壓合并糖尿病改進(jìn)生活方式和降壓藥品治療含有一樣作用,須將血壓控制在130/85mmHg以下。ACEI、阻滯劑、鈣拮抗劑、小劑量雙氫克尿噻最適合用于這種病人。即使阻滯劑影響周圍血流，延長低血糖時(shí)間，掩蓋低血糖反應(yīng)癥狀。糖尿病病人用雙氫克尿塞加阻滯劑治療對(duì)降低CHD病死率和總心血管事件必定有效。UKPDS研究表明阿替洛爾和卡托普利對(duì)伴有2型糖尿病高血壓患者血壓控制一樣有效。HOT研究結(jié)果和ALLHAT試驗(yàn)中期結(jié)果，均證實(shí)長期有效CCB在糖尿病高血壓患者中安全性和有效性。高血壓診療和治療進(jìn)展第49頁高血壓合并糖尿病非胰島素依賴型糖尿病有三分之一合并有腎病，是腎病最常見病因之一。降壓治療可延緩或阻止腎功效損害進(jìn)展，延長壽命。降壓藥選擇對(duì)有沒有腎病是十分主要。ACEI，α-阻滯劑和利尿劑降壓治療、可使病人在蛋白尿出現(xiàn)之后存活由30%增至80%。ACEI是首選藥品，它不但能減慢腎病進(jìn)展，在血壓正常糖尿病患者也是如此，這是近年來ACEI臨床應(yīng)用最大突破，若ACEI不適合應(yīng)用則考慮血管擔(dān)心素II受體阻滯劑。普通要將