投資于人的健康，構建有效的衛生體系

一衛生體系中的衛生投入衛生系統的主要功能是滿足人們衛生服務需求、提供人群健康，因此衛生系統的運轉應該圍繞這兩大需求和供給因素而進行；衛生系統本身還與社會經濟外在系統相聯系，聯系的兩大通道就是人們的衛生服務需要和健康狀況。在決定個人衛生服務利用時要涉及宏觀系統的預置因素、能力和需要三個方面的因素。與服務利用有關的預置因素（predisposing）主要有社會人口學變量，以及對衛生保健的態度和信念；能力因素包括家庭收入、參加健康保險、服務可得性、經常使用衛生資源可及性；在需要（健康狀況、失能或診斷）的刺激下，預置和能力因素構成了決定人們是否尋求衛生服務的條件。[1]醫療衛生系統中主要是處理醫療保險和醫療服務之間的關系，各國的制度都想達到以較高的效率、公平公正的籌資安排提供有一定質量而公平的醫療服務，滿足人群的健康需求。同時由于面臨資源約束，特別是經費限制，各國的制度往往都面臨如何在滿足健康、效率、公平前提下合理控制醫療費用，使醫療衛生制度持續發展。在醫療衛生制度中雖然涉及病人/投保人、醫療保險機構、醫療服務提供機構和人員、藥品和器械生產和供應機構、政府監管機構等各方利益，但是患者/群眾的健康利益是中心，任何醫療衛生制度的最終目標都是人民健康、制度公平性和效率度，因此健康、公平和效率就構成了這個制度經濟學分析框架中的績效。胡善聯羅列的系統績效指標是服務可及性、公平性、質量和效率、制度系統的可持續性。[2]《2000年世界衛生報告》提出了衛生系統績效評估的框架，提出的五個目標是健康的水平和分布，反應性的水平與分布和籌資的公正性，而且特別指出，衛生投入要遵循“錢隨病人流”的原則。但是健康不僅是一種消費品，更是一種投資品，其含義不僅是指人力資本投資，而且是一種精神投資。已有的醫療保險（不論是公共的還是商業的）注重的是健康喪失、患了疾病之后的經濟補償，而沒有考慮、也無法設計疾病之后帶來精神、心理痛苦損失的補償，這就需要在醫療制度設計中增添人性化因素來補充。根據新的發展趨勢，我們的衛生投入應該遵循的是“錢隨健康流”。二從衛生總費用看投入問題1.從衛生總費用構成不同方法數據差異看問題根據上海市衛生局衛生總費用測算基本結果，2007年上海市衛生費用籌資總額486億元，衛生總費用占GDP的3.95%（見圖1），人均衛生總費用2614元（見圖2）。全國2007年衛生總費用1.13萬億元，上海占4.3%。2007年上海市衛生費用籌資總額是2001年的2.4倍，占GDP的比例一直徘徊在3.8%～4%之間（最高為3.98%）；人均衛生總費用從2001年的1232元，增加到2007年的2614元，增長了1.2倍。在衛生總費用籌資構成分析中，政府衛生支出20.5%，社會（醫療保險）衛生支出57.3%，個人現金衛生支出22.2%（見表1）。[3]圖1上海市衛生費用籌資總額及其占GDP的比重圖2上海市人均衛生總費用表1衛生總費用結構但是當以衛生總費用機構流向方法測算時，總費用大大高于籌資測算法得出的結果，前者為571億元，后者是486億元。具體分析衛生總費用測算數據之間差異的原因，一是因為在滬就醫的很多是外省市人口，在計算籌資時不計入其內，而在第二種根據資金在醫院使用功能計算的方法包括此部分；二是因為病人實際的衛生支出中有一部分是以隱形的形式支付，如紅包、不入正規發票（紅發票）途徑購買植入器械或藥品。當我們根據籌資來源中具體項目進行重新調整歸類分析后，得出個人現金支付比例高達28.25%。而當我們根據衛生總費用支出流向分配項目進行重新歸類分析后，得出的個人現金支付更是高達38.93%。上海衛生總費用占GDP比重僅4%左右，低于發展中國家平均水平（5%），也低于天津。中國國內比較和國際比較時呈現的結果是不同的，在國際比較中，各國衛生總費用占GDP比重與經濟發展水平基本成正比，而在中國國內各省比較中，衛生總費用占GDP比重與經濟發展水平基本成反比，因此上海衛生總費用占GDP比重低在國際比較中似乎成為問題，而在國內比較中則屬正常現象。這一現象說明了中國國內各地區經濟發展水平及總量、人均量（分母）的差距大，使得衛生總費用增長的分子效應大大低于分母效應，從而造成比重低；但同時也說明，像上海這樣經濟水平領先的城市在衛生投入方面還是相當滯后；這一比例低也說明在衛生投入方面受到很多制約，如由于公立機構絕對主導和公共投入單一機制、多元投入機制缺乏，造成衛生投入缺乏成長空間。2.財政醫療衛生支出投入比較有限第一，自1997年以來上海的財政支出逐年增長，從1997年的408.81億元，增長到了2008年的2617.68億元，增加了5倍（見表2）。第二，上海財政對醫療衛生的支出，自1997年以來并非逐年增加，而是在2002年經歷了小幅減少之后，又逐年增加。粗略地來看，上海財政對醫療衛生支出，從1997年的22.95億元增加到了2007年的88.83億元。第三，財政醫療衛生支出占財政總支出的比重自1997～2005年大致呈現下降的趨勢，9年來減少了2.19%。2006年之后這一比重又有所提高。表2上海財政對醫療衛生支出情況上海財政對社會保障支出的絕對額自1995年以來逐年遞增，從1995年的2.58億元增加到了2008年的334.97億元，翻了100多倍。與財政對醫療衛生支出的絕對額相比，1997～2001年財政對醫療衛生的支出要高于對社會保障的支出。1997年時兩者之間相差15億元左右，之后各年隨著財政對兩者的支出都有所提高，社會保障支出與醫療衛生支出之間的差距也逐漸減小。到2001年，財政對社會保障的投入與醫療衛生投入之間的差距已縮小到了約9億元左右。2002年起，財政對社會保障投入大幅增加，一躍超過了對醫療衛生的投入。到2007年，財政對社會保障投入的絕對額已經是醫療衛生投入的3倍之多（見圖3）。圖3上海財政對醫療衛生及社會保障支出情況（1997～2008年）從財政支出中醫療衛生與社會保障各自所占的比重來看，其變化趨勢與絕對額的變化趨勢一致，即1997～2001年醫療衛生支出所占比重要大于社會保障支出所占比重，而2002年之后，社會保障支出所占比重大大超越了醫療衛生支出的比重。醫療衛生支出占財政支出的比重自1997年以來大致呈現下降的狀態，直到2006年之后才出現小幅上升的趨勢，但其占財政支出的比重始終在3%～5%之間。而社會保障支出占財政支出的比重歷年來明顯上升，從1997年的1.93%，增長至2008年的12.80%（見圖4）。圖4上海財政支出中醫療衛生及社會保障支出所占比重（1997～2008年）從政府對衛生事業費投入與教育經費投入比較看，前者僅4.5%，后者為12.4%，后者占科教文衛事業費的65%，因此衛生投入僅為教育投入的1/5～1/6。衛生和教育同樣是構成人力資本的重要因素，健康是頭等大事，因此在現實的公共投入中不應有如此的厚此薄彼。3.在醫保發展的同時個人醫療負擔卻仍在加重從支付水平來看，由高到低依次是“城保”、“居保”、“個保”、“鎮保”。從繳費水平來看，由高到低依次是“城保”、“個保”、“鎮保”、“居保”。由此可見醫保支付水平的高低與繳費水平的高低并不完全一致，最明顯的就是“居保”，繳費最少，但待遇卻高于“個保”和“鎮保”。由此，也暴露出了幾個問題：第一，“城保”、“鎮保”與“個保”能否像“居保”一樣“少繳費，而多享受”；第二，“鎮保”的待遇水平有待提高；第三，“城保”是否需要，以及需要多少政府投入的問題；第四，“個保”面臨制度整合或參保人群萎縮的局面。2001～2007年，上海市醫療保險經辦機構完成全市598家定點醫療機構、247家定點零售藥店、210家定點內設醫療機構（企事業單位內設立的醫務所、室和定點養老機構）、116家企業單位等共1171家定點醫藥機構的醫療費用結算給付工作，醫療保險制度改革運行七年來，共計支出的醫保基金約970億元，累計結余近112億元（見圖5）。基金收支2007年當年，本市城鎮職工基本醫療保險基金收入202.83億元，支出179.58億元，結余23.25億元（含個人醫療賬戶資金結余）。醫保籌資金額估算，2008年規模已經達到210億元，2009年250億元。從我們對上海醫療總費用推算來看，2001～2007年上海市的醫療總費用和城鎮職工醫療保險基金支出增長都比較快，其中醫療總費用從206.33億元增長到487.34億元，增幅達到136.19%，城鎮職工醫療保險基金從95.37億元增長到188.93億元，增幅為98.10%，而同期的財政補貼增長率則為91.17%。醫療總費用、醫保基金和財政補貼之間的年增長率差有逐年擴大的趨勢，這說明醫療總費用中增長的大部分不是由醫療保險基金來承擔，總費用中增長的部分很大程度上由個人承擔了。從病人在三級醫療機構就醫負擔看則更重，根據申康對上海市級醫院年度運營收支狀況分析，100多億元的總收入中，政府預算補助5.4%，醫保費用支付35.5%，而病人承擔比例高達59.9%，意味著醫院補償來源主要是通過服務收費，而且病人個人承擔比例相當驚人。而近100億元的醫院支出，基建和設備投資16%，人員費用32%，比例明顯低于西方發達國家醫院，符合中等發達國家水平，但52%的業務支出中藥品和耗材支出竟占70%以上。[4]均次門診費用從2003年167元增加到2008年224元，增加了57元，約增長30%；住院人均費用從2780元增加到4183元，增加1403元，增長接近50%。[5]住院費用增長明顯超過門診費用增長，而公立大型醫療機構承擔了絕大多數住院病人，因此也就成為費用增長的主要場所。圖5上海市基本醫療保險基金收支余表（2000～2007年）政府對醫療保障是沒有投入的，存在投需方和投供方有效性及其結構比例問題。在醫保發展的同時，個人實際醫療負擔沒有減輕。三從政府公共投入和社會投入看存在的問題政府對衛生的財政投入中可以再細分為醫療機構投入和公共衛生投入（包括人頭費投入和機構投入），政府在機構投入和公共衛生投入中存在投入結構比例合理性問題，對醫療機構投入也存在方向問題、充分性和適宜性問題。在衛生總費用中另一重要主體——社會投入中，目前主要由各種醫療保險投入構成，在占資金總額的85%，占總人口一半以上的城鎮職工基本醫療保險基金總額預付分配中，也是極度向大型公立醫院傾斜。1.財政對基層和公共衛生投入力度不夠從衛生總費用機構流向分析（見表3），主要用于城市醫院66%和社區衛生服務中心12%，流向公共衛生機構的占5%，藥品零售機構占8%，門診機構2%，衛生行政管理機構2%，其他4%。因此上海衛生總費用總傾向是重治療，輕“公衛”；在治療中又是重大醫院大疾病，輕社區和小病，社區衛生服務機構在衛生費用中比例從2001年15.6%下降到2007年12.4%（見表4）。表3上海市2007年衛生費用分配流向（總額571億元）表42001～2007年醫院費用分配構成從絕對數增長看，上海公共衛生支出增幅不小。1996年，上海的公共衛生支出僅有1元，10年后增加了20元左右。如今，已經達到每人每年40.79元，用于上海市民從出生到衰老全過程中的每個重要防病環節。在40.79元的“公共衛生服務包”中，有13.6元用于預防傳染病。“公共衛生服務包”注重“把錢用在預防上”：慢性病管理，8.96元；7.16元，護眼愛牙照顧婦幼，眼病、牙病防治的開銷為1.72元，照顧婦幼的費用為5.44元。40.79元，還用于精神病防治、職業衛生、飲水衛生、社區健康教育、學校衛生和信息管理等。[6]上海市公共衛生機構費用從2001年13億元增加到2007年29.7億元。但從占衛生總費用的比例看，在2006年達到高峰6.1%后，又回落到原來的5.2%水平。2.醫保為主體的社會醫療投入偏向大型醫療機構上海市醫療機構費用在衛生總費用中比重始終穩定在78%的高比例，而且主要集中在二、三級醫院，其比重從2001年的79.8%增加到2007年的84.2%，而社區衛生服務機構費用占醫療機構費用比重則從19.9%下降到15.7%。[7]究其原因，不僅是由于政府投入偏向大型醫療機構，以醫保為主體的社會投入也是如此。從覆蓋人口近一半的城鎮職工基本醫療保險基金看，2001～2007年，醫保定點機構涵蓋全市598家定點醫療機構、247家定點零售藥店、210家定點內設醫療機構（指企事業單位內設立的醫務所、室和定點養老機構）、116家企業單位等共1171家定點醫藥機構，醫療保險制度改革運行七年來，共計支出的醫保基金約970億元，累計結余近112億元。醫保籌資金額2008年已經達到210億元，2009年達250億元。該部分資金是對所有的醫療機構實行總額預付制度，根據基數和增長率確定每年的總額預付額，由于大型醫療機構原來的服務基數就較大，因此一開始就搶得先機，而在隨后與醫保的博弈中又采取了“超總控，爭總額”的策略，因此獲得的醫保額度越來越大，三級醫療機構費用增長率2008年達到20%，超標5.9%。3.大型公立醫院增長及其問題（1）大型公立醫院增長呈巨無霸趨勢。自改革開放以來，上海醫療資源穩步增加，醫院數量從388家上升到567家，醫生數量從3.35萬人上升到5.12萬人，每千人病床數從4.3張上升到7.0張，公立醫院床位資源所占比例已經超過95%。尤其是2000年以來，全市醫療服務量不斷提高，2008年醫院診療總人次1.48億，出院人數208萬，住院手術人數70萬，較2000年分別增長71%、70%和132%。其中公立醫院所占比例超過97%，并承擔了大量外地病人，市級醫院外地病人接近一半。據上海市申康醫院管理中心的統計數據，上海全市醫院年門診量早已超1億以上人次，2009年1～9月，上海市級大醫院的門診量繼續增長16.86%，手術病人數增長18.53%。[8]在2000～2008年間，上海市三級醫院的醫療資源、專業技術人員、業務量等增長明顯，其中床位數總量共增長31.13%，年均增長3.45%，衛生專業技術人員總數增長34.24%，年均增長3.75%，年出院人數增長135.85%，年均增長11.32%，而年手術人數增長140.11%，年均增長11.57%（見表5）。業務量的年均增長幅度在11%以上，而資源的年均增長幅度為3%～4%。[9]表52000年以來三級醫院衛生資源及業務量的增長情況*在現有的體制下，全市三級醫院存在強烈的擴張動機，由于三級醫院擁有得天獨厚的優質資源，在自由就診政策下，大量病人涌入，導致三級醫院的擴張動機得到需方的推波助瀾，從2002～2007年全市33家三級醫院凈增床位4800張（平均每家增加145張），增幅達22.6%。不僅如此，三級醫院都存在實際開放床位超出核定床位的情況，一些醫院超出的比例甚至達到50%以上，大大超過規定的10%控制線。由于“市場份額”不斷增加，三級醫院業務收入節節攀升。2007年，全市33家三級醫院門急診收入比2003年增加79%，住院收入更是增加了114%，醫院總收入已達162億元（見表6），33家醫院年均收入接近5億元。表6上海三級醫院業務收入變化趨勢（2）供給誘導性和需求高標準造成看病難和看病貴痼疾難治。病人的就醫行為習慣以及醫保政策設計與醫生的治療習慣一起推動著過度醫療。首先，在長期以藥養醫政策激勵下促成醫生誘導病人用藥、用貴藥的處方習慣，導致了中國的病人習慣于“看病就吃藥，沒藥等于沒看病”的心理定式，醫患雙方互動造成了用藥高標準，醫療費用浪費頻繁的現象，看病貴也就不難理解了。其次，現有自由就醫政策和醫保對醫院總額控制，醫院以醫保均次處方費用限制來應對，供需雙方共同導致老年病人和慢性病人頻繁就醫愈演愈烈，大多數老年人也習慣于頻繁就醫看病。而且和任何服務業一樣，醫療服務業的現金流和利潤流直接取決于人員流量的多少及其服務對象數量、人均花費，因此大醫院也愿意門診量上升到門庭若市的局面出現。在供需雙方共同互動中不斷推升著大醫院門診量節節攀升，看病難包括看病等候時間長和看專家名醫難也就不足為奇了。最后，當大醫院吸引和聚集著越來越多的病人時，醫院繼續擴張的理由和動力也就越來越足，在這種看似理性的擴張中，醫院也就自然感到政策扶持力度不夠，包括財政投入扶持力度不夠和現有的醫保償付約束不爽，自我擴張沖動面臨資金壓力而又不得不迎難而上，維持越來越龐大的機構運轉。因此，大醫院實際運行風險越來越大，一有政策變動就面臨資金、運營等困難，而醫院能應付的余地也越來越小，往往得采取所謂的“逼良為娼”的無奈之舉，方能維持已經習慣的運轉方式。因此，多收取非醫保病人、多使用昂貴的非醫保項目、多發展特需醫療等都成為醫院必不可少的選擇，這些市場開拓越多，醫院周轉余地也就越大。而從醫生個人而言，通過多開藥、多檢查既符合醫院發展目標，也符合個人利益目標，因此醫生成為藥品和器械使用的一線“營銷員”，獲得藥廠和器械廠或明或暗或多或少的“好處”。而從病人看，由于好的醫療服務的供不應求，也得花費額外的代價獲取自己心安或滿意的服務，紅包也就成為病家額外的醫療負擔。（3）醫院醫療效率及健康效率與生產效率存在很大差距。從醫院微觀生產效率（醫療服務單項成本和質量）看，上海醫療機構利用效率很高，醫務人員越來越處于滿負荷工作狀態，醫用設備處于超負荷運轉。據調查，2005年上海市醫師人均每日承擔了9.1人次，遠高于北京（6.8人次）、天津（5.4人次）；人均每日承擔住院床日2天，明顯高于北京（1.3天）和天津（1.4天）。三級醫院CT和核磁共振臺均工作量也分別超出專家認為理論使用量的58.8%和38%。[10]公立醫院運行機制主要問題是醫院處于資金拉動型的粗放式經營，除了補償上的問題，還因為醫院是行政單位和創收主體相混合的組織，醫院運行沒有明確的導向主體和目標，政府沒有形成引導醫院節約醫療費用的機制。因此，從醫院內部看，處于滿負荷運轉，生產技術效率很高；但是從社會看，這種高效的創收體制與醫療費用的高速上漲同步，與群眾有限的經濟承受能力之間形成強烈反差。許多三級醫院實際開放的床位都高于核定床位，即使按照實際開放床位計算的病床使用率也高達93%。醫院的勞動生產率在提高，但是醫院的勞動分配率在減少，人頭費率則保持不變，說明醫院創收和效益的成果并沒有被醫務人員同步享受。而從醫院均次費用指標看，醫院收益增加是和費用上升相關聯的。醫院內部滿負荷運轉，但以醫療效率（醫療服務的治療成本和質量）和健康效率（人口健康投入成本和生命質量結果）衡量的社會性產出效益并不理想。問題的關鍵是醫院提供的各類服務中究竟有多少是真正有效的。2005年初世界衛生組織公布，人類1/3的疾病可以通過預防保健科以避免的，1/3可以通過早期檢查可以發現并有效控制的，1/3可以通過信息有效溝通能夠提高治療效果。美國Robet基金會2000年報告認為，影響健康因素中，生活方式占50%，環境占20%，遺傳因素占20%，醫療因素僅占10%。[11]有關專家初步估計，由于大處方，我國衛生費用的12%～37%是被浪費的。[12]4.衛生發展趨勢模式繼續偏向大型集團上海衛生機構發展方向定位通過醫療聯合體來實現縱向資源整合，即以三級綜合性醫院為龍頭、整合二級醫院和社區衛生服務中心的縱向區域醫療衛生聯合體。這一模式在2005年底由浦東新區外高橋區域率先推開——該區域內的二級醫院——上海市第七人民醫院與附近高橋、高東、高行、凌橋四個社區衛生服務中心，成立“外高橋功能區醫療聯合體”。這是在全市率先組建的以區域為單元縱向整合醫療資源的醫療衛生聯合體，通過雙向轉診、先進醫療設施共享、互為確認檢查項目、派出專家業務指導等形式進行多元合作。要把醫療聯合體延伸到三級醫院，在具體的操作路徑上卻存在不同的設想。一種是由排名前十的大型三甲醫院牽頭組建醫療集團，另一種想法是按照行政區域分別組建醫療衛生聯合體。其中醫保杠桿的作用就很大，設想拉開不同級別醫療機構的收費標準和醫保報銷比例。在組建聯合體的同時，要實施居民選擇聯合體定點就醫，醫保以聯合體為單位按定點人數總額預付，拉開不同級別醫療機構的收費標準和醫保報銷比例等綜合改革措施。市民如果選擇到定點聯合體內的一級醫院、二級醫院或三級醫院，自付比例將低一點。這項改革有助于建立一個節約醫療資源的機制，建立分級醫療制度。[13]但是，從已有的發展軌跡看，通過大醫院不斷擴張，合作、聯合和資源整合，在表面上符合能解決百姓看病難問題，但從根本上無法扭轉看病難，只不過把看病難的問題進一步集中到大醫院內部，并進一步推動看病貴。雖然我們也有力度較大的服務下沉政策，但根本無法與多方合演的大醫院擴張沖動和趨勢相匹敵。這也是上海醫療已經全覆蓋，醫保資金總量在攀升，財政投入在適度增加的同時，而看病難和看病貴卻愈演愈烈的原因。因此，在現有形勢下，控制大醫院的進一步發展和擴張才是根本之策，使得大醫院的發展符合醫療機構結構合理布局，跟隨而不是超越財力發展和醫保發展的能力。四上海對衛生投入管理改革的實踐1.管辦分離的上海模式及初步成效2002年3月，為了更好實現醫院非營利性固定資產投融資問題，上海成立了上海衛生國有資產經營有限公司、上海申康投資有限公司，由申康公司作為政府投資主體，承擔起政府辦醫中的非營利性固定資產投資職能。該公司實行理事會領導下的總經理負責制，理事會是最高決策機構。分管衛生工作的市府副秘書長擔任理事長，市衛生局委派常務理事長，市國資委委派副理事長，市發改委、財政局、醫保局等單位委派理事。申康投資公司作為市級醫療衛生機構國有資產的產權責任主體，以投融資改革為主，通過“撥改投”及相關融資運作，解決市級醫療機構投資不足的問題。2005年9月，在申康投資公司基礎上，市委市政府決定成立上海申康醫院發展中心，將原有的投資公司從單純的資本運作，轉型為承擔和發揮公立醫院管理體制改革、管辦分開改革的職能。申康醫院發展中心是正局級的國有非營利性的事業法人，是23家市級綜合性醫院國有資產投資、管理、運營的責任主體和政府辦醫的責任主體。根據市政府19號文件的規定，其主要職能如下：（1）投資舉辦市級公立醫療機構，對市級公立醫療機構國有資產實施監管，履行出資人職責。（2）根據上海市國民經濟和社會發展總體規劃以及衛生事業發展規劃，制定市級公立醫療機構總體發展戰略與規劃。（3）投資建設市級公立醫療機構，組織市級公立醫療機構提供公益性基本醫療服務。（4）建立和完善市級公立醫療機構績效評價與考核體系。（5）編制預算、決算，監督、管理市級公立醫療機構財務與會計核算工作，建立規范化的成本核算規程。（6）推進市級公立醫療機構國有資產進退盤活，提高辦醫質量和效率。（7）委派市級公立醫療機構的產權代表和聘用經營者。（8）引導和帶動社會資本進入醫療服務領域，促進社會多元化辦醫。具體而言，隨23家市級醫療機構劃轉的職能包括：第一，原市衛生局直屬醫療衛生機構的干部、人事、管理和黨建工作；第二，原市衛生局直屬醫療機構，上海交通大學附屬醫院、上海中醫藥大學附屬醫院等39家醫療衛生機構（其中醫療機構23家，衛生科研機構8家，衛生經營性機構8家）的國有資產由申康中心實施監管；第三，市級醫療機構基建經費、專項經費、日常經費直接撥至申康中心，再由申康中心分配至各市級醫療機構。管辦分離后衛生行政主管部門的職能為：（1）組織制訂本市衛生事業發展規劃、區域衛生規劃、衛生改革發展的政策與方案，并組織實施、協調指導、監督落實；（2）負責公共衛生和重大疫情疾病的預警、監測、管理、應急處置；（3）負責醫療機構，醫療衛生從業人員及實施行政許可的大型醫療設備的準入管理、監督執法；（4）負責制訂或審定各級各類醫療衛生機構及相關服務的質量標準、技術規范、職業道德規范，并實施監督和管理；（5）發布醫療衛生服務供求、服務質量、技術質量、醫德醫風和醫療執業行為等信息；（6）組織開展醫學教育、醫學科研、全民監控教育等。衛生和申康各自承擔了相應的公益性責任和經營職能。上海申康模式運作的幾年來，雖然無論是衛生行政部門的全行業管理能力還是公立醫院的管理效率都有一定程度的改善。從衛生局方面來說，主要是加強了醫療衛生全行業管理的能力。首先，通過制訂規劃、完善政策，發揮綜合調控功能，對上海市醫療衛生服務總體方向進行引導和把握；其次，通過創新監管手段，制定了一系列的管理辦法，有效改善醫療服務市場監管中的法律法規滯后、配套規范和標準欠缺的局面；再次，通過完善醫療服務準入標準、建設醫療服務質控網絡、進行各種專項整治等手段加強醫療質量和安全的監督和管理。從上海申康醫院管理中心方面來說，主要是圍繞“辦公立、辦公益、辦杠桿、辦主導”的功能定位，以市級醫院發展為主線，履行了“兩個責任主體”的職責，同時探索了市級醫院資產所有權與經營權的適度分離。第一，根據上海市衛生事業的發展規劃和區域衛生規劃的要求，編制了市級醫院的“十一五”發展規劃，以推動市級醫院的新一輪發展；第二，在下轄的公立醫院內通過引入類似于企業的組織結構、激勵機制和市場競爭機制，使得公立醫院的所有權、經營權、決策權和監督權之間互相制衡，形成相對完善的法人治理結構；第三，在下轄市級醫院推行績效管理和績效評估制度，逐步以考評為依據分配公共衛生資源，使得衛生財政公共分配體系具備了一定的競爭性，以提高衛生資源的產出效率；第四，從規范編年制度、醫院財務預算（包括業務收支預算、基金收支預算、專項收支預算）入手，推行全面財務預算管理制度，以降低醫療費用和管理成本，逐步提高財務管理水平；第五，引導市級醫院推行“優化服務、控制費用”的措施，開展“日間手術”試點，啟動“醫聯工程”建設項目，在醫療費用的控制方面取得一定的成效。2005～2008年間，申康下屬三級醫院床位數年均增長2.51%，低于衛生局下屬三級醫院的3.70%；申康下屬三級醫院衛生專業技術人員年均增長5.50%，低于衛生局下屬三級醫院的7.43%。但從業務量來看，申康下屬三級醫院出院人數年均增長15.48%，比衛生局下屬三級醫院高6.32個百分點，而手術人數的年均增長為17.16%，是后者8.49%的兩倍還多。從這兩組數據的比較來看，申康下屬三級醫院的工作效率要比衛生局下屬三級醫院的工作效率提高更快些。從病床使用率、病床周轉次數、平均住院天數、門急診均次費用以及出院者人均費用等指標來看，2005年（改革當年）衛生局下屬三級醫院的病床使用率、病床周轉次數、門急診均次費用高于申康下屬三級醫院，而平均住院天數、出院者人均費用低于后者；到2008年底，衛生局下屬三級醫院的病床周轉次數和門急診均次費用仍高于申康下屬三級醫院，而病床使用率、平均住院天數和出院者人均費用低于后者。三年間，申康下屬三級醫院病床使用率上升了11.42%，平均周轉次數上升了12.30次/床，平均住院天數[14]下降了3.40天（下降幅度為20.99%），門急診均次費用上升了12.83元/次（上升幅度為5.06%），出院者人均費用上升了1349.55元/次（上升幅度為11.70%）；衛生局下屬三級醫院病床使用率下降了13.19%，平均周轉次數上升了5.36次/床，平均住院天數下降了1.64天（下降幅度為14.35%），門急診均次費用上升了51.79元/次（上升幅度為18.65%），出院者人均費用上升了1721.47元/人次（上升幅度為19.33%）。這些數據說明在工作效率提高速度較快的同時，申康下屬三級醫院的費用控制效果也更為明顯。2.從公立醫院補償看投入問題（1）醫院補償的全面認識。從醫院補償來看，財政補償占其收入比重越來越低，平均只有6%～7%，這成為醫院呼吁財政投入不足問題的主要理由，但是對所謂補償需要全面認識。首先，醫院的補償除了財政直接投入，還有免稅政策的間接投入。稅收優惠可以看做是財政補償的另一種間接的形式。按我國稅法規定，一般需繳納十幾種稅費[15]，我們按照企業所得稅33%測算醫院免交的稅金基本在逐年增長，由于醫院收入的迅速增加，這一免稅優惠額度在3年內翻番，2005年達近4億元。如果算上稅收優惠，財政的投入占醫院總收入在8%左右。其次，從醫院的角度看，財政直接和間接投入是不夠的，但是財政補償的明顯不足由政府對醫院實行的藥品補償政策來彌補了，藥品收入在上海三級醫院收入中比重占40%，每年總額達50億元之多（隨著近年來對藥品補償弊端認識的深入及其降低藥品收入比重的努力，使這一比重已經下降很多，特別是三級醫院，因為藥品收入可以通過服務加以彌補）。上海的三級醫院在現有政策下自行運轉得較好，得益于政策優惠比重較大，而政策一有變化，就會面臨經營困難。如國家關于藥品加價政策調整規定公立醫院藥品加價不得高于15%（原來實際達到45%左右），由此對上海大型公立醫院帶來了較大的壓力，據衛生局消息，至少30%的公立醫院在負債經營，許多公立醫院都是在虧本運營，2007年虧損2億元，2008年虧損3.5億元。[16]而同時由于醫院轉嫁壓力，使得上海醫保總額增長額度也大幅上升。再次，對醫院的補償很大部分來自于醫保資金投入的充分保障。2008年上海基本醫療保障制度覆蓋人群約1750萬人，參保率按戶籍人口計算達到了97%，按戶籍人口與常住人口的總和計算達到了90%，基本覆蓋全體城鄉居民。根據籌資比例和參保人數推算的各項醫保籌資總額約500億元，60%～70%是流向城市大中型醫院的，每年總金額約300億～350億元，按照全市33家三級醫院基數估算，平均每家約有醫保償付金10億元左右，加上另外一半的外地病人，每家三級醫院來源于各種醫保的年收入可以達到10億～20億元。（2）補償存在問題。第一，從政府補償看，過去補償的中心是以醫院為單元，而不在于醫生服務和社區群眾健康。以往的補償過于重視傳統的基于醫院硬件的補償，如根據床位數和醫院人數的撥款，根據醫院基本建設和設備購置需求的投入，存在重物輕人的偏向，而沒有做到以人為本、以健康為本，以病人的需求為本。這種補償導致醫院不斷加劇的粗放經營導向，不顧實際和能力的醫療設備高端化角逐，從而推進醫療價格昂貴化趨勢。在政府出于群眾需求，把越來越多的藥品、越來越多的檢查、越來越昂貴的手術納入醫保的同時，并沒有相應的投入來保證兌現承諾。日益昂貴的醫療設備及器械投入反而導致，需要越來越高的運轉費用，越來越大的醫院和病床也需要越來越多的醫務及輔助人員，由于政府補償中不包括這些費用，全得由醫院通過服務創收來維持，這就激勵醫院多賺錢。目前實行的社會醫療保險模式中的醫保基金實際上是單位和職工繳納的醫保專用費，財政對醫保人群和基金并沒有明確的投入。由此在醫院中發生的費用直接增加了有限的醫保基金的負擔，從而使醫保基金日益緊張；醫保對醫院的施壓加劇，又會通過醫院和醫生的傳導機制轉嫁給病人，最后造成少部分病人獲益（新納入醫療藥品和項目的有限的受惠者），而大部分人受到醫院和醫生變相成本轉嫁和需求抑制，從而出現許多人對現狀還是不滿的局面。第二，從全社會看，存在資源配置不合理造成的浪費。這種不合理表現，其一是上述的醫院內部缺乏成本約束的所謂高效率運轉與整個社會醫療服務效益不佳之間存在矛盾。其二是不同區域之間、不同醫院之間資源配置差距過大，沒有根據人群的需要配置。全市的衛生資源合理配置及政府主導的配置計劃已經運行20多年，但結果和目標卻是漸行漸遠，因為實際操作層面離不開醫院和地區相關部門。多年來的實踐證明，用計劃經濟體制下進行衛生資源配置的思路和方法，在現實存在的醫院個體利益、區縣利益條件下效果甚微。資源的配置還是需要引入市場機制，配置的主體不應是衛生局，而是市場及行業協會等第三方機構；進入門檻可以降低，而監管力度卻要加強。第三，對醫生補償要真正到位，可以調整醫院內部支出結構。目前醫院支出中主要是物化支出，占40%～50%，人員經費支出只占1/4，而發達國家這一比例達50%～60%，因此醫院中的醫生設法把收入翻倍才能接近發達國家水平，也就接近了醫務人員實際的價值或心理價位了，但是目前這塊收入卻是靠損失社會利益來獲得的，也成為群眾看病負擔、醫療費昂貴和醫患矛盾的焦點，因此解決醫務人員合法收入的到位問題是當務之急。其一，需要調整的是對醫生勞務價值的認同以及價格提高到位。醫院的管理體現以人為本——以病人健康為本，以醫務人員為本。一方面，醫生的天職、其倫理教育、其日常行為規范都應圍繞病人的健康展開，其他的都不成為理由。另一方面，對醫生價值的認可要做到位，其中包括以收入衡量的價值，更包括信譽和人格尊重。其二，醫務人員的正當的平均收入比照其他專業人員收入，如今教育工作者已經明確了其收入不低于公務員，衛生工作者應該也效仿。從操作看，醫生勞務價格的提供有幾種補償方法，一是政府直接的財政投入增加用于補償，這目前看來不可行；二是改變財政投入方向，改專項補償為常規補償，更多地用于醫生的工資；而醫院硬件投入缺口可以借鑒公用事業改革的方法，考慮引入社會資本投入；三是政府制定新的價格政策，而利用現有的醫院收入，通過要求改變醫院的支出結構來提高醫生的勞務收入。2009年11月，發改委《改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見》正是針對這一問題，2011年前的主要任務是使藥品價格趨于合理，醫療服務價格結構性矛盾明顯緩解；而到2020年的任務是通過健全政府調控與市場調節，形成符合醫藥衛生事業發展規律的醫藥價格形成機制。這次頒布的文件主要針對這兩年需要完成的工作：完善醫藥價格管理政策、調整藥品價格和進一步理順醫療服務比價關系，包括適當提高臨床診療、護理、手術以及其他體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格，同時降低大型醫用設備檢查和治療價格；加強對植（介）入類等高值醫療器械價格的監管。因此圍繞的中心還是調整醫院在藥品、檢查和診療服務之間收入比例，降低前兩項、提高后一項。對于醫療勞務價格方面重申要合理制定不同級別醫療機構和不同職級醫師的服務價格，提高體現技術和勞務價值的醫療服務價格；合理調整非營利性醫療機構基本醫療服務價格，逐步提高中醫和體現醫務人員技術勞務價值的診療、手術、護理等項目價格。[17]五“錢隨健康流”：按人口健康需求導向投入衛生資源現有的醫療體系始終擺脫不了“錢隨醫院流”的困境，政府財政注重對硬件投入的方式，反而在加劇醫院日常運營問題；社會醫療保險嘗試著以“錢隨病人流”的方法解決這一困境，但最終還是以“錢隨大病流”的方法進一步陷入“錢隨大醫院流”的陷阱，從而造成一方面大小醫院差距越來越大，另一方面，病人越來越集中于大型醫院，從而進一步推動政府投入于大型醫院。現行衛生系統是以疾病為中心，建立其上的是醫療保險而非健康保險，即只保生病看病后的補償，而不保健康恢復和維持。需要重新構建以人的健康為核心的醫療系統，重新讓醫生直接面對所有的人——包括病人、亞健康人員，而不是只見疾病而無視病人個體、只見重病而不見輕疾、只見物體而不見人心、只有大數概念而無個體差異。因此，我們應重新回歸醫療服務和醫療保險的本源——即人群健康為本來思考投入問題，首要的問題是從人口實際需求結構來布局衛生投入，改變上海目前醫療資源城鄉配置失衡，治療與老年護理、康復資源結構失衡，政府辦醫和社會辦醫發展失衡等問題。1.衛生投入要符合人口城鄉結構和年齡結構需求（1）公共衛生資源均衡化滿足了城郊布局需求。從城鄉布局看，靜安、黃浦、盧灣和徐匯4個區縣千人床位數8張以上，嘉定、青浦和浦東3個區千人床位數低于全國水平，為了扭轉醫療資源城鄉配置失衡問題，2009年起，上海推進新一輪醫療資源布局大調整，加快實施“5+3+1”工程，在郊區大規模新建三級綜合醫院：“5”是在浦東、閔行、南匯、寶山、嘉定等5個區分別引入長征醫院、仁濟醫院、上海市第六人民醫院、華山醫院、瑞金醫院等三級醫院優質醫療資源，床位規模為600張；“3”是對崇明、青浦、奉賢等3個區縣的中心醫院按照三級醫院等級評審標準，對人員配置、技術水平、硬件設施進行評審，評審通過后提升等級為三級醫院，床位規模為800張；“1”是遷建金山區1所醫院。其中，新建三級醫院由市、區兩級政府共建[18]。這在實現衛生資源區域均衡配置的同時，卻進一步加劇了結構失衡問題，即加劇了大型醫療機構的比重。（2）人口老齡化的老年護理需求有待完善。從年齡需求看，上海人口早已步入老齡化，老年人成為醫療的主要需求者和求醫主體，而且并非完全屬于醫療服務的老年生活護理和康復需求強勁，而我們現有的機構無法滿足他們要求。根據上海市城市經濟調查隊2003年抽樣調查顯示，日常基本生活不能完全自理的老人占總體的15.1%，據此估計目前本市老年護理服務需求量為45萬左右。上海老年護理供方有醫保支付的醫療機構中護理服務（二、三級醫院長期住院病人和一級醫院中老年護理院）和民政負責的養老院和居家養老，以及同時由衛生負責的家庭病床。實施醫保聯網結算的老年護理院66家，核定床位7931張。據上海市老齡研究中心數據，全市現有養老機構560家，養老床位69785張，2007年社區居家養老服務覆蓋13.50萬人，家庭病床核定建床數約5萬張，實際規模1.5萬張左右。以上幾類老年護理服務可提供服務量約23萬人，與實際需求還有較大差距，一些需要護理的老人得不到應有的照料服務；而另一方面，部分康復老人卻在利用公共醫療保險滯留在醫院，甚至在三級醫院。據現有資料估計，有20%～30%的住院老人并不需要醫療服務，需要的是保健、康復和養老服務。2008年城保住院老人中半年至一年長期住院人數占總人數35%，卻占用了82%的床位（住院總天數）和67%的總費用。2004～2008年，80歲以上高齡老人住院人數，一、二、三級醫院年均增幅分別為8%、19%和25%，高齡老人醫保費用在一、二、三級醫院年均增幅達到23%、27%和31%。從護理病人看，中風后遺癥、心血管病、糖尿病、慢支這四類慢性病是各類機構收治的主要病種，四類病人合計在老年護理院中占83.48%，在社區衛生服務中心占90.68%，在納入醫保的養老機構中占78.92%。[19]2.人口的多層次醫療需求需要發展非公共投入型的社會辦醫從資源分布看，公立醫院擁有94%衛生技術人員，96%床位，96%CT，幾乎100%的MRI；從提供服務量看，公立醫院提供94%門急診服務，92%住院服務。從社會辦醫規模看，平均注冊資金小于1000萬元，占地面積小于1400萬平方米；平均床位小于50張。現有公立醫院提供絕對主導的醫療服務體系技術效率很高，而社會效率不夠。目前公立醫院門診服務和住院負荷都很重。從門診看，醫師人均每天承擔診療8.6人次，醫師人均每天承擔住院床日數2天，都居全國首位。繁忙的工作并沒帶來應有的服務價值認可，而是越來越求助于非醫療服務，造成惡性循環：越繁忙越要收入提高，而越要收入提高越得借助于非醫療服務，從而進一步造成醫生的繁忙。從公立醫院醫生過于繁忙的事實可以認為，上海由社會辦醫的空間存在，而且從多元需求看，如今公立醫院的提供模式方法和人員服務已經越來越難以滿足多層次多元化的醫療需求。從供給主體看，公立與非公立懸殊的對比也需要有物極必反的對社會辦醫實實在在而力度強大的支持，否則上海的醫療服務優勢在5年或10年之內就有可能被周邊地區超越。醫療保健系統成本有效性之所以進展緩慢，原因就在于人們無差別地使用質量這一術語。當診斷的功效與可靠性還不確定時，有質量的醫療保健是指可以獲得最有效、最可靠的醫療服務；當功效和可靠性超過了相當高的程度時，質量就意味著盡可能快速、方便、低價地得到所需要的醫療服務。[20]因此并非所有的醫療服務都是越高級、質量越高越好，適宜的人員提供適宜的服務才是真諦。現在很多治療方式很明顯地過分滿足了消費者需求，許多常識性疾病完全可以在護理人員幫助下通過自我處置的方式（簡單治療或買藥治療）解決。對時間成本較高的人群來說（以年輕的白領為主），對品質的定義是不同的，他們需要的是便利性和合理收費，目前三級醫院人滿為患、排隊等候、醫生對病人5～6分鐘打發的情況無法滿足他們的需求，而定位重點發展的基層社區基本醫療服務也遠遠無法滿足他們的需求，這一需求層次的保險和機構（并非一定是醫院）缺失和空白需要市場發展來填補。基本醫療服務的免費不能根本解決醫療服務難和貴的問題，這充其量只能解決低收入人群的最基本需求，就全國而言是個立竿見影的策略，但對上海未必如此，上海的醫療消費人群中中等收入階層占很大比重，他們基本不選擇社區醫療機構，也不滿足于三級醫院，因此現有的醫療機構模式和今后兩個層次的服務機構模式無法滿足他們的需求，他們還是會覺得看病難。發展市場型的醫療保險和服務機構，發展與社會醫療保險貫通、補充的商業醫療保險，即人們在選擇社會醫療保險定點機構之外的醫療服務時，能照樣享受社會醫療保險規定的補償，在此基礎上用自己購買的商業保險償付額外的費用來購買自己需求的醫療服務；這也許要非公有制醫院有足夠的生存發展空間，除了能接受以上的消費者，他們還可以與公立機構競爭購買社會醫療保險保證的基本醫療服務，只有這樣，才能滿足大多數消費者的需求。醫療服務的門檻真的都要那么高嗎？趨勢是各種服務同時發展，包括自我家庭診斷服務，護理人員服務等，并非所有的都需要有高資格、高學歷的醫生來提供，越來越多的是心理和認識問題，需要開導和釋疑解惑的，此時所需要的并非全部是醫療專業知識，而是心理、社會加醫療的綜合知識，對提供人員的知識背景要求和培養就不同。從健康維護看可以有四個層次，分別由四種形式來提供：第一層次是自我治療，通過家庭內部本人或家人提供形式來解決；第二層次是護理人員（護士或初級醫生）治療，通過診所來提供；第三層次是保健醫生治療，通過門診就醫形式提供；第四層次是專科醫生和疑難雜癥的專家治療，主要由專科醫院或綜合醫院形式來提供。醫療服務的創新可以突破原有的層次局限，出現醫護者和提供形式（機構）進一步上移的局面，即第一層次家庭的自我治療可以觸及原來由第二層次提供的服務，而第二層次的治療可以觸及原來第三層次的范圍，依此類推，這樣的好處是便捷、便宜，其關鍵前提是要疾病可以被準確診斷，以便能確定標準化、最佳的治療方案，這樣才能保證較少訓練的、收費更低的醫護人員進入高一層次的市場，以低于以往的價格提供更好的醫療服務。[21]3.立足從社會整體角度考慮公共衛生資源投入效果上海衛生資源存量規模不小，有些指標如每千人醫生數、護士數和床位數等，已經達到甚至超過一些發達國家和地區的水平。衛生資源中服務機構倒三角狀態由來已久，而經歷這一輪的改革發展，上海這一情況不僅沒有改觀，而且在變本加厲地得以強化，無論從衛生總費用構成看，還是從其構成要素的財政投入和醫保資金分配，個人醫療費自付角度都可以看到這一趨勢。雖然大型醫療機構及其服務的發展代表著先進的醫療技術和水平，并延長了疾病人群的壽命，對上海平均期望壽命延遲也起到一定作用，功不可沒。但是其代價也是高昂的：從個體看，當社會只以醫學意義壽命延長為唯一追求目標時，有質量的生