穿刺行經皮椎體成形術對老年骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效,骨傷科論文骨質疏松引起的椎體壓縮性骨折往往導致骨折后椎體變形、脊柱生理曲度異常改變，不僅疼痛劇烈，嚴重者還可伴有脊髓損傷及繼發性截癱等臨床異常感覺和狀態。椎弓根穿刺行經皮椎體成形術(pereutaneousvertebroplasty，PVP)的手術創傷小、時間短，不但緩解疼痛快，還能夠加固和穩定傷椎，是治療這類疾病的有效方式方法。2018年1月～2020年2月，我們采用單側穿刺PVP治療57例老年骨質疏松性椎體壓縮骨折(共71個椎體)，獲得較好的療效，報道如下。1材料與方式方法1．1病例資料本組57例，男19例，女38例，年齡61～82歲。受傷或出現疼痛至手術時間3d～1個月?；颊呔型鈧卤巢刻弁词?。臨床異常感覺和狀態:腰背部疼痛，活動時明顯，翻身、坐、臥、咳嗽時疼痛均加劇，但無神經脊髓損傷異常感覺和狀態。查體:叩痛椎體節段與X線片和MRI相符，MRIT2加權像上顯示為高信號。CT掃描及重建確認椎體后壁無骨折，術前相關檢查未見手術禁忌證。椎體骨折范圍:單節段骨折45例(T83個、T93個、T113個、T1210個、L18個、L212個、L32個、L44個)，雙節段骨折10例(T92個、T127個、L15個、L23個、L32個、L41個)，3節段骨折2例(T81個、T112個、L11個、L31個、L41個)。1．2手術方式方法進針點用1%利多卡因局部浸潤麻醉。患者取俯臥位，前胸、髂前兩側軟墊抬高，腹部懸空。2臺C臂機穿插正、側位透視定位，獲得傷椎體標準正、側位影像，傷椎欲行穿刺點椎弓根定位標記(我們的經歷體驗是椎體上緣、下緣成一條線為標準正位或側位像，如上緣或下緣為橢圓形，則調節C臂機投照方向)。術野常規消毒、鋪巾，C臂機透視下將穿刺針針尖置于前后位椎弓根投影的外上緣(左側10點鐘、右側2點鐘位置)，側位位于椎弓根內，進針角度估計不會穿出椎體上下緣，以錘子輕輕叩擊穿刺針套筒尾端，當穿刺針進入椎體后壁前方5～8mm后，退出針芯，插入導針后退出穿刺針套，插入擴張管和工作套管，取出擴張套管后用骨鉆擴張骨道至椎體前1/4～1/3處。在C臂機透視下，經工作套管將調配好的骨水泥(拉絲后期)緩慢注入，觀察骨水泥有無滲漏，如出現滲漏，則暫停注射，等待30s后再次緩慢注入，至骨水泥分布滿意為止，骨水泥用量3～5ml。術畢，加壓止血并包扎切口，切口不縫合。1．3術后處理術后6h可臥床活動肢體及翻身，臥床24h后戴腰圍下床行走，腰圍保衛3周。均予常規抗骨質疏松藥物(鮭降鈣素鼻噴劑噴鼻、口服維D鈣咀嚼片及阿侖膦酸鈉片)治療。1．4觀察指標①記錄術前、術后72h、6個月的疼痛視覺模擬評分(VAS);②分別在側位X線片上測量手術前后椎體前緣、中間的高度;③在側位X線片上測量椎體后凸Cobb角。1．5統計學處理采用SAS6．12軟件進行統計學分析。計量數據以x珋s表示，采用t檢驗、ANOVA方差檢驗，計數資料采用2檢驗。2結果術中有17個椎體出現不同程度的骨水泥向椎間隙及椎前滲漏，患者無明顯刺激異常感覺和狀態，未行特殊處理。57例患者均獲隨訪6個月。典型病例見圖1。除3例術后疼痛恢復不明顯外，其余患者術后72h傷椎處疼痛明顯緩解，VAS評分術后72h、6個月與術前比擬差異均有統計學意義(P＜0.05)，術后6個月與術后72h比擬差異無統計學意義(P＞0.05)。椎體前緣、中間的高度及椎體Cobb角度術后45例有恢復，其余12例變化不明顯，但總體差異無統計學意義(P＞0.05)，講明椎弓根穿刺PVP術不能顯著改變椎體形態。詳細數據見表1。【表1】3討論3．1手術適應證老年人胸腰背痛主要因骨質疏松引起，當稍微外傷甚至無任何誘因胸腰部疼痛忽然加重時，應考慮發生了骨質疏松性骨折，必須進行影像學檢查。單純X線片檢查不能確定能否為新鮮骨折，有時誤把陳舊性骨折當作責任椎。對骨質疏松引起壓縮骨折者，必需進行常規MRI影像學檢查。MRI檢查發現T2加權像受累椎體內高信號，提示椎體新鮮骨折。我們以為，椎體后壁完好的新鮮骨折椎體均能夠行PVP術，術前還需排除其它原因所致的病理性骨折，如多發性骨髓瘤等。3．2手術體會為了使PVP術獲得最大的臨床效果，手術時間應盡量早，在骨折后1個月內施行效果最佳。術前給予患者適度的腰背部過伸(即胸部及髖部逐步墊高)，能使新鮮壓縮椎體得到一定程度的復位，術中的體位復位也特別重要。PVP術可采用單側或雙側椎弓根穿刺進行，趙俊強等研究發現單側止痛和椎體加固效果與雙側穿刺手術相仿。筆者選擇單側穿刺進行手術，2臺C臂機穿插放置正、側位透視定位，選擇傷椎壓縮較重側椎弓根入路，進針點偏外，與矢狀面呈20～30，采取寧外勿內、寧上勿下的原則，以保證穿刺針位于椎弓根的外上象限。如多節鄰近椎體骨折，則同時行多節段椎體穿刺，再進行C臂機透視，一并確定穿刺針的行進經過，大大縮短手術時間，對患者呼吸循環功能影響也較小。3．3并發癥及預防本組3例患者術后疼痛緩解不明顯，分析原因:1例可能為責任椎體前壁骨折，構成椎體開合征(傷椎上半部分椎體與下半部分分離)，注入的骨水泥未起到穩定和支撐作用;另2例疼痛可能與傷椎無關。文獻報道PVP手術并發癥發生率為0～6.4%。骨水泥滲漏是其最常見的并發癥，少量滲漏至椎體前緣及椎間隙，對患者無明顯影響，但應避免滲漏至椎管內。要減少滲漏必需要注意下面幾個方面:①術中注射骨水泥所需壓力較高，俯臥位時適度加大懸空腹部，傷椎前緣被動撐開，且穿刺成功后用骨鉆開出骨道可獲得一定的骨水泥包容空間，降低注射阻力。②注射時骨水泥要處于拉絲后期，先行注射＜1ml，如發現滲漏沿靜脈擴散或擴散至椎體外，可等待30s后再注射，待先行注射的骨水泥稍凝固，即起到補漏效果，關鍵是術中應加強C臂機透視。骨水泥的注射量應根據術中C臂機透視椎體充盈情況決定。研究表示清楚，術中骨水泥的注射劑量與治療效果并無明顯的相關性，相反，注射的骨水泥劑量越多，引起的并發癥就越多。③由于采用局麻進行手術，因而在穿刺的經過中及推注骨水泥時需不斷詢問患者雙下肢感覺變化，并檢查運動情況，以便及時發現脊髓和神經根的損傷，避免發生嚴重的并發癥。本組有17例發生椎間隙或椎體前緣骨水泥滲漏，但均無明顯異常感覺和狀態，無椎管內滲漏發生。其余患者均在手術完畢后即感疼痛明顯緩解，術后次日即可帶腰圍下床活動，隨訪6個月疼痛好轉無反復，表示清楚PVP術療效持久。綜上所述，PVP術在緩解疼痛、最近內穩定傷椎方面有顯著效果，但根本措施是對患者進行規范的抗骨質疏松治療，調整營養膳食構造及適度活動鍛煉。以下為參考文獻:［1］溫桃芳．椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折［J］．實用臨床醫學，2007，8(8):55－57．［2］KorresDS，BoscainosPJ，PapagelopoulosPJ，etal．Multiplelevelnoncontiguousfracturesofthespine［J］．ClinOrthopRelatRes，2003(411):95－102．［3］張文彬．經皮椎體成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折［J］．臨床骨科雜志，