慢阻肺合并肺癌患者圍手術期的氣道管理臨床案例分享審批編號:461885.022有效期：2018/6/18 僅供醫療專業人士參考，詳細處方資料備索主要內容Chapter1合并慢阻肺的患者圍手術期氣道管理重要性臨床案例：肺癌合并慢阻肺患者的圍手術期氣道管理思考合并慢阻肺在外科患者中十分常見1.LickerM,etal.Internationaljournalofchronicobstructivepulmonarydisease,2007,2(4):493.2.車國衛，支修益.中國肺癌雜志.2014;17:884-888腹部手術心臟手術胸外科手術5-10%10-12%40%不同手術合并慢阻肺患者比例胸外科手術患者中合并慢性呼吸道疾病患者的比例遠高于其他手術患者，需要特別重視胸外科患者合并慢阻肺的發生率超過40%1已戒煙的肺癌合并COPD患者進行外科治療的風險是無COPD患者的6倍2合并哮喘慢阻肺患者術后肺部并發癥發生率較高1.YasuoSekine,etal.LungCancer,2002,37:95-101.合并慢阻肺患者圍手術期肺部并發癥顯著增加1P＜0.001慢阻肺組n=78非慢阻肺組n=166一項回顧性研究，共納入244例因非小細胞肺癌行肺切除術患者（合并慢阻肺組78人，非合并慢阻肺組166人）的研究顯示，其中合并慢阻肺組患者肺不張、肺炎及長時間氧療和機械通氣發生率顯著增加，可能是影響該組患者長期預后的原因。慢阻肺是術后肺部并發癥的

獨立危險因素Sachdev,G.andL.M.Napolitano,Postoperativepulmonarycomplications:pneumoniaandacuterespiratoryfailure.SurgClinNorthAm,2012.92(2):p.321-44,ix.多變量分析驗證年齡大于75歲體重指數>30kg/m2美國麻醉師協會（ASA）評分>3吸煙史慢性阻塞性肺疾病（COPD）是術后肺部并發癥的獨立風險因子權威指南共識

需重視慢阻肺患者術后并發癥的防治慢阻肺患者術后肺部并發癥的發生率和心血管并發癥相當，十分常見，是影響手術患者預后的重要因素主要危險因素包括：抽煙、基礎健康狀況不佳、高齡、肥胖以及嚴重慢阻肺主要術后肺部呼吸道并發癥包括肺部感染、肺不張和/或進行性的氣流受限，可能導致急性呼吸衰竭和慢阻肺加重慢阻肺的嚴重性，不同手術部位和切口，手術方式（硬膜外麻醉或脊髓麻醉風險低于全麻），插管等氣道侵入性操作都可增加慢阻肺急性加重風險慢阻肺穩定期的患者，如存在臨床癥狀伴或不伴有運動受限，應當在術前加強藥物治療，如伴有合并疾病，尤其是心血管異常，應當在接受大手術前充分評估處理。慢阻肺患者術后肺部并發癥的發生率和心血管并發癥相當，十分常見，是影響手術患者預后的重要因素主要危險因素包括：抽煙、基礎健康狀況不佳、高齡、肥胖以及嚴重COPD主要術后肺部呼吸道并發癥包括肺部感染、肺不張和/或進行性的氣流受限，可能導致急性呼吸衰竭和慢阻肺加重GOLD20172GOLD20071GOLD全球慢性阻塞性肺疾病防治倡議共識變遷1.RabeKF,etal.AmJRespirCritCareMed,2007,1766:532-555.2.VogelmeierCF,etal.Respirology,2017,22(3):575-601.權威指南共識

慢阻肺患者圍手術期應進行氣道管理心理干預ERAS管理團隊的建立術前準備呼吸功能管理優化麻醉管理疼痛治療減少手術應激術后管理營養支持ERAS①②③④⑤⑥⑦⑧⑨2016年出臺的《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識》是中國首個外科ERAS共識胸外科聯合多學科專家制定的《多學科圍手術期氣道管理專家共識》于2016年出臺，提出氣道管理的詳細防治措施1.中國加速康復外科專家組.中華外科雜志,2016,54(6):413-418.2.多學科圍手術期氣道管理專家共識專家組.中國胸心血管外科臨床雜志,2016,3(7):641-645.《多學科圍手術期氣道管理專家共識》

明確提出圍手術期氣道管理措施術前術中術后藥物治療術前危險因素、風險評估及防治術前危險因素術前風險評估防治措施常用氣道管理藥物治療方案抗菌藥物糖皮質激素支氣管舒張劑粘液溶解劑術后危險因素及防治術后危險因素防治措施01020304術中危險因素評估及防治術中危險因素防治措施多學科圍手術期氣道管理專家共識專家組.中國胸心血管外科臨床雜志,2016,3(7):641-645.主要內容Chapter2合并慢阻肺的患者圍手術期氣道管理重要性臨床案例：肺癌合并慢阻肺患者的圍手術期氣道管理思考患者：男性，82歲主訴：咳嗽、咳痰伴痰中帶血20余天20余天前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，伴痰中帶血，為鮮紅色，量不多，遂于醫院診治，行胸部CT檢查提示右肺上葉占位，給與抗炎及止血治療后腫塊無明顯縮小，后行經皮肺穿刺活檢，病理檢查結果提示右肺上葉鱗狀細胞癌。病例介紹以上病例為模擬病例，僅供醫療專業人士參考臨床案例分享病例介紹10年前診斷為慢阻肺，3年前診斷為前列腺癌，行去勢治療手術，否認肝炎、結核等傳染病史，否認高血壓、心臟病、糖尿病史；吸煙50年，平均每天20支，吸煙指數1000，戒煙1月；體重指數大于27kg/m2既往史

個人史臨床案例分享以上病例為模擬病例，僅供醫療專業人士參考術前影像資料臨床案例分享以上病例為模擬病例，僅供醫療專業人士參考術前影像資料臨床案例分享以上病例為模擬病例，僅供醫療專業人士參考術前PET-CT結果臨床案例分享以上病例為模擬病例，僅供醫療專業人士參考術前肺功能情況預測值實測值比率（%）FEC（L）3.802.7372FEV1（L）2.931.9065FEV1/FVC（%）76.6769.7691MVV（L/Min）112.8272.9465肺功能血氣分析數值（mmHg）PCO240PO283臨床案例分享以上病例為模擬病例，僅供醫療專業人士參考術前呼吸功能鍛煉腹式呼吸訓練吸氣訓練器訓練功率自行車訓練登樓梯訓練……腹式呼吸訓練臨床案例分享以上病例為模擬病例，僅供醫療專業人士參考術前藥物治療藥物的應用布地奈德混懸液2mg霧化吸入BID特布他林霧化劑5mg

鹽酸氨溴索90mg

靜脈注射BID

臨床案例分享以上病例為模擬病例，僅供醫療專業人士參考布地奈德治療有助改善肺功能1.SebastiánGG,etal.ArchivosdeBronconeumología((EnglishEdition)),2007,43(5):262-266.一項研究納入30例因肺功能較差未能行手術的慢阻肺合并肺癌患者，進行呼吸康復訓練和藥物治療（包括沙美特羅、異丙托溴銨），對支氣管擴張試驗陽性患者加用布地奈德。治療2周，肺功能顯著改善。80%（24例）患者獲得手術機會1。特布他林霧化治療有效緩解

慢阻肺患者氣道癥狀1.周桂蓮等.布地奈德與特布他林壓縮霧化吸入對慢阻肺疾病急性加重患者的臨床療效評價【J】.《抗感染藥學》2016,13(5)1177-91博利康尼霧化液聯合普米克令舒

抗炎解痙協同增效速效2受體激動劑高劑量吸入激素加強激素受體敏感性1促進氣道細胞膜上2受體合成1舒張氣道平滑肌抑制氣道高反應性非基因作用2減少局部微血管滲漏3

緩解支氣管痙攣控制氣道非特異性炎癥3促進排痰減輕應激反應減輕創傷應激降低氣道阻力減少術后氣道并發癥1.P.J.Barnes.EurRespirJ2002;19:182–1912.CristianaStellato.ProcAmThoracSoc.2004;1(3):255–263.3.Bousquetetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:1720-1745.特布他林聯合布地奈德霧化治療

緩解哮喘患者氣道癥狀1.吳陽靜，等布地奈德聯合特布他林治療支氣管哮喘的效果觀察及護理中國基層醫藥.2013;20(8):1269-91博利康尼霧化液聯合普米克令舒是哮喘慢阻肺圍手術期氣道管理優選方案圍手術期進行危險因素評估后給予臨床處理2,3建議用藥方案術前：霧化吸入布地奈德2mg+硫酸特布他林5mg/

次，2次/每天，3-7天術后：霧化吸入布地奈德2mg+硫酸特布他林5mg/

次，2次/每天，3-7天《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識》3《中國神經外科重癥患者氣道管理專家共識》4《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識》1《多學科圍手術期氣道管理專家共識》21.中國加速康復外科專家組.中國加速康復外科圍手術期管理專家共識(2016)[J].中華外科雜志,2016,54(6):413-418.2.支修益,何建行,劉倫旭,等.多學科圍手術期氣道管理專家共識(2016年版)[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2016,3(7):641-645.3.中華醫學會呼吸病學分會《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識》制定專家組.霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識[J].中華醫學雜志,2016,96(34):2696-2708.4.中華醫學會神經外科學分會.中國神經外科重癥患者氣道管理專家共識(2016)[J].中華醫學雜志,2016,96(21):1639-1642.術中情況胸腔鏡下右肺上葉切除+下葉楔形切除術手術時間：2小時30分雙腔氣管插管呼吸機參數術中液體量手術情況麻醉情況臨床案例分享以上病例為模擬病例，僅供醫療專業人士參考右肺上葉中分化鱗狀細胞癌侵及局部肺膜第2、4組、7、9、10、11組淋巴結未見轉移右肺上葉鱗癌（T2bN0M0IIA期）術后病理臨床案例分享以上病例為模擬病例，僅供醫療專業人士參考術后復查（術后第3天）術后情況臨床案例分享以上病例為模擬病例，僅供醫療專業人士參考術后復查（2015-08-17）術后情況臨床案例分享以上病例為模擬病例，僅供醫療專業人士參考術后處理物理治療呼吸功能訓練無創呼吸機通氣排痰機排痰吸痰抗生素合理應用抗生素鎮痛藥物有效鎮痛藥物的應用布地奈德混懸液2mg特布他林霧化劑5mg鹽酸氨溴索90mg靜脈注射BID

霧化吸入BID臨床案例分享術后復查（2015-08-19）術后情況臨床案例分享以上病例為模擬病例，僅供醫療專業人士參考術后復查（2015-08-21）術后情況臨床案例分享以上病例為模擬病例，僅供醫療專業人士參考術后復查（2015-08-27）術后情況臨床案例分享以上病例為模擬病例，僅供醫療專業人士參考主要內容Chapter3合并慢阻肺的患者圍手術期氣道管理重要性臨床案例：肺癌合并慢阻肺患者的圍手術期氣道管理思考1.如何評估篩選圍手術期氣道管理的重點人群？2.如何實施慢阻肺患者圍手術期氣道管理的最佳方案？思考？？？①圍手術期氣道管理的高危人群如何篩選010203040506070809010203040506070809年齡>65歲健康狀況和其他危險因素既往治療史肺部基礎疾病及其它胸部疾病吸煙指數大于400年支氣管定植菌哮喘或氣道高反應性肺功能臨界狀態或低肺功能肥胖BMI≥28kg/m2

危險因素評估時需綜合考慮患者身體狀況及既往病史，主要包括以下9個方面：共識內容多學科圍手術期氣道管理專家共識專家組.中國胸心血管外科臨床雜志,2016,3(7):641-645.①圍手術期氣道管理的高危人群如何篩選:

——肺功能臨界狀態或低肺功能的界定肺功能臨界患者術后并發癥發生率更高肺功能臨界狀態或低肺功能定義:第1秒用力呼氣容積（FEV1）<1.0L和一秒率（FEV1%）：50%～60%；或年齡>75歲和一氧化碳彌散量（DLCO）50%～60%一項研究納入1999-2011年間行肺葉切除術的非小細胞肺癌患者共1259例，評價不同肺功能分級患者圍手術期并發癥發生率及生存率。結果顯示，肺功能臨界患者術后并發癥如肺炎的發生率顯著高于非肺功能臨界患者。共識內容多學科圍手術期氣道管理專家共識專家組.中國胸心血管外科臨床雜志,2016,3(7):641-645.②如何實施慢阻肺患者圍手術期氣道管理的最佳方案？——貫穿全程多學科協作外科呼吸科麻醉科護理人員康復科ICU……多學科協作術前風險評估藥物治療呼吸功能鍛煉……麻醉操作手術操作體液平衡……麻醉復蘇輔助通氣疼痛管理術后護理藥物治療……術中術后外科患者快速康復減少氣道問題減少醫療費用圍手術期氣道管理江志偉,李寧,黎介壽.快速康復外科的概念及臨床意義[J].中國實用外科雜志,2007,27(2):131-133.支修益.多學科圍手術期氣道管理專家共識(2016年版)[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2013(3):251-255.②如何實施慢阻肺患者圍手術期氣道管理的最佳方案？——術前綜合防治高危因素術前管理方案管理方案病史年齡≥65歲或吸煙史≥400年/支且戒煙≧15天②+③+④①抗感染（備選）（有明確的應用證據）②祛痰③消炎和平喘：霧化吸入糖皮質激素或支氣管舒張劑④激勵式肺量計吸氣訓練:（必需）⑤功率自行車運動訓練⑥爬樓梯訓練

氣管定植菌①+②+③+④氣道高反應性（BHR）②+③+④呼吸末峰值流速(PEF)PEF<250L/min②+③+④+⑤或⑥肺功能臨界狀態(MPE)②+③+④+⑤或⑥合并高危因素患者術前防治方案共識內容③消炎和平喘-藥物治療方案對合并高危因素患者，推薦在術前3~7d和術后3~7d進行霧化吸入糖皮質激素聯合支氣管舒張劑治療，每日2~3次，如布地奈德劑量為2mg/次+硫酸特布他林霧化吸入5mg/次哮喘及氣道高反應性患者術前預防性應用霧化吸入糖皮質激素及支氣管擴張劑可降低術中支氣管痙攣發生風險。如硫酸特布他林霧化吸入5mg/次，每日2~3次，療程7~14d多學科圍手術期氣道管理專家共識專家組.中國胸心血管外科臨床雜志,2016,3(7):641-645.②如何實施慢阻肺患者圍手術期氣道管理的最佳方案？——藥物治療支氣管舒張劑有助于緩解反應性高張高阻狀態、預防支氣管痙攣、促進排痰哮喘及氣道高反應性患者麻醉誘導前可預防性給予霧化吸入糖皮質激素和支氣管舒張劑以降低術中支氣管痙攣發生風險吸入性糖皮質激素ICS對于應激調控具有重要臨床意義首選霧化吸入給藥方式糖皮質激素與β2受體激動劑有協同增效作用祛痰藥可減少手術時機械損傷造成的肺表面活性物質下降、減少肺不張等肺部并發癥的發生常用粘液溶解劑鹽酸氨溴索為靜脈制劑，不建議霧化吸入使用抗菌藥物對于術后氣道感染風險較高的人群，應于術前預防性應用抗菌藥物如術后出現肺部感染臨床表現，應根據檢驗結果針對性選用抗菌藥物具體依據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》常用圍手術期氣道管理藥物共識內容多學科圍手術期氣道管理專家共識專家組.中國胸心血管外科臨床雜志,2016,3(7):641-645.②如何實施慢阻肺患者圍手術期氣道管理的最佳方案？——術中操作要點體液管理術中輸液量輸液種類輸液速度麻醉操作困難氣道氣管內插管麻醉藥物機械通氣單肺通氣小兒手術操作開胸不同術式手術時間過長手術操作損傷術中并發癥共識內容多學科圍手術期氣道管理專家共識專家組.中國胸心血管外科臨床雜志,2016,3(7):641-645.②如何實施慢阻肺患者圍手術期氣道管理的最佳方案？——術后管理要點術后管理要點縮短蘇醒時間保持氣道通暢有效鎮痛早期下床活動嚴格管理液體入量加強合并疾病控制加強營養支持共識內容多學科圍手術期氣道管理專家共識專家組.中國胸心血管外科臨床雜志,2016,3(7):641-645.謝謝如向阿斯利康中國報告不良事件，請通過以下方式溝通郵件：China.AZDrugSafety@或免費熱線4008208116或直線電話/p>

阿斯利康（中國）地址:上海市浦東新區亮景路199號和245號（201203）電話:(86-21)60302288傳真:(86-21)58355078web:博利康尼簡明處方資料如向阿斯利康中國報告不良事件，請通過以下方式溝通郵件：China.AZDrugSafety@或免費熱線4008208116或直線電話/p>

阿斯利康（中國）地址:上海市浦東新區亮景路199號和245號（201203）電話:(86-21)60302288傳真:(86-21)58355078web:普米克令舒簡明處方資料【適應癥】

治療支氣管哮喘。

可替代或減少口服類固醇治療。

建議在其他方式給予類固醇治療不適合時應用吸入用布地奈德混懸液。

【用法用量】

使用方法詳見“如何使用普米克令舒？”吸入用布地奈德混懸液。

如果發生哮喘惡化，布地奈德每天用藥次數和(或)總量需要增加。

吸入用布地奈德混懸液應經合適的霧化器給藥。根據不同的霧化器，病人實際吸入的劑量為標示量的40～60%。霧化時間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對大多數霧化器，適當的藥液容量為2～4毫升。

吸入用布地奈德混懸液在貯存中會發生一些沉積。如果在振蕩后，不能形成完全穩定的懸浮，則應丟棄。

起始劑量、嚴重哮喘期或減少口服糖皮質激素時的劑量：

成人：一次1～2mg，一天二次。兒童：一次0.5～1mg，一天二次。維持劑量維持劑量應個體化，應是使病人保持無癥狀的最低劑量。

建議劑量：

成人：一次0.5～1mg，一天二次。兒童：一次0.25～0.5mg，一天二次。如向阿斯利康中國報告不良事件，請通過以下方式溝通郵件：China.AZDrugSafety@或免費熱線4008208116或直線電話/p>

阿斯利康（中國）地址:上海市浦東新區亮景路199號和245號（201203）電話:(86-21)60302288傳真:(86-21)58355078web:普米克令舒簡明處方資料【不良反應】

在使用吸入用布地奈德混懸液治療的兒童患者中曾報告過下列不良反應。常見的不良反應發生率基于三項在美國進行的雙盲，安慰劑對照臨床研究，共計945名年齡在12個月到8歲患者（其中12個月至2歲患者98名，2至4歲患者225名，4至8歲患者622名）接受吸入用布地奈德混懸液（每日0.25到1mg，為期12周）或安慰劑的治療。吸入用布地奈德混懸液組不良事件的發生率和性質與安慰劑組相當。樣本中含有605例男性患者和340例女性患者。患者報告的發生率≥3%的不良事件有呼吸系統感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃腸炎、嘔吐、腹瀉、腹痛、耳感染、鼻出血、結膜炎、皮疹等。在至少一個藥物治療組中發生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混懸液組