關于小兒手足口病知識與護理措施第1頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三2手足口病的定義主要內容1234765流行概況病原學臨床表現診斷治療護理及預防第2頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三3

手足口病的定義手足口病（HFMD）是由多種腸道病毒引起的傳染病，多發于5歲以下嬰幼兒，可引起發熱和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍，在個別患兒可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜、腦炎等并發癥。發病初期會出現類似感冒的癥狀，患兒以口腔炎，手、足、膝部和臀部的皮疹或皰疹，伴或不伴發熱為主要臨床特征。第3頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三4流行概況手足口病是全球性傳染病，世界上大部分國家和地區均曾有關于此病流行的報道。1957年新西蘭首次報告。1958年分離出柯薩奇病毒。1959年提出手足口病這一診斷名稱。早期發現的手足口病的病原體主要為柯薩奇A組16型（CoxA16）。1969年在美國首次確認EV71與手足口病有關。此后EV71感染與CoxA16感染交替出現，成為手足口病的主要病原體。1972年美國首次分離出EV71病毒。第4頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三5

國內流行情況我國于1981年在上海首次發現本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、西寧、廣東等十幾個省市均有報告。1983年天津發生CoxA16引起的手足口病暴發流行，經過2年散發流行后，1986年又出現暴發。1995年武漢病毒研究所從手足口病患兒中分離出EV71病毒。2000年5～8月山東省招遠市暴發了小兒手足口病大流行。第5頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三6國內流行情況2007年山東臨沂發生了手足口病暴發，有8例死亡病例，手足口病的病原譜構成中，EV71約占84%，CoxA16約占16%；2008年當地手足口病病例數仍較高，但病原譜發生較大的變化，病毒毒株是以CoxA16為主（占62％）。2014年3月初，第四軍醫大學軍事預防醫學院成功研制我國首個手足口病疫苗，該疫苗是國際上第一個經大規模臨床研究證實，具有預防手足口病良好效力的疫苗。第6頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三7病原學引起手足口病的病毒主要為小RNA病毒科腸道病毒屬的柯薩奇病毒（Cox）、埃可病毒和新腸道病毒。CoxA組的16、4、5、7、9、10型，CoxB組的2、5、13型，以及EV71型均為手足口病較常見的病原體。最常見為柯薩奇病毒（CoxAsckievirus）A16型（CoxAl6）及腸道病毒71型（EV71）型。第7頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三8腸道病毒的生物特征屬于RNA病毒腸道病毒56℃以上高溫會失去活性；對乙醚有抵抗力，20%乙醚，4℃作用18h，仍然保留感染性；耐酸，在pH3.5仍然穩定；75%酒精，5%來蘇對腸道病毒沒有作用；對去氯膽酸鹽等不敏感；對紫外線及干燥敏感；甲醛、氯化物、酚等化學物質可抑制活性。第8頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三9流行環節傳染源傳播途徑易感染人群第9頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三10傳染源人是本病毒的傳染源；患者、隱形感染者和無癥狀帶毒者。第10頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三11傳播途徑手足口病主要通過受到患者糞便污染的食物而傳播，直接接觸患者穿破的水泡亦會傳播病毒，患者咽喉分泌物及唾液中的病毒，可通過空氣飛沫傳播。也可通過唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、玩具、奶具以及床上用品、內衣等傳播；如接觸被病毒污染的水源，亦可經水感染。患者的糞便在數周內仍具傳染性。門診交叉感染和醫療器械消毒不嚴亦是造成傳播的原因之一。第11頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三12易感染人群易感性：人對腸道病毒普遍易感，顯性感染和隱形感染后均可獲得特異性免疫力，持續時間尚不明確。病毒的各型無交叉免疫。各年齡組均可感染發病，但以3歲以下年齡組發病率最高。流行季節：一年四季均可發病，但以夏秋季多見，冬季的發病較為少見。第12頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三13臨床表現普通病例手足口病的臨床以發熱，手、足、臀、膝、口腔黏膜出現皰疹或潰瘍為主要表現，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內痊愈，預后良好。部分病例皮疹表現不典型，如：單一部位或僅表現為斑丘疹。第13頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三14手足口病皮疹的“四個不”四部位：主要侵犯手、足、口、臀四個部位。四不像：不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘。四不特征：不痛、不癢、不結痂、不結疤。第14頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三15手足口病的癥狀圖片第15頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三16臨床表現重癥病例（多見于3歲以下、病程5天以內）神經系統表現：精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐甚至昏迷，肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫，眼球運動障礙。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。呼吸系統表現：呼吸淺促、呼吸困難或節律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液。循環系統表現：面色蒼灰，皮膚花紋，四肢發涼，出冷汗；毛細血管再充盈時間延長；心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失，血壓升高或下降。第16頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三17臨床表現重癥病例（神經源性肺水腫）早期表現（非特異性）心率增快血壓升高呼吸急促胸部X線檢查常無異常發現或僅有雙肺紋理增粗模糊晚期表現（可診斷）呼吸困難，發紺；皮膚蒼白，濕冷；雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰；嚴重低氧血癥；胸部X線片見一側或雙肺大片浸潤影。第17頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三18實驗室檢查血常規：一般病例白細胞計數正常，重癥病例白細胞計數可明顯升高。血生化：部分病例可有輕度谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶，肌酸激酶同工酶升高，重癥病例血糖可升高。腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，白細胞增多，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。病原學檢查：特異性核酸陽性或分離到病毒。血清學檢查：特異性抗體檢測陽性。第18頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三19物理學檢查胸片：可表現為雙肺紋理增多，網格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側為著，快速進展為雙側大片陰影。磁共振：以腦干、脊髓灰質損害為主。腦電圖：部分病例可表現為彌散性慢波，少數可出現尖慢波。心電圖：無特異性改變。可見竇性心動過速或過緩，ST-T改變。第19頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三20診斷臨床診斷在流行季節發病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。發熱伴有手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發熱。極少數重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢測進行診斷。若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病。第20頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三21診斷確定診斷：臨床診斷基礎上，具有下列之一即可診斷：腸道病毒（CoxA16、EV17等）特異性核酸檢測陽性。分離出病毒血清lgM抗體檢測陽性。血清lgG由陰性轉為陽性或4倍以上增高。第21頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三22鑒別診斷其他兒童發疹疾病與丘疹性蕁麻疹，水痘，不典型麻疹、幼兒急診、帶狀皰疹、以及風疹等鑒別。根據流行病學特點、皮疹形態、部位、出疹時間、有無淋巴結腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態及部位最為重要。最終可依據病原學和血清學檢測進行鑒定。第22頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三23鑒別診斷其他病毒所致腦炎或腦膜炎由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現與手足口病合并中樞神經系統損害的重癥表現相似，對皮疹不典型者，應根據流行病學史盡快留取樣本進行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學檢查，結合病原學或血清學檢測做出診斷。第23頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三24鑒別診斷脊髓灰質炎重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質炎鑒別。后者主要表現為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。第24頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三25鑒別診斷肺炎重癥手足口病可發生神經源性肺水腫，應與肺炎鑒別。肺炎主要表現為發熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶，肺不張及胸腔積液等。第25頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三26鑒別診斷爆發性心肌炎以循環障礙為主要表現的重癥手足口病病例需與爆發性心肌炎鑒別。爆發性心肌炎無皮疹，有嚴重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發作表現；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異常恢復較慢。最終可依據病原學和血清學檢測進行鑒定。第26頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三27重癥病例早期識別具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短時期內發展為危重病例，應密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性的做好救治工作。持續高熱不退；精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力；呼吸、心率增快；出冷汗、末梢循環不良；血壓高或者降低；外周血白細胞計數明顯增高；血糖高。第27頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三28篩查及就診流程第28頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三29治療(普通病例)重點在于病情的觀察，尤其是病程在四天以內、3歲以下的嬰幼兒。主要觀察指標是精神狀態、心率、呼吸以及神經系統受累，如：有無頻繁嘔吐，肢體抖動或無力，軟癱，抽搐等。一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。對癥治療：發熱、嘔吐等給予中西醫結合治療。做好患兒家長告知工作。第29頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三30重癥病例治療原則早發現、早治療最為關鍵。對癥處理內環境穩定，營養支持。降低顱內壓。呼吸支持。循環支持。酌情應用激素。酌情應用丙球。第30頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三31重癥病例（嚴密監測）生命指標瞳孔、淺反射末梢循環、毛細血管再充盈白細胞計數快速血糖/血氣+電解質胸片/磁共振有條件CVP、ABP監測第31頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三32治療（重型）降低顱壓：限制入量，給予甘露醇0.5-1.0g/kg/次，每4-8h一次，20-30min靜脈注射，必要時加用速尿。酌情使用糖皮質激素治療，參考劑量：甲基強地松龍1-2mg/(kg·d)；氫化可的松3-5mg/(kg·d)；地塞米松0.2-0.5mg/(kg·d)，分1-2次。酌情使用靜脈用免疫球蛋白：總量2g/kg，分2-5天給予。其他對癥治療：如降溫、鎮靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。嚴密觀察病情變化，密切監護，注意嚴重并發癥。第32頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三33治療（危重型）保持呼吸道通暢，加強呼吸道護理。確保兩條靜脈通道的暢通，檢測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度，應盡力使SPO2保持＞93%，MBP保持＞65mmHg降溫：對于高熱病例給予物理和化學降溫。同時給予冰帽進行頭部降溫，體溫保持在正常水平。在維持血壓穩定的情況下，限制液體入量。頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導尿（禁止壓迫膀胱排尿）。第33頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三34治療（危重型）及時氣管插管使用正壓機械通氣；適當給予鎮靜、鎮痛；如有肺水腫、肺出血表現，應增加PEEP（呼吸末正壓），不宜進行頻繁吸痰等減輕呼吸道壓力的護理操作。以后根據血氣隨時調整呼吸機參數。第34頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三35治療（危重型）降顱壓：快速輸入20%甘露醇，2-4h一次，亦可應用速尿、白蛋白等藥物；糖皮質激素：沖擊療法:甲強龍15-30mg/(kg·d)；靜脈用免疫球蛋白：1g/（kg·d）,2天。血管活性等藥物：根據血壓、循環的變化可選用米力儂（0.35-0.40μg/kg·min）,酚妥拉明（2-5μg/kg·min）、硝普鈉（0.03-0.3mg/kg·min）及多巴胺、多巴酚丁胺等藥物。室上性/室速：可選用胺碘酮（5-10mg/kg，于30min內注射完畢，然后以5-10mg/（kg·d）維持靜脈滴注。第35頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三36治療（危重型）鎮靜：咪唑安定：首劑0.1-0.2mg/kg，0.03-0.3mg/kg·d維持；芬太尼：首劑1-2μg/kg，1-4μg/kg·d維持；丙泊酚：0.3-0.4mg/kg·h；維庫溴銨：0.08-0.1mg/kg·h；抑制胃酸分泌：可靜脈應用西咪替丁，奧美拉唑等。檢測血糖變化，必要時可皮下或靜脈注射胰島素。保護重要臟器功能。繼發感染時給予抗生素治療。第36頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三37治療小結初期（1-3天）：手足口，一般治療。腦炎期（2-5天）：易驚、肢體抖動、抽搐或無力；對癥脫水、重癥可用皮質激素減輕炎癥反應及應用球蛋白。呼吸循環衰竭期（3-5天）：ICU對癥處理。影響病情愈后的關鍵點：腦炎的輕重、是否累及腦干以及病情進展速度。出現中樞性循環衰竭（心率明顯加快、末梢循環差等），極難救治成功。早期治療有可能阻斷或延緩病情進展，幫助病人進入恢復期。第37頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三38護理發熱的護理

若患兒精神不振、怕冷、寒顫、肢端發涼、呼吸加快、面色發紅等，應立即測量體溫。對于高熱的患兒采用溫水擦拭、減少衣被等物理降溫方法。降溫后30min測量體溫，了解降溫效果，及時補充水分，鼓勵患兒飲水。第38頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三39護理口腔護理：

口腔侵犯率最高，90%以上患兒有口腔黏膜的損害，患兒會因口腔疼痛而拒食、流涎、哭鬧不眠等。要保持口腔清潔，飯前飯后用生理鹽水漱口。可將維生素B2

粉劑與雙八面體蒙脫石散劑混合直接涂于口腔糜爛部位。亦可口服維生素B、維生素C，輔以超聲霧化吸入，以減輕疼痛，促使糜爛早日愈合，預防細菌繼發感染。

第39頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三40護理皮膚護理：患兒皮膚可出現多發、甚至泛發的炎性丘疹、皰疹，加上出汗刺激。皮疹可因患兒搔抓而繼發感染。因此，應每晚給患兒洗澡，并更換柔軟的棉質內衣;剪短患兒的指、趾甲。向患兒及家屬講解皮膚自護方法及皮膚受損的危險因素，如有感染可患處外用抗生素藥膏。第40頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三41護理飲食護理：

給予高熱量、高蛋白、易消化的流質或半流質，食溫以偏溫略涼為宜，不能過咸，以減少對口腔潰瘍面的刺激，避免辛辣。對疼痛明顯而拒食的患兒要適當給予靜脈補液，進食前后用生理鹽水或溫開水漱口，因口腔黏膜有不同程度的水皰、潰瘍伴疼痛會影響飲食。

第41頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三42預防措施手足口病傳播途徑多，嬰幼兒和兒童普遍易感。做好兒童個人、家庭和托幼機構的衛生是預防本病感染的關鍵。第42頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三43預防措施15字防病口訣洗凈手、喝開水、吃熟食、勤通風、曬衣被第43頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三44預防措施

個人預防措施1飯前便后、外出后要用肥皂或洗手液給兒童洗手，不要讓兒童喝生水、吃生冷食物，避免接觸患病兒童；2看護人接觸兒童前、替幼兒更換尿布、處理糞便后均要洗手，并妥善處理污物；3嬰幼兒使用的奶瓶、奶嘴使用前應充分清洗；4本病流行期間不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場所，注意保持家庭環境衛生，居室要經常通風，勤曬衣被；5兒童出現相關癥狀要及時到醫療機構就診，居家治療的兒童，不要接觸其他兒童，父母要及時對患兒的衣物進行晾曬或消毒，對患兒糞便及時進行消毒處理；第44頁，共51頁，2023年，