關于急腹癥的鑒別診斷與臨床思維課件第1頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四概

述

急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發展快、病情重、病因復雜是其特點。臨床實際工作中容易出現誤診、漏診、錯誤治療。

如何搞好急腹癥學教學（或繼續醫學教育）、培養科學性臨床思維、克服思維偏差、進一步提高臨床診治水平是一個十分重要的臨床課題。第2頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四概

述

急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。

它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發展快、病情重、變化多、病因復雜的特點。第3頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四常見分類方法一、按學科分類（四類）內科急腹癥外科急腹癥婦產科急腹癥兒科急腹癥第4頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四常見分類方法二、按病變性質分類（六類）：

炎癥性急腹癥破裂或穿孔性急腹癥梗阻或絞窄性急腹癥出血性急腹癥損傷性急腹癥引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病（非真性急腹癥）第5頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原則和要求：

“穩、準、快”貫穿整個診斷過程

“三定”（定位、定性、定因診斷）第6頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四診斷方法及要點：一、收集病史是打開診斷門戶的鑰匙

要求：

對病人熱情，取得病人信任和配合;

既要針對性系統化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導;

藝術性與真實性相結合，最終達到系統、真實而又重點突出。

第7頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四診斷方法及要點：從病史中，我們需要得到以下幾個關鍵信息：1.發病時間長短，有無誘因，尤其是有無不潔或刺激性飲食；2.有無伴隨發熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀；3.腹痛部位，要患者一個手指確定最疼痛的部位，往往最疼痛的部位就是病灶所在。

第8頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四診斷方法及要點：4.腹痛的性質，發作特征——陣發性腹痛、持續性腹痛、持續性伴陣發性加重、腹痛突然減弱或消失、燒灼樣腹痛、刀割樣腹痛、頂鉆樣腹痛、搏動性腹痛、脹痛、絞窄樣疼痛。

第9頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四診斷方法及要點：二、體格檢查是診斷、思維的客觀依據腹部檢查基本要求：

a.標準腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~

60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側

b.充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,

兩側至腋后線

c.檢查順序：“視、觸、叩、聽”

對于較為疑難的病患，最好加上“肛、殖、量、穿”。

第10頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四診斷方法及要點：肛：肛門指檢、肛窺鏡檢查殖：生殖及陰道檢查

量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小穿：診斷性腹腔穿刺術

第11頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四診斷方法及要點：從體格檢查中，我們需要注意得到以下幾個關鍵信息：1.視診中需注意有無腹膨隆；有無陳舊手術疤痕；2.觸診中需注意全腹腹肌有無緊張（若患者不能配合，可囑患者雙腿伸直下咳嗽或抬頭，若患者表示腹痛加重，則說明患者腹肌呈緊張狀態存在腹膜炎）；注意腹痛最明顯部位，以進行定位；注意能否捫及腹內包塊；尤其注意雙側腹股溝區有無包塊。3.叩診中需注意有無肝區、腎區、脾區疼痛；4.聽診中需注意腸鳴音情況。

第12頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四診斷方法及要點：三、輔助檢查是診斷思維的重要依據：首診醫生不應依賴太多的輔助檢查，而應立足于病史和體格檢查。

適量的有選擇性的可出急診報告的輔助檢查是診斷的重要依據。

第13頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四診斷方法及要點：常用檢查：1.腹部X線；2.腹部超聲；3.腹部CT檢查，尤其是全腹部的64排螺旋CT檢查，價值重大，能獲得大量的腹內情況信息。若條件允許，強烈推薦進行！

第14頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四獲取關鍵信息后的思維分析一、病史：1.有無不潔或刺激性飲食→有→伴腹瀉、嘔吐→急性胃腸炎2.

有無腹部手術史→有→腹痛伴腹脹、嘔吐→急性腸梗阻3.腹痛的性質，發作特征分析：①陣發性腹痛→往往提示平滑肌的陣發痙攣所致疼痛→要么為輸尿管平滑肌→要么為膽道、胃腸道平滑肌→推測可能存在泌尿系疾病或膽道、腸道梗阻及炎癥第15頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四獲取關鍵信息后的思維分析②持續性腹痛、持續性伴陣發性加重→多為炎癥刺激所致，因為若炎癥未痊愈，腹痛便會持續存在。而炎癥的重要特征則為初始輕微，它多數會有一個疾病進展的過程，往往腹痛表現為由輕到重，少見有炎癥一發病就十分劇烈。③腹痛突然劇烈發作并持續存在→多由腹腔的突發情況所致，或者原有的疾病突發并發癥→比較典型的有消化道穿孔、急性絞窄性腸梗阻、急性膽道梗阻甚至婦科的子宮穿孔、卵巢腫物蒂扭轉等。第16頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四獲取關鍵信息后的思維分析④一些疾病可表現為較典型的腹痛，例如燒灼樣腹痛——反流性食管炎；刀割樣腹痛——消化道穿孔；頂鉆樣腹痛——膽道蛔蟲病；搏動性腹痛、脹痛——腹主動脈瘤。第17頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四獲取關鍵信息后的思維分析二、體征：1.腹肌緊張→彌漫性腹膜炎或局限性腹膜炎2.壓痛、反跳痛→局部部位出現病變、滲出，刺激局部腹膜所致3.體征最明顯部位：①左上腹→胃、脾、結腸脾曲、胰體尾部、左側輸尿管上段；②中上腹、右上腹→胃十二指腸、膽囊、膽管、胰頭部、橫結腸、結腸肝曲、右側輸尿管上段、心臟下壁第18頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四獲取關鍵信息后的思維分析③臍周→橫結腸、小腸；④右下腹→闌尾、回盲部、右側輸尿管下段；女性病人合并右側附件；⑤左下腹→乙狀結腸、左側輸尿管下段；女性病人合并左側附件；⑥中下腹→膀胱、女性病人合并子宮；第19頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查根據病史、體征獲得的信息，經過分析后，可以得出初步的診斷方向，按方向安排相關輔助檢查，以進一步鑒別診斷。第20頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四例如：一女性病人，33歲，因“突發下腹部疼痛1天余”就診。既往無腹部手術史，其余既往史無特殊。查體：體溫正常，腹平軟，整個下腹腹肌稍緊張，伴輕度壓痛，其中右下腹壓痛為著，伴輕度反跳痛。自訴處于月經期，陰道有少許流血。第21頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四初步診斷為？應與什么疾病鑒別？下一步安排什么輔助檢查？第22頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四小結本人總結的思維與程序供同行們參考：

*以急腹癥系統全面的總體認識為主導；

*以病史、體格檢查和適量的輔助檢查為依據；

*以分類法和排除法為出發點；

*首先