21第一節

腸結核IntestinalTuberculosis

臨床醫學院消化內科第七章腸結核和結核性腹膜炎22結核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染定義發病情況中青年多見女性>男性23人型結核分枝桿菌

牛型結核分枝桿菌病因免疫力低、腸功能紊亂局部抵抗力弱

細菌量多、毒力大發生條件24經口感染：開放性肺結核或喉結核

未消毒的牛奶或乳制品與開放性肺結核病人共餐血行播散：粟粒性肺結核直接蔓延：腹腔(盆腔）內結核

發病機理(感染途徑)25好發部位

1、主要為回盲部原因：腸內容物停留久；淋巴組織豐富。

2、其他依次為升結腸、空腸、橫結腸、降結腸、闌尾、十二指腸和乙狀結腸等，少數見于直腸。病理26病理分型取決于細菌數量和毒力、機體免疫力、過敏反應程度

1、潰瘍型

2、增殖型

3、混合型

病理27潰瘍型腸結核結核分枝桿菌潰瘍腸壁集合淋巴組織和淋巴濾泡、局部充血、水腫、炎癥滲出干酪樣壞死橫行、不規則深淺不一出血、穿孔少可致腸管變形、狹窄腸梗阻28增殖型腸結核結核肉芽腫及纖維組織增生腸壁增厚變硬或瘤樣腫物突入腸腔腸腔狹窄、梗阻混合型腸結核兼有潰瘍型和增殖型病變29

腹痛：右下腹或臍周，痙攣痛，餐后加重，便后緩解。大便習慣改變：腹瀉與便秘，腹瀉多見于潰瘍型，呈糊狀、無膿血便;便秘多見于增殖型，也可腹瀉與便秘交替。臨床表現210

腹部腫塊：多見于右下腹，主要見于增殖型，潰瘍型、腸系膜淋巴結核亦可見。

全身癥狀結核毒血癥：發熱、盜汗、體重下降、貧血等腸外結核表現

臨床表現211并發癥腸梗阻（多見）瘺管、腹腔膿腫（少）腸穿孔、腸出血（少）212實驗室和其他檢查常規檢查：血、糞便、結核菌素試驗X線檢查纖維結腸鏡檢查213

血常規可有貧血血沉增快

PPD試驗（結核菌素試驗）陽性

T-SPOT陽性大便：少量膿細胞和紅細胞陽性常規檢查214X線鋇餐造影或鋇灌腸檢查潰瘍型腸結核可見X線鋇影跳躍征(Sterlingsign)黏膜皺襞粗亂、腸壁不規則、鋸齒狀、腸腔狹窄、腸段縮短、變形、回腸盲腸正常角度消失等215可見病變腸段粘膜充血、水腫、潰瘍（橫行、邊緣呈鼠咬狀）或結節狀腫物或炎性息肉、腸腔狹窄等組織學檢查具有確診價值：干酪樣壞死、結核分枝桿菌結腸鏡檢查216潰瘍升結腸結核（潰瘍型）217潰瘍肉芽增生回盲部結核：潰瘍為主218中青年患者有腸外結核

腹痛、腹瀉、腹脹、右下腹壓痛、腹部腫塊或不明原因的腸梗阻，結核毒血癥X線小腸鋇餐（跳躍征、潰瘍、腸管變形和腸腔狹窄）結腸鏡檢查（黏膜炎癥、潰瘍、炎性息肉或腸腔狹窄）PPD試驗強陽性或T-SPOT強陽性組織活檢（干酪性肉芽腫）可以確診試驗性抗癆治療（2～6周）有效必要時剖腹探查診斷和鑒別診斷診斷依據219Crohn病

右側結腸癌

阿米巴痢疾血吸蟲病其他：惡性淋巴瘤等鑒別診斷220項目腸結核克羅恩病腸外結核多見一般無病程緩解與復發傾向不明顯緩解與復發傾向較明顯瘺管、腹腔膿腫、肛周病變少見可見病變節段分布常無有潰瘍形態常呈橫行、淺表而不規則多呈縱行、裂隙狀活檢抗酸桿菌陽性有助診斷見干酪樣肉芽腫可確診抗酸桿菌陰性無干酪樣肉芽腫結核菌素試驗強陽性傾向腸結核診斷一般不呈強陽性抗結核治療癥狀明顯改善、內鏡所見改善/好轉癥狀多無明顯改善、內鏡所見無改善手術切除腸段及常系膜淋巴結病理組織學活檢見干酪樣肉芽腫可確診均不見干酪樣肉芽腫可排除腸結核腸結核與Crohn病的鑒別221治療目的消除癥狀

改善全身情況

促進病灶愈合

防治并發癥治療222休息與營養

抗結核治療：原則同肺結核（早期、規律、全程、適量、聯合）

對癥治療：止痛、維持水電解質平衡

手術治療：完全性腸梗阻、急性腸穿孔、腸道大出血、診斷困難需剖腹探查時治療223影響預后的有關因素早期診斷及時治療充分劑量、足夠療程抗癆預后224著重腸外結核的早期診斷和及時治療肺結核患者不吞咽痰液、保持排便通暢提倡使用公筷進餐牛奶要消毒預防225復習思考題1、試述腸結核的臨床表現及診斷依據。2、結核性腹膜炎的診斷要點有哪些？3、結核性腹膜炎的腹水實驗室檢查有何特點？4、右下腹包塊排便習慣改變除腸結核外還應考慮哪些疾病？226第二節結核性腹膜炎TuberculousPeritonitis

227中青年多見，女性>男性，男女比為1:2發病情況由結核分枝桿菌引起的腹膜慢性彌漫性感染。概述定義228病因結核分枝桿菌感染途徑

直接蔓延—腹腔內的結核病灶如腸系膜淋巴結、輸卵管、腸結核等

血行播散—肺結核、骨關節、睪丸結核等，可并發結腦、結核性多腔膜炎等病因和發病機制229

滲出型腹膜充血水腫，表面有纖維蛋白滲出物為特征，腹水少或中等量。

粘連型有大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚。

干酪型以干酪樣壞死病變為主、膿腫、瘺管或竇道

混合型病理分三型：滲出、粘連型、干酪，以前兩型為多見230癥狀

結核毒血癥--發熱、盜汗、消瘦、貧血、乏力

腹痛--為持續隱痛或鈍痛，臍周或下腹為主

腹瀉--3-4次/天，糊樣。部分腹瀉與便秘交替腹脹--腹水、毒血癥、腹膜炎、腸功能紊亂引起腹部體征

腹壁柔韌感或壓痛、反跳痛腹部腫塊腸管、淋巴結、膿腫所致腹水：少量至中等量，移動性濁音陽性

臨床表現231

腸梗阻粘連型多見

腸瘺多見于干酪型，常有腹腔膿腫并發癥232血象可有貧血血沉增快PPD試驗陽性或T-SPOT陽性腹水檢查滲出液，淋巴細胞為主，ADA增高，普通細菌培養陰性實驗室和其他檢查233腹部B超、CT、MRI：腹水、腹腔腫塊、增厚腹膜和瘺管

X線腹平片及胃腸鋇餐檢查：腹腔腫塊、腸粘連、增厚腹膜、鈣化和瘺管

腹腔鏡及腹膜活檢病理檢查可確診實驗室和其他檢查234

診斷中青年、結核病史伴其他器官結核證據長期不明原因發熱，伴腹脹、腹痛、腹水、腹壁柔韌感、腹部腫塊

腹水呈滲出液，淋巴細胞為主，

ADA（+），普通細菌培養（-）

X線鋇餐檢查發現腸粘連

PPD試驗強陽性或T-SPOT強陽性試驗性抗癆有效診斷和鑒別診斷235腹水為主腹腔惡性腫瘤肝硬化其他疾病所致腹水腹塊為主----Crohn病、結腸癌、腹腔腫瘤發熱為主----傷寒、敗血癥急腹痛為主----消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性膽囊炎、腸梗阻鑒別診斷236休息、營養

抗癆:原則同肺結核放腹水

激素:血行播散或滲出型，在有效抗癆下短期應用對癥治療如放腹水以減輕癥狀手術治療