低劑量CT掃描的臨床應用演示(Shi)文稿第一頁，共四十五頁。低劑(Ji)量CT掃描的臨床應用第二頁，共四十五頁。一、體檢(Jian)篩查第三頁，共四十五頁。第四頁，共四十五頁。國際放射防護委員(Yuan)會（ICRP）指出，

CT是世界上一種最重要的X線檢查類型，

其輻射劑量接近或已超過增加癌癥發生幾率的水平，

在胸部如此廣泛應用的CT，

迫切要求降低輻射劑量，真正做到造福人類第五頁，共四十五頁。專家組給出了結論：他們充分相信聯邦醫療(Liao)保險人群在臨床試驗之外接受LDCT肺癌篩查還缺乏有臨床意義的證據。第六頁，共四十五頁。支持有30包年吸煙(Yan)史且年齡介于55至80歲，或戒煙時間不超過15年的患者接受每年一次篩查《2013年美國預防服務工作組（USPSTF）B級推薦》第七頁，共四十五頁。第八頁，共四十五頁。肺部低劑量CT掃(Sao)描（LDCT）與常規CT掃描（RCT）的區別參數LDCTRCTKV120120MAS20-40120-200縱膈顯示差好肺好好第九頁，共四十五頁。二、已發現肺結節的診(Zhen)斷和隨訪第十頁，共四十五頁。常見的指南（循(Xun)證醫學）Fleischner協會指南

ACCP指南（美國胸科醫師協會）2015肺部結節診治中國專家共識第十一頁，共四十五頁。評估方(Fang)法臨床信息（年齡，職業，吸煙史，家族史）影像學腫瘤標志物臨床肺癌概率第十二頁，共四十五頁。影像(Xiang)學3cm8mm虛實第十三頁，共四十五頁。第十四頁，共四十五頁。8mm結節大(Da)小的理由短時間內發展為惡性腫瘤的時間較小（腫瘤倍增時間）影像學難以精確評估很難進行非手術活檢第十五頁，共四十五頁。第十六頁，共四十五頁。第十七頁，共四十五頁。第十八頁，共四十五頁。腫瘤標志(Zhi)物胃泌素釋放肽前體（Pro-GRP）神經特異性烯醇化酶（NSE）癌胚抗原（CEA）細胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）鱗狀細胞癌抗原（SCC）〉小細胞肺癌〉鱗癌→大眾化指標第十九頁，共四十五頁。臨床肺癌概(Gai)率第二十頁，共四十五頁。梅奧預測模(Mo)型（定量）惡性概率惡性概率=ex/1+exX=-6.8272+(0.0391*年齡)+(0.7917*吸煙史)+(1.3388*惡性腫瘤)+(0.1274*直徑)+(1.0407*毛刺征)+(0.7838*位置)注釋：e自然對數（2.718）；年齡（歲）；吸煙史（1,0）；惡性腫瘤（1,0）；結節直徑（mm）；毛刺（1,0）；位置（上葉非上葉）（1,0）第二十一頁，共四十五頁。實戰(Zhan)派的觀點第二十二頁，共四十五頁。45歲以上，無論男女，無論吸煙與否，都應列為篩查對象

——肖(Xiao)湘生第二十三頁，共四十五頁。影(Ying)像醫生的責任有沒有病什么病（定性）病到什么程度（分期）適合做什么治療（診斷）第二十四頁，共四十五頁。決(Jue)策2天→影像高手1周穿刺，內鏡，生化2-4周炎癥3月放棄6月復查12月復查｝肉芽腫，良性腫瘤，非典型腺瘤樣增生，肺癌第二十五頁，共四十五頁。案(An)例第二十六頁，共四十五頁。FleischnerSociety

建議內(Nei)容第二十七頁，共四十五頁。★建議-1：單發的、pure-GGNs、≤5mm的病灶

——不需要連續的CT隨訪即使這些病灶可能是一些偶然發現的“腺瘤樣過度增生”病灶，也沒必要建議進(Jin)行長期的連續CT隨訪，其理由是：（1）即使報道說AAH－腺癌存在一定的聯系，但是并沒有證據表明AAH一定會發展為腺癌；而且即便偶然發現AAH最終發展成了侵襲性腺癌，但是這些病灶通常在隨訪的數年里表現得比較穩定、生長緩慢；（變化慢）（2）實踐證明，即使較大的pure-GGNs病灶的平均倍增時間亦超過3-5年，因此在短期內檢測出病灶體積的增加是較困難的（較穩定）（3）目前能夠精確測定≤5mm的病灶的技術是有限的，據此得出的腫瘤生長間期的精度（評價者內or評價者間）存在一定的偏差；（量化難）（4）結果：對此類病灶進行連續CT隨訪，只會在不斷增加醫療支出的同時、得到一些無法確定的結果，以及過度的醫療照射；（效價比低）第二十八頁，共四十五頁。5mm-thick1mm-thick附加意見：（1）必須確定病灶是真(Zhen)正的GGNs，防止因檢查技術原因（如CT層厚等）所造成的假象；（2）對于pure-GGNs，必須清晰了解是否存在其他惡性腫瘤病史，防止其是惡性腫瘤的肺內轉移灶；第二十九頁，共四十五頁。★建議-2：單發的、pure-GGNs、>5mm的病灶（1）早期3個月CT復查(Cha)，確定病灶是否存在（2）存在且無變化，每年1次CT隨訪至少持續3年

這些病灶對應于IASLC/ATS/ERS分類中的“侵襲前”的AAHorAIS；外科手術病理可能表現為：惡化前or惡性or良性；因此除了長時間CT隨訪之外，無更好的確定方法；20個月后隨訪CT：病灶增大，手術證實為Ia期伏壁樣生長的浸潤型腺癌第三十頁，共四十五頁。第三十一頁，共四十五頁。早期3個月CT隨訪(Fang)非常重要（1）病灶消散

——結束隨訪（2）病灶不變

——每年隨訪5mm-thick1mm-thick3個月后隨訪第三十二頁，共四十五頁。附加意見：（1）這種病灶不具備使用“抗生素”的適(Shi)應癥；（2）精確的CT隨訪，要求保證檢查技術(低劑量、薄層1mm-thick)的一致性；（3）18FDGPET-CT一般不會提供有價值的診斷信息；（4）提倡采取保守的、非外科的臨床處置；不推薦將經胸腔的、支氣管的細針穿刺活檢作為常規處置方案使用；（5）外科切除一般選擇病灶直徑>10mm，考慮到患者的年齡、明確倍增性生長證據、病灶密度增加等，手術一般選擇微創的楔形切除、肺段切除、亞段切除；（6）目前尚沒有一個定量測定病灶大小和密度變化的最精確的方法可以推薦，僅要求在隨訪過程中，保持測定方法的一致性；第三十三頁，共四十五頁。★建議-3：單發的、part-solidGGNs、特別是實性成(Cheng)份>5mm的病灶

3個月隨訪CT：病灶無變化or增大——惡性3個月6個月實踐證明：part-solidGGNs最終診斷為惡性病變的可能性明顯高于pure-GGNs(63%vs.18%)；part-solidGGNs病灶中實性成份≤5mm的，通常為AISorMIA，推薦采用相對保守的處置；結節的非實性部分和實性部分的外形尺寸通常采用薄層CT(1mm-thick)影像測定其長徑和短徑的平均值來表述，其中實性部分采用縱膈窗CT影像可見的最大徑來表述；手術證實粘液腺癌第三十四頁，共四十五頁。附加意見-1：（1）由于這類病灶(Zao)可能在短期內消散，因此早期3個月的CT隨訪時必須的；預期這類病灶良、惡性的諸多因素包括：年齡(年輕人)、性別(女性)、較高的肺癌危險因子、吸煙史、嗜酸細胞增多癥、結節灶中實性成份的大小等；重要的是：并不是所有病灶的輕微縮小即表明其為良性，腺癌病灶也可能因局部纖維化、肺膨脹不全等原因表現短暫的病灶縮小，但此時病灶的密度會增加；（2）準確測量part-solidGGNs中實性成份的大小以及其占整個病灶的百分比是非常重要的，因為病灶中較大的實性成份比例預示著一個較差的侵襲性肺腺癌的預后；（3）雖然有一些報告提出了關于定量測定part-solidGGNs大小的方法，但是到目前尚沒有一個大家一致認可的方案；為了盡量降低同一病灶在多次隨訪中的測定誤差(評價者內or評價者間)，建議采用相同的影像采集及處理條件：低劑量、薄層(1mm-thick)；電子測徑的使用會相應提高測量的準確性和重復性，實性部分采用縱膈窗測量，磨玻璃部分采用肺窗測量，分別以長徑和短徑的平均值來表述其大小；第三十五頁，共四十五頁。附加意見-2：（4）特殊情況：當病灶中實性成份勉強可見or<5mm時，如果為新生瘤，則根據IASLC/ATS/ERS的分類法其應屬于MIAs；雖然外科切除可以獲得接近100%的無瘤生存期，但是我們仍然建議臨床采用保守的處置——隨訪觀察(與pure-GGNs病灶相同的處置方法)；（5）對于part-solidGGNs中實性成份達8-10mm的病灶，在采取侵襲性評價或治療前，推薦采用18FDGPET/CT進行準確的病期評價和預后預測；（6）與>5mm的pureGGNs處置建議相同，對于part-solidGGNs不建議采用經胸壁、支氣管的細針穿刺活檢；外科切除建議采用微(Wei)創的楔形or肺段切除，不提倡傳統的肺葉切除；第三十六頁，共四十五頁。★建議-4：多發的(De)、well-definedGGNs、全部病灶≤5mm——CT隨訪2~4年多發的GGNs、直徑≤5mm的病灶尚未見到發展為侵襲性腺癌的報告；注意：發生在吸煙者的呼吸性細支氣管炎

第三十七頁，共四十五頁。第三十八頁，共四十五頁。第三十九頁，共四十五頁。★建議-5：多發的、pure-GGNs、至少(Shao)1個病灶

>5mm、缺乏“主”病灶

——建議早期3個月CT隨訪，隨后每年1次

CT隨訪至少持續3年與建議-2相同；盡管關于單發和多發Pure-GGNs發生惡性病變的可能性存在爭議，因為侵襲性腺癌更大可能發生在較大的病灶；推薦采用一個保守的處置方法——長期的、年度1次的CT隨訪，利于發現那些“主”病灶的出現；第四十頁，共四十五頁。附加意見：與建議-2的附加意見相同（1）保持(Chi)隨訪CT的一致性(低劑量、薄層1mm-thick)；（2）不需要行18FDGPET/CT檢查，尤其在病灶<8-10mm時；（3）不需要行經胸壁、支氣管的細針穿刺活檢；第四十一頁，共四十五頁。★建議-6：多發的、subsolid-nodules、存在1個明確的“主(Zhu)”病灶“主”病灶的表現決定了未來的處置決策建議：早期3個月CT隨訪，“主”病灶持續存在者，建議采取積極的診斷

(病理學)和治療處置，尤其對于病灶內實性成份>5mm者；第四十二頁，共四十五頁。第四十三頁，共四十五頁。第四十四頁，共四十五頁。理由：（1）盡管目前尚無可靠的方法去分辨多發的、subsolid-nodules病灶到底是同步的多灶型腫瘤、還是腫瘤的肺內轉移，但是有證據表明：多發的、su