胃腸病學、肝病100條箴言下面是100條最高級箴言（TopSecret），他們總結了胃腸病學和肝病學的概念、原理、和最突出的細節。口咽性吞咽困難主要是神經肌肉（80%）或狹窄（20%）所致。最常見的病因是腦血管突發事件、其次是帕金森病、運動神經元病、和骨骼肌病。間斷性固體食物吞咽困難需要考慮Schatzki環。中風誘發的口咽性吞咽困難應在發病2周后開始吞咽評估，或放置經皮胃造瘺管。常規鋇餐放射學檢查對于評價吞咽異常是不充分的。吞咽的快速性需要影像資料來進行充分評估。抗膽堿酯酶抗體試驗對于重癥肌無力診斷的敏感性是90%。阻塞性睡眠呼吸暫停患者中54-72%有夜間酸反流，夜間給予持續正壓通氣和/或質子泵抑制劑治療可減少呼吸暫停和算反流事件。病理性肥胖（體重指數>35kg/m2）是抗反流手術失敗的一個高危因素。巨細胞病毒（CMV）是使用免疫抑制劑病人病毒性食管炎最常見的病因。單純皰疹病毒性食管炎盡管罕見，但亦是免疫抑制劑治療患者病毒性食管炎的一個一個病因。絕大多數賁門失遲緩癥在中年（30-60歲）發病，發病率在性別、種族間無差異。賁門失遲緩癥的一個罕見病因是遺傳性綜合癥的一個表現，如Triple-A綜合征（賁門失遲緩癥、無淚、腎上腺皮質激素抵抗），也稱之為Allgrove綜合征。賁門失遲緩癥長期存在和不治療發生食管癌的風險增加16倍。癌癥通常在癥狀出現后的極晚期出現。食管鱗癌在非洲裔美國人中更常見。肥胖是發生食管癌的一個獨立危險因素。藥物誘導的食管炎包括多西環素、四環素、阿司匹林、奎尼丁、阿侖磷酸鈉、苯妥英、維生素C、鐵、NSAIDs、和阿普洛爾。內鏡下表現為致病性攝入后發生深度潰瘍伴有黑色素沉著，提示三度化學性燒傷。腐蝕性透壁損傷可進入縱膈和/或腹腔。Barrett’s食管發生食管腺癌風險增加，年發生率為0.4-0.5%，Barrett’s食管和高度不典型增生患者的處理時有爭議的。多數專家建議強化隨訪（每三個月）直至發現癌，然后進行食管切除或地區中心醫院進行內鏡下射頻治療。標準治療失敗的感染H.Pylori的病人，應進行胃粘膜培養以明確何種抗生素抵抗。據估計世界總人口中，至少60%的成人感染H.Pylori，這可能是人類最常見的長期慢性細菌感染。根除活動性H.Pylori感染的指征為：細菌活動、既往胃火十二指腸潰瘍病史、低度粘膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤、發生胃癌危險增高（如家族史、或活檢粘膜胃上皮化生）、或老年患者開始NSAIDs時。絕大多數胃息肉是良性的；然而，對于直徑大于5mm的胃息肉推薦治療性內鏡下切除，因為單純活檢鉗活檢可能會漏診。EUS用于評價胃壁的厚度。常規單純粘膜活檢組織標本可能難以發現浸潤性胃癌和淋巴瘤。當EUS發現胃壁增厚或結構紊亂而活檢陰性時，應采用隧道式全層胃壁活檢組織學檢查。胃腸道間質瘤（GISTs）是最常見的粘膜下胃病，其在EUS上有特征性表現。早期文獻對這些疾病（如平滑肌瘤）通常分類錯誤。大于>3cm且有癥狀（出血、潰瘍、腹痛）的GISTs應該切除。小的、無癥狀的GISTs可以定期隨訪觀察以明確其穩定性。妊娠為女性嘔吐的一個常見原因。女性的HCV感染通常被低估，尋找危險因素、無轉氨酶異常。采用標準的血清學（EIA）檢測可漏診急性HCV感染，采用HCV-RNA可確診。丁型肝炎病毒感染通常發生于HBV感染者中，除非臨床高度懷疑或有HBV感染，否則不需要浪費錢財進行HDB檢測。HAV和HBV均是可預防性疾病。對有感染風險者進行一秒接種。聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林是慢性丙型肝炎治療的首選。基因2、3型者在24周時有80~85%的患者可以獲得持續性病毒學應答。基因1型者則有45~55%可獲得持續性病毒學應答。抗病毒治療12周HCV病毒載量下降少于2個Log值為預測病毒清除失敗的預測指標，應及時停止治療。慢性乙型肝炎病毒感染抗病毒治療的指征為高病毒載量（HBVDNAPCR分析>105拷貝/ml），且肝酶升高。治療的目標是使ALT恢復正常，HBeAg血清學轉換和組織學改善。盡管治療成功，但絕大部分患者HBsAg仍陽性。HBV攜帶者定義為HBsAg陽性、肝功能正常、HBeAg陰性、HBeAb陽性，和循環中低水平的病毒載量（105拷貝/ml）；通常不需要抗病毒治療。對于難以解釋的急性、甚至是爆發性肝炎需要考慮自身免疫性肝炎。HLADR3檢測可以發現那些難以治療和控制的患者。肝移植后移植肝無功能可能提示自身免疫性肝炎復發或新發的自身免疫性肝炎。慢性乙型肝炎可以伴隨乳糜瀉，對所有隱匿性慢性肝炎患者均應進行抗肌內膜（EMA）免疫球蛋白A陽性，或組織轉谷氨酰胺酶抗體陽性（抗-tTG）檢測以排除乳糜瀉。糖皮質激素治療無應答或有組織淤積特征時提示自身免疫性肝炎的診斷可能有誤，或存在這一疾病未認識的類型（重疊綜合征）。高達80%的PBC患者同時并存自身免疫性疾病。包括Sicca（Sj?gren's）綜合征、甲狀腺炎、硬皮病、鈣質沉著、雷諾現象、食管功能障礙、指端硬化、和毛細血管擴張（CREST）、風濕性關節炎、皮肌炎、SLE、腎小管酸中毒、和特發性肺纖維化。線粒體抗體陽性可見于95%的PBC患者。妊娠時絕大多數肝相關性酶在正常范圍內，包括AST、ALT、GGT、膽紅素、PT。總ALP在妊娠時升高，胎盤是ALP的主要來源，分娩后20天恢復正常。2/3懷孕的女性可見蜘蛛痣和肝掌，而沒有肝病；50%健康的妊娠女性可發現食管靜脈曲張而沒有肝病，原因為進入奇靜脈的循環血流增加。病毒性肝炎是妊娠期黃疸最常見的病因。所有嚴重肝病患者均應篩查骨質疏松癥和骨軟化癥。有肝內占位的肝硬化患者血清AFP>500ng/ml可以確診肝細胞肝癌。肝腺瘤與應用口服避孕藥物或同化激素直接相關，且風險與使用持續時間直接相關。單純性肝囊腫是最常見的偶然發現的肝損的一種，當放射學檢查證實后不需要進一步的評估。轉移性疾病是肝臟影像學上惡性疾病的常見原因，并通常表現為多發損害。噻唑烷二酮類或格列酮類胰島素增敏劑可發生急性肝炎和肝衰竭。在羅格列酮或匹格列酮治療的第一年內需要多次監測肝功能，如有需要應停藥。誘發類傳染性單核細胞增多癥樣肝炎的藥物包括：苯妥英、對乙酰氨基酚、磺胺類、氨苯砜。阿莫西林克拉維酸鹽、氯丙嗪、紅霉素可以誘發急性化膿性膽管炎，類似于急性膽囊炎。呋喃妥因和米諾環素是藥物誘發的慢性肝炎最常見的原因。酒精性肝炎表現為黃疸、肝腫大、輕度AST升高、和白細胞計數升高。判別函數DF用于判別酒精性肝炎患者是否可從糖皮質激素治療或以；或DF大于32可判定為重癥酒精性肝炎、高短期死亡率（多在1個月內）。使用糖皮質激素治療前應排除活動性胃腸道出血或感染。硬化性酒精性肝病患者可以考慮肝移植，通常在肝移植前應該強制性戒酒6個月。Budd-Chiari綜合征的典型癥狀包括腹痛、腹水、影像學上發現在數周到一月內肝臟腫大和尾狀葉明顯增大。NAFLD患者中肝活檢可發現高達40%存在纖維化，可進展到肝硬化。肝酶檢測和放射影像學對于預測NAFLD是否有纖維化和肝硬化無價值。肝活檢是鑒別NASH或纖維化分期的唯一選擇。NAFLD的危險因素包括女性、年齡大于50歲、病理性肥胖、糖尿病、高脂血癥、AST/ALT比值大于1。大約75%的糖尿病患者具有NAFLD。MELD評分模型是評價慢性肝病患者登記接受肝移植時進行肝移植先后順序的基礎。如MELD≥14分或終末期肝病合并致命性并發癥時為肝移植候選者。判斷對乙酰氨基酚中毒患者是否發生爆發性肝衰竭的標準是King’s大學標準（動脈血氣PH<7.30或合并PT>100s，血肌酐>3.3mg/dL，Ⅲ期或Ⅳ期肝性腦病），這類患者最可從肝移植中獲益。所有新發的腹水患者均應進行腹腔穿刺，腹水首先進行實驗室檢查包括腹水細胞計數、分類，腹水總蛋白，血清腹水白蛋白梯度（SAAG）。如果懷疑腹水感染，應行床旁腹水培養。肝硬化是腹水最常見的原因（85%）。肝硬化腹水的一線治療是限鈉（88mmol/d即2g/d）和利尿劑（口服螺內酯和速尿）。腹水中性粒細胞計數≥250/mm3應接受經驗性抗生素治療。阿米巴肝膿腫多為孤立性的，位于肝右葉，表現為右上腹痛、發熱；通常缺乏阿米巴結腸炎病史。阿米巴肝膿腫單獨靜脈給予抗生素大部分可以治愈，罕見需要經皮引流者。化膿性肝膿腫最常見的原因是膽道疾病，格蘭陰性菌是最常見的致病因素。化膿性肝膿腫應進行經皮穿刺引流。Wilson’s病是一種常染色體陰性遺傳病，導致過量的銅沉積于體內，導致肝硬化、神經系統異常、精神病、腎結石、關節病和溶血性貧血。膽囊膽泥沉積或膽囊結石很常見，通常無癥狀。對于可疑者首選超聲作為第一線檢查。MRCP是非浸入性診斷膽總管結石的方法。對于有癥狀和并發癥的膽囊膽泥沉積和膽結石者腹腔鏡下膽囊切除是最佳治療。Oddi氏括約肌功能主要是調節膽汁和胰液分泌浸入十二指腸，并阻止十二指腸內容物浸入共同管。如果上腹痛懷疑為奧迪氏括約肌功能障礙，應進行疼痛發作時進行肝酶學、胰腺酶檢查。為了確診，ERCP是金標準。單純性奧迪氏括約肌障礙是ERCP術后胰腺炎的獨立高危因素。無糖尿病家族史者出現新發糖尿病可以有助于發現新發的胰腺癌。遺傳性胰腺炎患者發生胰腺癌的風險較正常人提高50-70倍。應該在35-40歲或再減少10歲開始篩查，以提前發現家族性胰腺癌患者。乳糜瀉的患者中高達42%者的一個新的腸外表現是肝功能無癥狀性升高。嚴格給予不含麩質的食物后大多數患者的肝功能改善；如不改善，應首先考慮合并存在自身免疫性肝病、PBC、PSC的可能。已知免疫增殖性小腸病（IPSID）是一種α重鏈病。IPSID是一種淋巴漿細胞密集浸潤粘膜的一種淋巴瘤，可以分泌異常的α重鏈蛋白。本病通常影響小腸的部分為十二指腸第二段至空腸。年輕時發病，通常見于地中海民族地區和大多數發展中國家的社會經濟地位差群體中。克羅恩病指數（CDAI）是目前所有臨床試驗中評價疾病活動性的標準。CDAI<150提示臨床緩解，評分>450提示重癥活動期。所謂的線性癥是在嚴重的回腸克羅恩病放射影像學中的一種發現。有助于炎癥性腸病診斷的抗體包括ASCA（抗釀酒酵母菌抗體）和p-ANCA（核周型抗中性粒細胞胞漿抗體），ASCA可見于超過60%的克羅恩病患者，而其他胃腸道疾病陽性率低于10%；p-ANCA陽性對于潰瘍性結腸炎有70%的敏感性。IBD的發病率直系親屬發病率是普通人群的30-100倍。重度潰瘍性結腸炎的定義每日排便大于6次且含血，全身性癥狀如發熱、心動過速、貧血或ESR>30mm/h。中毒性巨結腸的定義是嚴重結腸炎致全結腸或部分結腸擴張（結腸直徑通常大于5~6cm）。外周嗜酸性粒細胞增多可見于很多患者，但并不是所有患者均為嗜酸性粒細胞增多性胃腸炎。嗜酸性粒細胞增多性食管炎患者可發現圓環和貓樣食管。嗜酸性粒細胞增多性胃腸炎的治療給予強的松0.5mg/kg/d，治療兩周。細菌過度生長的臨床表現可以很輕微，亦可表現為IBS。之前的手術史，尤其是潰瘍病的Roux-en-Y或畢II式吻合易于發生細菌過度生長。小腸細菌過度生長在結締組織疾病患者中非常常見，他們抱怨小腸不適可能是由于細菌過度生長所致。結腸無力是便秘的一個少見原因，其特征是結腸的推進性蠕動消失。診斷前需要排除結腸、結直腸梗阻，且發現不透X線標志物攝入后通過左側和右側結腸的時間為5-7天，可以診斷。5-HT4激動劑對于治療IBS便秘型非常有效。憩室病是與年齡和飲食纖維少密切相關的一種疾病，70-80%的患者無癥狀。憩室炎可見于15-25%的憩室病患者，且表現較輕，80%可以成功治療。急性闌尾炎發病的高峰年齡為15-19歲。然而，闌尾炎可見于所有年齡段的人群，特征為轉移性右下腹痛和發熱，而與疼痛的定位無關。慢性腹瀉患者如結腸鏡檢查陰性亦應進行正常粘膜的活檢以評估顯微鏡下改變是否符合膠原性結腸炎或淋巴細胞性結腸炎。上消化道出血的患者如體位變動發生血液動力學改變（收縮壓降低10-20mmHg和脈搏增加20次/分）提示出血量大于1000ml。直腸出血而沒有體位性血壓改變或暈厥提示可能為非上消化道出血。大多數下消化道出血中80%可以自行停止。導致體位性血液動力學肝iabiangaibian最常見的病因為憩室病---約占30%。急性持續性腹痛超過6小時可能需要外科介入。老年人急性腹痛最長的原因為膽道疾病—占總數的25%。妊娠女性懷疑闌尾炎行腹腔鏡檢查時發現闌尾完全正常時，不應切除闌尾，否則胎兒流產的可能性增加3倍。絕大多數腹瀉是自限性的，不需要抗生素治療。急性腹瀉最常見的原因為彎曲菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、出血性大腸桿菌。難辨梭菌是醫源性腹瀉最常見的餓病因，如一個腹瀉患者給予抗生素后發生溶血性血尿綜合征應考慮大腸桿菌O157:H7。鐵超載的患者對耶爾森菌屬易感。容質性瀉藥（Mg2+;,PO4?3,SO4?2）導致等滲性水樣腹瀉和碳水化合物吸收不良。乳糜性疾病是慢性脂肪瀉最常見的病因。對于可疑者應檢測血清組織谷氨酰胺轉移酶IgA抗體，但粘膜活檢仍是診斷的金標準。顯微鏡下結腸炎是用于描述結腸鏡檢查結腸粘膜大體正常而具有慢性分泌性腹瀉的一個綜合征，結腸粘膜活檢標本可見典型的炎癥。多見于老年人，通常伴有大便失禁。給予布地奈德、膽酸螯合樹脂或次水楊酸鉍治療有效。在HIV感染患者，巨細胞病毒是慢性難以解釋腹瀉患者的一個最常見病因，可曲式乙狀結腸鏡通常足以確立診斷。隱孢子菌屬、微孢子菌屬、寄生蟲沒有特異性抗微生物治療措施，給予高活性的抗逆轉錄病毒治療可能會痊愈。AIDS患者右上腹痛伴有膽管擴張最可能的診斷是十二指腸乳頭狹窄，可能是HIV感染所致。AIDS患者胰腺炎最常見的原因是藥物所致。腹腔血液循環最主要的三條通道是：胰十二指腸級聯、結腸緣動脈、和arcofRiolan。缺血性腸病常見的三種臨床類型是：急性腸系膜栓塞缺血、動脈或靜脈血栓、或血管收縮；慢性腸系膜缺血；和結腸缺血。對于主述嚴重腹痛且時間超過2小時而體檢無明顯陽性發現應考慮急性腸系膜缺血。病理性肥胖的定義為BMI>40，2000年時，美國成人中30%肥胖，高達60%為超重。肥胖癥手術治療后37%的人可發生維生素B12缺乏。因此推薦在手術后常規補充維生素B12。Mallory-Weiss食管撕裂和Boerhaave’s綜合征（食管透壁撕裂）是嚴重嘔吐的一個可怕并發癥。神經性厭食癥的患者中女性占絕大多數，男性僅占所有病例的5-10%。神經性厭食癥患者最主要的死因為自殺和心律異常。對于攝入異物的定位、大小和本質進行鑒別，并據此調整策略。總是考慮至今未被認識的解剖或功能缺陷可能會妨礙異物的自行排出。結腸癌篩查和隨訪新標準的主要改變如下：IBD患者夜間背痛且有晨僵癥狀時應考慮強直性脊椎炎的診斷。IBD患者結腸炎性波動與外周關節炎發作同步，而脊椎關節炎發作與腸病嚴重程度無關。SisterMaryJoseph’s淋巴結是潛在的內臟惡性疾病臍轉移所致，最常見的餓部位是胃、大腸、卵巢和胰腺。可能為內部惡性疾病的外部表現。活動性壞疽性膿皮病因為存在病態反應因此進行外科手術是禁忌的。兒童1型糖尿病和吸收不良、生長遲緩、血糖不穩定、甚至輕度的胃腸道不適應進行乳糜瀉的篩查。低鉀血癥患者的評估時，存在Whipple’s三聯征時可診斷胰島細胞瘤，其他原因致低鉀血癥的可能性極小。急性腹部影像學檢查用于病因時應進行三向（立位、臥位、側位）系列檢查，否則無價值。鋇是X線放射影像學的對比劑，除非懷疑穿孔或機械性結腸梗阻，否認均可使用。吞鋇試驗有利于原發性和繼發性賁門失遲緩癥的鑒別，后者包括：偏心性不規則邊緣突然中斷的“鳥嘴狀”，“鳥嘴”之上管腔<4.0cm，可見一狹長的鳥嘴段。懷疑低位小腸機械性梗阻單一最重要的治療是灌腸。超聲或CT引導下的細針穿刺（FNA）對可疑腫瘤的特異性是98%，敏感性為90%。一些腫瘤如肝細胞肝癌和淋巴瘤的最初診斷通常需要相對多的組織，可使用18G穿刺針或許穿刺組織，以便進行免疫組織化學染色。大多數腹腔內和后腹膜膿腫可以使用8Fr的通用豬尾狀引流管成功引流，其釋放可以使用Seldinger或Trocar技術。經動脈肝臟栓塞化療（TACE）常用于肝